肖 嵐,朱 宏,張 婷,任 丹,李若夢,紹范雷

1.中南大學湘雅三醫(yī)院(長沙 410013)；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(鄭州 450004)

原發(fā)性肝癌包括肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)、膽管細胞癌(Cholangiocarcinoma，CCA)及兩者混合細胞肝癌，是病死率較高的惡性腫瘤之一,為世界五大最常見惡性腫瘤和第四位癌癥死亡原因,全球每年新發(fā)病例高達 85.4萬[1]。我國每年約有 38.3萬人死于原發(fā)性肝癌，占全球原發(fā)性肝癌死亡的50%以上，我國原發(fā)性肝癌患者的5年相對生存率僅為12.1%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療肝癌的主要手段有腫瘤切除、化學治療(化療)、放射治療(放療)、經(jīng)皮無水乙醇注射、射頻消融、各種栓塞以及免疫治療等[3]，但肝癌早期篩查效果不理想，惡性程度高，發(fā)展變化快，手術后易復發(fā)轉(zhuǎn)移，對放化療不敏感，屬癌瘤中的難治之癥，給人類健康造成極大威脅。中醫(yī)藥治療肝癌術后、放化療后患者及中晚期肝癌患者，不良反應小，不容易產(chǎn)生耐藥，能提高機體免疫力，明顯改善患者生存質(zhì)量、延長生存期。中南大學湘雅三醫(yī)院董克禮教授系博士生導師，國家級名老中醫(yī)，全國第三批、第五批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，在原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辨證治療上有獨特的診治思路和辨治方法，現(xiàn)將董教授診治原發(fā)性肝癌的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 本虛標實理論

肝癌臨床常表現(xiàn)為腹部腫塊、脅痛、黃疸、腹水、消瘦等癥狀，中醫(yī)多將其歸屬于“肝積”“積聚”“鼓脹”等病癥范疇，《諸病源候論·積聚候》有“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛”的描述，類似于現(xiàn)代的肝癌之癥。董老師認為，肝癌之發(fā)病，外因為濕熱毒疫之邪侵襲人體蘊結(jié)肝膽，內(nèi)因則為飲食勞倦七情內(nèi)傷，內(nèi)外因綜合錯雜導致臟腑虛損、功能失調(diào)，氣滯血瘀，邪毒凝積，日久成癌。肝癌的病因病機雖然復雜，但其最根本的病機在于本虛標實，正氣內(nèi)虛為本，毒邪凝結(jié)為實為標，這也是一切癌瘤發(fā)生的共同病理基礎，把握好這個關鍵病因病機，就能有效指導臨床辨證治療。治療的基本原則是扶正祛邪，攻補兼施，做到“治實當顧虛，補虛勿忘實”。初期邪盛正虛不明顯，以攻為主，兼顧扶正；中期邪正膠著，宜攻補兼施；晚期正氣大傷，不耐攻伐，當扶正培本為主，輔以抗邪。

1.1 本 虛 本虛不外乎氣血陰陽之虛、臟腑功能之虛，董師認為肝癌尤多見脾氣虧虛、肝腎陰虛之候。情志失調(diào)、肝氣郁滯伐傷脾胃，或長期飲食不節(jié)、嗜酒過度、勞倦內(nèi)傷損傷脾胃，日久均致脾氣虧虛。情志不暢、郁怒傷肝，致肝氣郁滯、化火傷陰，或外感濕熱毒疫之邪損傷肝膽，日久耗氣傷陰，均可致肝陰枯耗，損及腎水，而致肝腎陰虧。張元素《活法機要》曰:“壯人無積,虛人則有之”，《景岳全書》曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,都有積聚之病”，《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“按積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”，故虛可致實，本虛為肝癌之重要病因病機。

