潘紅麗，張 紅，莊曾淵，柏 梅

中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院(北京 100040)

特發(fā)性視神經(jīng)炎是視神經(jīng)炎的常見類型，學者們認為本病的病理過程是神經(jīng)纖維的脫髓鞘過程，所以又稱特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎，國內(nèi)以視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎多見[1]。臨床以視力突然下降，同時或相繼出現(xiàn)全身癥狀如肢體運動障礙、感覺異常等而就診，病情反復發(fā)作，患者呈階梯狀神經(jīng)功能損害，致殘率較高，可導致失明或癱瘓等，西醫(yī)治療從口服激素、免疫抑制劑等方面,長期應(yīng)用不良反應(yīng)大[2-3]，近年來開展免疫靶向藥物治療防止復發(fā)[4]，但有待于臨床進一步論證。因此降低復發(fā)次數(shù)，減輕神經(jīng)功能損傷，減少藥物不良反應(yīng),改善預(yù)后至關(guān)重要。

莊曾淵研究員，從醫(yī)50余載，在眼科疾病的臨床和科研工作積累了豐富經(jīng)驗，擅長用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法從病癥結(jié)合的思路治療各種眼底病。莊老師在特發(fā)性視神經(jīng)炎的治療上，考慮由于視神經(jīng)炎、急性脊髓炎是本病常見特征性病變，因而視力下降，瞳孔散大，對光反應(yīng)異常，以及背痛、肩痛，截癱，病灶水平以下感覺異常，括約肌功能障礙成為本病的主要癥狀[5]，本病病位在瞳神、目系、腦、骨髓，運用臟腑辨證，精氣血津液辨證，發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥候與腎關(guān)系最為密切，病機大多和腎精不足，腎氣虛，陰陽失調(diào)有關(guān)，常用補益肝腎，補腎益精治法，即使本病初起可能出現(xiàn)低燒或感冒癥狀，推測與感受外邪，勞累、精神刺激因素相關(guān)，亦符合“肝腎無邪，則目竅不病”的觀點，先祛其邪，后補肝腎，上述諸法，抓主癥，辨虛實，以治腎為中心，在改善癥狀，降低復發(fā)，減少西醫(yī)藥物不良反應(yīng)等方面，取得一定療效，現(xiàn)將“從腎論治特發(fā)性視神經(jīng)炎”的觀點和臨床治法總結(jié)如下。

1 重視從腎論治特發(fā)性視神經(jīng)炎理論依據(jù)

1.1 瞳仁屬腎 《靈樞·大惑論》指出“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精,精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡(luò),其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精與脈并為系，上屬于腦,后出于項中……瞳子、黑眼法于陰、白睛、赤脈法于陽”，瞳仁屬腎，黑眼屬肝，白眼屬肺，赤脈屬心，肝腎在下焦屬陰，心肺在上焦屬陽，另按藏象學說，五行中腎屬水，為陰中之太陰，肝屬木，為陰中之少陽，心屬火，為陽中之太陽，肺屬金，為陽中之少陰，法即取法，法于陰、法于陽，即按臟屬性依據(jù)本臟生理病理特性調(diào)理治療，《審視瑤函》曰：“青睛之內(nèi)一點黑瑩者，則為瞳神，屬乎腎水……故曰水輪。五輪之中，四輪不能視物，惟水輪普照無遺”[6]，瞳神屬腎，腎主視覺的形成，因此視神經(jīng)疾病屬瞳仁病，從腎論治這是其一。

1.2 腎主骨 《素問·宣明五氣篇》首次提出“腎主骨”，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……四七筋骨堅……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……三八腎氣平均，筋骨勁強……四八筋骨隆盛……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去”，進一步說明腎精對骨的強弱有重要作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“腎者,作強之官,伎巧出焉?！蹦I主骨生髓，髓者，腎精所生，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強；精以生神，精足神強，伎巧自多，肢體無力，共濟失調(diào)，手部動作笨拙，下肢易于律躍，這些癥狀病機均歸咎于腎精不足，這是其二。

1.3 腎生髓，腦為髓海 《靈樞·海論》曰“腦為髓之?！保端貑枴の迮K生成篇》“諸髓者皆屬于腦”，《素問·逆調(diào)論》“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿”，腎中精氣是腦髓化生的源泉，髓海充足是腦發(fā)揮功能的基礎(chǔ)，《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，上述表現(xiàn)與特發(fā)性視神經(jīng)炎出現(xiàn)全身癥狀一致，因腎精不足，不能生髓，腦髓不充，目系失養(yǎng)，這是其三。