1.2 標 實 肝癌為邪氣積聚之病，邪氣盛則實，積聚癥瘕標實之機，歷代醫(yī)家認為涉及“毒、瘀、熱、痰、食、風、寒”等諸多病邪，如《中藏經(jīng)·論癰疽瘡腫第四十一》曰：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣”，《諸病源候論·婦人雜病·瘀血候》言：“血瘀在內(nèi)，則時時體熱面黃，瘀久不消，則變成積聚癥瘕也”，《奇效良方》曰:“凝血蘊里不散,津液凝澀不去而成積矣”，《丹溪心法·積聚痞塊》曰：“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出“肚腹結(jié)塊，必有形之血也”，《金匱翼》說“積聚之病，非獨痰、食、氣血，即風寒外邪”。董師認為，肝癌的發(fā)生與瘀、毒關系最為密切，首先責之于肝失疏泄，肝郁氣滯，氣機失暢則血行瘀阻，滯于肝絡，郁而化火，聚痰凝毒，耗損正氣，化積成癌，出現(xiàn)脅下痞塊，脹滿刺痛、面黑消瘦，體倦乏力等癥。董師根據(jù)其數(shù)十年臨床經(jīng)驗所得，認為氣滯血瘀是肝癌最常見的證候，也是最根本的病機，貫穿了肝癌早、中、晚期全部病程，臨床上他主張駕簡馭繁，抓住氣滯血瘀關鍵病機進行治療。此外，董老還認為肝為風木之臟，極易郁而化火，火毒內(nèi)蘊，燔灼肝膽，傷陰耗氣，氣滯血瘀，凝毒成癌，晚期可致陰虛氣弱，膽汁外溢，血液妄行，出現(xiàn)黃疸、便血、吐血等癥。故董師在肝癌諸多致病邪氣中尤重血瘀火毒之病理因素，并以之指導臨床辨證論治，往往收到良好效果。

2 血瘀火毒理論

董師認為瘀血和火毒蘊結(jié)體內(nèi)是肝癌最基本的病因病理之一，故治療上非常重視活血化瘀和清熱解毒之法，臨床喜用具有抗癌活性的活血化瘀藥和清熱解毒藥?，F(xiàn)代研究表明[4]，活血化瘀法不但可以抑制殺滅腫瘤細胞，還能改善癌癥患者血液的高凝狀態(tài)，促進肝臟微循環(huán)，提高機體免疫力，增強化療放療效果并減輕其毒副作用等；清熱解毒藥不僅具有殺傷腫瘤細胞、誘導腫瘤細胞凋亡、縮小腫瘤病灶等直接抗癌作用，而且還具有抗炎、調(diào)節(jié)提高機體免疫功能等多種功能。

肝癌臨床表現(xiàn)紛繁多變，當代醫(yī)家辨證分型復雜，一般認為氣滯(肝郁)型、血瘀型、脾虛型、肝陰虛型、腎陰虛型、肝膽濕熱型、邪毒熾盛型等證型為肝癌常見中醫(yī)單證證型[4]。董師認為，肝癌總屬正虛邪實、本虛標實、虛實夾雜的一類疾病，初期邪盛而正虛不顯，以氣滯血瘀、火灼毒凝等實證為主，中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血陰陽，故多出現(xiàn)脾氣虧虛、肝腎陰虛等病機轉(zhuǎn)變，脾肝腎虧虛失調(diào)又可以加劇引起氣滯、血瘀、火灼、毒凝等多種病理演變而成惡性循環(huán)，邪愈盛而正愈虛，病變錯綜復雜，病勢日益深重。董師認為臨床治療肝癌，只要抓住其本虛標實的基本病理病機，把握好氣滯血瘀、火毒內(nèi)蘊的邪實之機，絕大多數(shù)肝癌可以分成兩大證型進行辨證論治，達到以簡馭繁的目的。

2.1 氣滯血瘀型 因情志不遂或郁怒傷肝，致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，氣為血帥，氣滯則脈絡不通、血行瘀阻，聚痰凝毒，耗損正氣，化積成癌，出現(xiàn)脅下痞塊，胸脅脹滿，刺痛或游走脹痛、心煩易怒，喜嘆息，形體消瘦，面色黧黑，或有腹水，體倦乏力等癥，舌紫暗有瘀點或瘀斑，脈弦澀。主要治則為行氣活血、化瘀消積，方用自擬化斑湯加減，藥用赤芍、當歸、桃仁、紅花、三棱、莪術、鱉甲，伴腹水者加車前子、牽牛子、黑葫蘆、冬瓜皮?！耙姼沃?，知肝傳脾”，肝氣拂郁則克伐脾土導致脾氣虧虛，氣滯血瘀日久也損耗正氣，故肝癌氣滯血瘀患者往往伴有脾氣虧虛之證，可加黃芪、靈芝健脾補氣扶正。臨床上此型患者，要根據(jù)其氣滯血瘀與氣虛這對邪正與虛實的矛盾來靈活加減用藥，氣滯血瘀邪實明顯者重用活血化瘀理氣藥，減少補氣藥；氣虛明顯者則需減少行氣活血藥，加強補氣健脾扶正治療。