1.4 久病及腎 本病發(fā)作-緩解-反復發(fā)作，病程纏綿，久病傷腎，及藥毒損傷，藥毒是臨床使用某些藥物導致體質(zhì)偏頗，傷陰、傷陽、傷氣[7-8]，特發(fā)性視神經(jīng)炎患者長期口服激素和免疫抑制劑[9]，以維持病情，防止復發(fā)，此類藥物更易傷正，日久必傷及腎陰腎陽，出現(xiàn)腎陰虛或腎陽虛，因此治療時當辨清陰陽。

2 臨床治療

莊老師在臨床治療上病癥結(jié)合，抓住疾病不同階段病理改變，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，對于特發(fā)性視神經(jīng)炎早期急性起病表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎性改變?yōu)橹鳎嗅t(yī)病機多從內(nèi)有郁熱，復感外邪而發(fā)病，治療疏肝清火，祛風明目；慢性遷延期者，病久耗傷氣血，當以補益肝腎，益氣養(yǎng)血；對于長期口服激素和免疫制劑的患者，出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，耗傷人體正氣，治療時補腎填精或溫補腎陽，調(diào)理機體使陰陽平衡；對于病情穩(wěn)定或者緩解期者，以防止復發(fā)為原則，從補益腎氣治療。臨證治療從急性發(fā)病期、慢性遷延期、緩解期，或針對藥物不良反應(yīng)明顯者，辨證選方用藥，但不拘泥于此。

2.1 肝腎郁熱，外感風邪 《靈樞·大惑論》言“裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！敝赋鐾庑爸敝心肯蹬c腦，兩者相互影響，目系出于腦，位于至高、至清之處，易中風邪、熱邪?；颊咚伢w腎水不足，不能滋養(yǎng)肝木，肝火內(nèi)郁，復因外感風邪引動郁熱，上攻目系而起病，病起目昏，視力下降，或有眼球轉(zhuǎn)動痛、頭痛、眉棱骨痛、心煩失眠，治宜疏肝清火，祛風明目，以瀉肝四物湯加減(《眼科百問》)，基本方(當歸尾、赤芍、川芎、生地、柴胡、黃芩、黃連、麥冬、羌活、防風、菊花、決明子、蒼術(shù)、枳殼、青皮)。此型多見于急性發(fā)作期，發(fā)病前多有感冒、勞累、內(nèi)分泌改變等，以外感風邪為主，外邪引動伏邪即肝腎郁熱而發(fā)病，治療以祛邪為主，扶正為輔。

2.2 肝腎不足，氣血兩虛 《證治準繩·雜病·七竅門》“氣血不足，目系失于濡養(yǎng)”，反復發(fā)作后，病情遷延，呈邪不勝正氣虛的狀態(tài)，肝腎不足，精氣虧虛，氣血兩虛，不能滋養(yǎng)目竅，旁不及四肢、筋脈，導致視物模糊，雙目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，口渴喜飲，視盤逐漸變淡，血管變細等，治宜補益肝腎，益氣養(yǎng)血，以李東垣熟干地黃湯加減，基本方(生地、熟地、當歸身、天冬、五味子、黃連、黃芩、地骨皮、柴胡、枳殼、炙甘草、丹參、三七粉)。此型見于慢性期，正氣虧虛，余邪未清，緩則治其本，補益肝腎，益氣養(yǎng)血如生地、熟地、當歸身，天冬、五味子等，輔以清熱藥如黃連、黃芩、地骨皮等，去其余邪，避免閉門留寇之患。

2.3 腎精虧虛，髓海不足 糖皮質(zhì)激素能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸[10]，同時糖皮質(zhì)激素水平過高或過低導致機體代謝紊亂，中醫(yī)腎與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)密切相關(guān)，從文獻查閱可知對于長期大量口服糖皮質(zhì)激素及撤減過程中的中醫(yī)癥候分析[11-12]，大量激素應(yīng)用初期以暗耗腎精，腎精虧虛，導致腎陰虛，陰虛火旺為主，激素撤減過程中，陰損及陽，出現(xiàn)腎陰陽兩虛，后期以腎陽虛為主。因此莊老師認為中藥在減輕糖皮質(zhì)激素副作用是以“腎”為中心，從補益腎精，調(diào)整腎陰陽平衡為要，腎精虧虛，不能生髓，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)所致，視物昏花，頭暈耳鳴，肢體無力，或見拘急疼痛，語言困難，日久腎陰虛及陽，機體失于溫養(yǎng)，出現(xiàn)畏寒肢冷，肌膚麻木不仁，治療宜補腎益精，補髓充腦，地黃飲子加減，基本方(熟地、山萸肉、石斛、麥冬、五味子、石菖蒲、遠志、茯苓、制附子、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉、薄荷、生姜、大棗)。本證一般出現(xiàn)在反復發(fā)作后視神經(jīng)萎縮，病程較久，長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起藥物反應(yīng)，大劑量應(yīng)用時出現(xiàn)痤瘡、燥熱、心煩失眠等相火妄動癥候，宜滋陰降火，而在減量或停用激素后易出現(xiàn)神疲乏力、虛胖氣短等脾腎陽虛癥候，溫補腎陽，可在原方基礎(chǔ)上加藥調(diào)理陰陽。