2.2 火毒內(nèi)蘊型 因肝氣郁結(jié)，郁而化火，或者飲酒過度，損及肝脾，滋生濕熱，肝火與濕熱互結(jié)于體內(nèi)，久蘊成毒，積聚成癌，臨床癥見胸脅灼熱疼痛，脅下腫塊明顯，腹脹，消瘦，口干口苦，尿血、便血，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治療原則以瀉火解毒為主，方用黃連解毒湯加減，常用藥有黃連、黃芩、黃柏、梔子、石見穿、白花蛇舌草、漏蘆。火毒內(nèi)蘊，日久爍血傷陰，故此型患者往往伴有陰虛癥狀，可在瀉火解毒基礎上加參麥飲及龜板、鱉甲等養(yǎng)陰扶正之品。火毒盛與陰液虛，是一對正邪與虛實矛盾，瀉火解毒藥與滋陰扶正藥的用藥比重可根據(jù)邪正的盛衰變化而適度調(diào)整，靈活掌握?；鸲臼橹髡咭郧鍩釣a火解毒治療為主，如果火毒傷陰導致陰虧明顯，則治療應以滋養(yǎng)陰液為主，如果火毒與陰虧程度相仿，治療則應注意清熱瀉火解毒與養(yǎng)陰扶正并重。

3 辨病用藥理論

3.1 辨 病 董師很重視腫瘤疾病的辨證治療，但是他指出，每一種腫瘤都是一個特定的病，在其發(fā)生、發(fā)展過程的不同階段，腫瘤在人體組織器官造成各種器質(zhì)性的病變，并使機體表現(xiàn)出反應亢進或減退的現(xiàn)象，表現(xiàn)出變化的、復雜的證，但是不同癌瘤之“病”是穩(wěn)定的、特定的，臨床治療各種癌癥時，不但要抓住不同的“證”，還要抓住特定的 “病”，將辨病和辨證有機結(jié)合起來，辨證用藥同時也辨病用藥，針對性進行“中藥靶向治癌”，才能收到滿意效果。例如，針對氣滯血瘀型肝癌，應在行氣活血化瘀治療基礎上加入抗肝癌的靶向中藥；針對火毒內(nèi)蘊型肝癌，應在清熱瀉火解毒治療基礎上加入抗肝癌的靶向中藥。董師認為針對不同的癌瘤，中藥有不同的“靶向”，選對中藥 “靶向藥”抗癌，能提高治癌的臨床療效。董師在長期治療肝癌的臨床實踐中，摸索出了一些能夠有效治療肝癌的“中藥靶向藥”，在辨證分型治療的同時，他往往在處方中加入這些中藥抗肝癌“靶向藥”提高臨床療效，其常用藥有：臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草。

3.2 用 藥 臭牡丹，味辛、苦，性平，歸肝、脾、腎、肺經(jīng)，能健脾養(yǎng)血、平肝祛風，行氣散瘀、除濕、解毒消腫，實驗研究表明[5]臭牡丹總黃酮能夠誘導人肝癌細胞HepG2凋亡，現(xiàn)代藥理研究表明臭牡丹具有鎮(zhèn)痛、催眠、抑菌、抗炎及抗腫瘤的藥理作用。半枝蓮,味辛、苦，性寒，歸肺、肝、腎經(jīng)，有涼血解毒、消腫散瘀、止痛、清熱利濕之功效，實驗研究表明[6]半枝蓮多糖在50～200 μg/ml 濃度下對肝癌HepG2細胞增殖有明顯的抑制作用，而且隨著藥物濃度的增加對腫瘤抑制率增大,半枝蓮多糖對H22荷瘤小鼠也有較好的抗腫瘤作用。凌霄花，味辛、酸，性寒。歸肝，心包經(jīng)，能行血破瘀、涼血祛風、通經(jīng)脈、散癥瘕、消腫痛，實驗研究表明[7]，凌霄花具有改善血液循環(huán)，抑制血栓形成，鎮(zhèn)痛抗炎、抗氧化等現(xiàn)代藥理作用。水楊梅根，味苦、辛，性涼，歸肝、肺、腎經(jīng)，功效清熱解表、活血解毒，實驗研究表明[8]水楊梅根的提取物具有體外抗腫瘤活性。鳳尾草，味微苦,性涼歸肝、腎、大腸經(jīng)，具有清熱利濕、涼血止血、消腫解毒等功效，其根莖可用于治療糖尿病、腫瘤，常與其他中草藥制成配方，治療肝炎和各種癌癥[9-10]，王文芳等[11]實驗發(fā)現(xiàn)鳳尾草提取物各組對S180荷瘤小鼠腹水瘤和實體瘤均有一定的抑制作用，可以增加其生命延長率，提高抑瘤率，其中對S180腹水瘤模型作用較強；韋金育等[12]實驗發(fā)現(xiàn)鳳尾草煎劑對肝癌細胞有抑制作用，其抑制率為30%；實驗發(fā)現(xiàn)鳳尾草通過促進纖溶、抑制血小板聚集、降低血黏度、使轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的新生毛細血管退化等多種途徑改善血液高黏、高凝狀態(tài)，抑制腫瘤細胞的侵襲黏附能力?？傊@些肝癌靶向中草藥大多具有化瘀、清熱、解毒等功效，并且都歸入肝經(jīng)，諸多現(xiàn)代醫(yī)學研究實驗也表明這些抗肝癌“靶向藥”均具有一定的抗腫瘤作用，值得進一步深入研究[13-15]。

3.3 典型病例 喻某，男，45歲，2015年8月26日初診，訴皮膚鞏膜發(fā)黃、尿黃1月余，2015年7月20日入院株洲市中心醫(yī)院，經(jīng)CT、MOCP檢查及病理活檢診斷為“膽總管下段中-低分化腺癌”，予PTCD外引流術減黃及擴大胰、十二指腸切除術后于2015年8月25日出院，出院后仍有皮膚鞏膜發(fā)黃、尿黃，伴乏力、食欲減退，舌暗紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑，特求中醫(yī)藥治療。西醫(yī)診斷：膽總管下段中-低分化腺癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：黃疸(瘀毒濕熱互結(jié)型)。治則：活血化瘀、清熱祛濕退黃。第一階段治療，方用自擬化斑湯合黃連解毒湯加減：赤芍、石見穿、白花蛇舌草、茵陳各30 g，桃仁、紅花、三棱、莪術、炮三甲、黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃各10 g，臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g。30劑，水煎服。二診：30劑后，患者訴皮膚鞏膜黃染明顯減輕，尿黃，大便不成形，仍神疲乏力，納食欠佳，舌稍暗，兩側(cè)有瘀斑，苔薄黃膩，脈弦滑，患者病情有所改善，開始第二階段治療，以健脾益氣扶正兼以化瘀祛濕、清熱解毒抗癌，處方：黃芪60 g，赤芍15 g，黃精、鱉甲、雞內(nèi)金、石見穿、白花蛇舌草、茵陳各30 g，炮三甲、三棱、莪術、黃連、黃柏、梔子各10 g，當歸、靈芝、臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g。以此方為基礎方加減治療2年，患者皮膚鞏膜黃疸消失，精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，舌質(zhì)稍暗紅，苔薄黃，脈弦細，病情明顯改善，多次復查腹腔CT示膽總管下段癌術后改變，肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)縮小好轉(zhuǎn)，2017年進入第三階段治療，以補氣養(yǎng)陰扶正為主，輔以清熱解毒抗癌，處方為：靈芝、五味子各10 g，黃芪、麥門冬、龜板、鱉甲、白花蛇舌草、石見穿各30 g，西洋參、臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g?；颊邎猿珠g斷服用中藥治療，期間多次復查病情穩(wěn)定無進展。

4 小 結(jié)

早期肝癌如果能及時治療，大部分患者可以延長生存期，但因其是惡性腫瘤，通常無法治愈[16-19]。中醫(yī)藥治療肝癌患者，不良反應小，能提高機體免疫力，明顯改善患者生存質(zhì)量。董老師在原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辨證治療上的診治思路和辨治方法，臨床療效突出，他認為本虛標實為原發(fā)性肝癌的根本病機，強調(diào)扶正祛邪原則，治療上重視活血化瘀和清熱解毒之法，善于辨證辨病治療肝癌。董老師以本虛標實理論分析肝癌的病因機制，他認為本虛為肝癌之重要病因病機，氣滯血瘀是肝癌最常見的證候，也是最根本的病機，貫穿了肝癌早、中、晚期全部病程。董老師認為瘀血和火毒蘊結(jié)體內(nèi)是肝癌最基本的病因病理之一。氣滯血瘀型，要根據(jù)其氣滯血瘀與氣虛這對邪正與虛實的矛盾來靈活加減用藥。火毒內(nèi)蘊型，火毒盛為主者以清熱瀉火解毒治療為主，如果火毒傷陰導致陰虧明顯，則治療應以滋養(yǎng)陰液為主。董老師很重視腫瘤疾病的辨病治療，他指出，每一種腫瘤其發(fā)生、發(fā)展過程的不同階段，表現(xiàn)出變化的、復雜的證，但是不同癌瘤之“病”是穩(wěn)定的，臨床治療各種癌癥時，要抓住特定的 “病”，將辨病和辨證有機結(jié)合起來，針對性進行“中藥靶向治癌”，才能收到滿意效果。