2.4 腎氣不足，表衛(wèi)不固 基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”之理，患者病情穩(wěn)定，原固有特定癥狀日漸減輕時，莊老師考慮患者久病損傷腎氣，元氣虛而表衛(wèi)不固，《素問·熱病評論》“邪之所湊，其氣必虛”，此時極易復感風、熱之邪引起復發(fā)，因此臨床治療以扶正為主，治宜補益腎氣，選用金匱腎氣丸；又因腎虛，無邪不病，若癥見眼干澀，酸痛，考慮腎氣虛，兼外感風邪，治宜補腎疏風，生熟地黃丸加減，基本方(生地、熟地、石斛、川牛膝、羌活、防風、白菊、杏仁、枳殼)。此型見于病情穩(wěn)定，固有癥狀減輕或痊愈，此時以扶正，補益腎氣治療，同時結(jié)合兼癥，適當配合少量祛風藥，補腎疏風，使病情更趨于穩(wěn)定，防止復發(fā)。

2.5 結(jié)合兼癥，加減用藥 總結(jié)莊老師針對常見兼癥臨床用藥習慣：目昏者，虛證加枸杞子、菟絲子、覆盆子、楮實子；實證加白菊、決明子、白蒺藜等；復視者加僵蠶、全蝎、白附子；麻木不仁者加黃芪、當歸、桂枝、赤芍、三七等；潮熱者加地骨皮、白薇、銀柴胡等；腰膝酸軟者加杜仲、川斷、狗脊、懷牛膝等；五更泄者加補骨脂、五味子、吳茱萸、肉豆蔻；耳鳴耳聾者加磁石、五味子、核桃肉等；骨蒸盜汗者加炒知母、炒黃柏、熟地、龜板等；尿失禁者加益智仁、覆盆子、桑螵蛸、人參等。不論在病程的急性期、慢性期或穩(wěn)定期，均可在臨床辨證基礎(chǔ)上，針對兼癥選擇用藥。

2.6 典型病案 患者趙某，女，68歲，初診：2017年6月13日，主訴“先后雙眼突然視力下降，右眼10年余，左眼1年余”，患者2007年無明顯誘因右眼視物不見，無眼痛、眼脹，全身未訴不適，外院診斷“右眼視神經(jīng)炎”，予以激素治療，此后反復發(fā)作，視力降至無光感。2016年無明顯誘因左眼突然視物不見，無眼脹、眼痛，全身伴有肢體不能活動，呼吸困難，遂就診于解放軍301醫(yī)院，行腰穿及顱腦MRI，確定診斷“視神經(jīng)脊髓炎”，應(yīng)用激素沖擊治療，病情好轉(zhuǎn)，但激素減量時極易復發(fā)。就診時癥見：右眼視物不見，左眼視物模糊，口苦、口干、手麻肢顫，抽搐痙攣，二便正常，下肢乏力，不耐久站，眠差，舌紅少津，苔薄膩，脈細數(shù)。查：右眼視力：無光感，左眼視力：0.06，矯正不提高，雙眼前節(jié)(-)，右眼瞳孔對光反射(-)，右眼視盤色蒼白，邊清，視網(wǎng)膜動脈血管細，黃斑中心凹反光不見，左眼視盤色淡，邊界清，視網(wǎng)膜動脈血管細，黃斑光反射不清。中醫(yī)診斷：青盲，辨證為腎精虧虛，髓海不足；西醫(yī)診斷：雙眼特發(fā)性視神經(jīng)炎，治法：補腎益精，補骨生髓，處方：熟地、山萸肉、石斛、麥冬、茺蔚子、杜仲、川斷、黃連各10 g，五味子、石菖蒲各8 g，生地、茯苓、懷牛膝、煅龍牡、炒棗仁各15 g，鉤藤(后下)12 g，遠志6 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2017年7月11日復診，左眼視力提高，抽搐明顯減輕，仍感口苦、口干、下肢乏力，二便正常，舌紅少津，苔白粉狀，脈細數(shù)。查：右眼視力無光感，左眼視力：0.1，矯正不提高，雙眼檢查大致同前。辨證同前，原方去遠志、石菖蒲，加天麻、柴胡、楮實子、山梔各10 g、生石決明15 g，改生地20 g，14劑水煎服。患者門診間斷隨診，強的松逐漸減量，原發(fā)病未復發(fā)，眼部情況穩(wěn)定，視力逐漸提高，全身病情好轉(zhuǎn)，抽搐痊愈，偶感乏力、出汗。2018年2月12日復診，左眼視力好轉(zhuǎn)，口干飲水不多，右手發(fā)麻，雙下肢沉重，納食二便正常，自汗，眠尚可，脈細，苔薄，查：右眼視力無光感，左眼視力：0.2，矯正不提高，雙眼視盤色蒼白邊界清，視網(wǎng)膜動脈細，中心凹反光不見。辨證：腎氣不足，表衛(wèi)不固，治療：補益腎氣，處方：炙黃芪30 g，熟地、茯苓、白芍各15 g，山萸肉、石斛、麥冬、巴戟天、杜仲、川斷、枸杞子、楮實子、桂枝、炙甘草、枳殼、當歸各10 g，五味子8 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：患者起病以右眼突然視力下降，反復發(fā)作，直至視神經(jīng)萎縮，無光感，全身癥狀不明顯，一直未查到具體病因，10年后出現(xiàn)左眼視力下降，同時伴有下肢癱瘓就診，確診視神經(jīng)脊髓炎，每次均用大劑量激素沖擊治療，同時配合口服免疫抑制劑，激素減量過程中反復發(fā)作，患者就診時表現(xiàn)極度疲乏，不耐久立，手足麻木，肢體及全身肌肉拘急抽搐不能自控，考慮患者病程久，且長期口服西藥損傷正氣，腎精虧虛，不能生髓，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，因此從補腎益精，補骨生髓治療，復診時抽搐，疲乏減輕，繼服前方加減，待抽搐痊愈，乏力、麻木減輕，視力穩(wěn)步提高，激素逐漸減量，到維持劑量，病情進入穩(wěn)定期后，補腎氣，防復發(fā)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從此思路治療患者病情穩(wěn)定，未見復發(fā)。

3 結(jié) 語

中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性視神經(jīng)炎，在改善癥狀、體征[13]，延長緩解期，控制復發(fā)，減少激素和免疫抑制劑的副作用，降低致殘率等方面有顯著優(yōu)勢[14-15]，基于中醫(yī)臟腑辨證，莊曾淵老師臨床治療時考慮到特發(fā)性視神經(jīng)炎發(fā)病病位與腎密切相關(guān)，以中醫(yī)基本理論為依據(jù)，瞳仁屬腎，腎主骨生髓，久病及腎，擅長從腎論治特發(fā)性視神經(jīng)炎，臨床上以調(diào)理腎精、氣、陰、陽的平衡為要；同時抓住特發(fā)性視神經(jīng)炎不同階段的病理特征，病癥結(jié)合，分期論治，早期急性發(fā)病期以急性炎癥為主，以祛邪為主，疏肝清火，祛風明目；慢性期，正氣虧虛，余邪未清，緩則治其本，補益肝腎，益氣養(yǎng)血，輔以清熱藥，去其余邪，避免閉門留寇之患；穩(wěn)定期，固有癥狀減輕或痊愈，此時以扶正，補益腎氣治療，防止復發(fā)。針對病情反復發(fā)作，長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起藥物反應(yīng)，以調(diào)整腎陰陽平衡為主。因此臨床上從肝腎郁熱，外感風邪；肝腎不足，氣血兩虛；腎精虧虛，髓海不足；腎氣不足，表衛(wèi)不固等四型辨證，選方用藥，隨癥加減化裁，對延緩病情進展，減少復發(fā)，預(yù)防長期應(yīng)用激素引起的副作用等方面具有重要的指導意義。在臨床上莊老師強調(diào)雖然特發(fā)性視神經(jīng)炎從發(fā)病、病機和病位與腎臟密切相關(guān)，從腎論治有一定療效，但人體是一個有機整體，五臟之間生克相連，一臟有病常引起他臟傳變，有些癥候可能與他臟關(guān)系更密切，如長期口服激素患者易傷脾胃，患者表現(xiàn)神疲乏力、納差等，在治腎同時，應(yīng)兼顧健脾益氣，所以必須從整體出發(fā)，辨證論治，避免片面失誤。