張召楊,孫增濤 △,劉南飛,王 霖 ,郭思佳

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 301617)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科(天津300250)

肺為嬌臟，居于人體最高，亦有肺為華蓋之稱，易受外邪侵襲；故在臨床上肺系疾病的發(fā)病率居高不下，且一直呈現(xiàn)增長趨勢；據(jù)2013年國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國居民肺系疾病的患病率、就診率、住院人數(shù)長期居第1位[1]；脾位于中焦，化生氣血津液，為氣機(jī)升降的樞紐。多種疾病后期常伴有食欲不振、疲勞、乏力等脾病癥狀。兩者息息相關(guān)，肺與脾自古就有相關(guān)記載，脾與肺在五行中母子相生，它們共同維持氣機(jī)調(diào)暢，輸布津液。在現(xiàn)代臨床研究中，同樣發(fā)現(xiàn)肺脾相關(guān)，如對在慢性阻塞性肺疾病證候演變特點(diǎn)臨床調(diào)查中，李健生等[2]發(fā)現(xiàn)無論在危險(xiǎn)窗及穩(wěn)定期病位主要在肺脾相兼。胃食管反流癥狀可以加重支氣管哮喘患者的臨床癥狀，哮喘患者常合并胃食管反流疾病[3]。故在臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)肺脾同治原則，標(biāo)本兼顧，在理肺的同時(shí)進(jìn)行調(diào)脾。本文將探討肺脾相關(guān)理論淵源、病機(jī)演變以及在臨床上的應(yīng)用，為現(xiàn)代臨床治療肺系疾病與脾系疾病提供理論支持。

1 肺脾相關(guān)理論源流

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次將脾與肺聯(lián)系起來，提出了土生金的五行相生理論，如在《陰陽應(yīng)象大論》曰:“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口”?！督饏T要略》雖然未表述土生金、脾生肺的關(guān)系，但張仲景創(chuàng)立了從脾論治肺系疾病的方劑，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰:“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。體現(xiàn)了培土生金的思想。陳士鐸亦在此基礎(chǔ)上對“培土生金”有所發(fā)揮，其《石室秘錄》曰“土必得水以潤之，而后可以生金。倘土中無水，則過于亢熱，必有赤地千里、煉石流金之災(zāi)，不生金而反克金矣”，認(rèn)為補(bǔ)脾的時(shí)候要加以滋陰清熱的藥物，以防生熱而傷肺[4]。孫思邈認(rèn)為在治療脾系疾病時(shí)不能專治于脾，需佐以補(bǔ)肺氣之藥，在《備急千金要方》中曰“凡脾勞病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺旺則感于脾”。

2 肺脾相關(guān)理論基礎(chǔ)

2.1 五行相關(guān) 脾與肺之間屬母子關(guān)系，肺屬金，脾屬五行中的土，土生金，脾為肺之母，即肺為脾之子。在生理上，《醫(yī)碥》詳細(xì)的論述了脾與肺之間的母子相生，肺受脾之益的關(guān)系，其曰：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體”[5]。土生金，脾所化生的水谷精氣，上傳至肺，肺功能運(yùn)行得以順暢。在病理上，清代李瀠《神經(jīng)通考》中云：“若脾氣虛冷，不能相生，則肺不足而易感風(fēng)邪，故患肺病惡寒者，多由脾虛得之。若脾氣盛實(shí)，則又痞滿中焦，而大腸與肺表里不能相通，夫中焦隔熱，肺與大腸不通，其熱必上蒸于肺，故患肺熱者，多由脾實(shí)得之”。母病及子，脾虛弱亦會影響肺氣不足。無論在生理還是在病理上脾功能的正常運(yùn)化與否都可以影響到肺的功能是否正常發(fā)揮。

2.2 功能相系

2.2.1 氣的生成與運(yùn)行：宗氣主要是由脾胃所化生的水谷精微之氣與肺從自然界吸入的清氣結(jié)合生成的?！鹅`樞·邪客》說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”。宗氣走息道助肺呼吸，貫心脈助心以行氣血。此外宗氣作為后天生成之氣，可以資助先天元?dú)?。宗氣是一身之氣的重要組成部分，決定著一身之氣的盛衰，故氣虛一般責(zé)之脾肺兩臟。脾運(yùn)化失司，導(dǎo)致宗氣不足，可以引起肺氣宣發(fā)肅降失常，而致咳嗽、胸悶和氣短。《薛生白醫(yī)案》說：“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也”。肺為主氣之樞、脾為生氣之源。脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，氣血化生乏源，則影響肺主氣，司呼吸的功能，可導(dǎo)致咳喘。肺主一身之氣，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，肺的宣發(fā)肅降與脾胃的氣機(jī)升降關(guān)系密切。脾升胃降，氣機(jī)調(diào)暢，肺得以宣發(fā)肅降有常。若脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，肺失宣降，而致咳喘等癥狀。

2.2.2 津液運(yùn)化：《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，它系統(tǒng)地說明了肺脾胃功能正常，津液運(yùn)行得以正常。脾胃為后天之本，為肺傳輸營養(yǎng)物質(zhì)，若脾胃虛弱，則肺失去氣血津液濡養(yǎng)而產(chǎn)生一系列生理病理癥狀。肺氣宣降以行水，有助于脾氣的運(yùn)化水液功能；脾氣主升運(yùn)化水液，有助于肺氣的行水功能。二者相互為用，共同調(diào)節(jié)水液的輸布。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，是指痰飲的生成主要因脾的運(yùn)化功能失常而生痰，而肺是痰飲易停滯之所。若脾運(yùn)化失司，造成津液運(yùn)行與代謝障礙，則水濕、痰飲停聚于肺，造成痰濕凝聚出現(xiàn)喘咳等癥狀。臨床上治療痰飲伏肺證，除治肺之外，還要調(diào)脾，令痰生無緣。

2.3 經(jīng)脈相聯(lián) 《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。從肺系，橫出腋下，下循臑內(nèi)行少陰、心主之前，下肘中，循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚，循魚際，出大指之端”。十二條經(jīng)脈中，獨(dú)肺脈起源于中焦，脾位于中焦，可見肺與脾關(guān)系密切；肺為手太陰肺經(jīng)，脾為足太陰脾經(jīng)，兩者同為少陰脈，同氣相求，同聲相應(yīng)。

3 病 機(jī)

肺與脾在病機(jī)上相互影響，肺病日久，衛(wèi)外失固，久病傷脾，子病及母，造成脾虛，肺脾同病；脾病亦可影響到肺，引發(fā)肺部癥狀，《素問·咳論篇》曰 “此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。脾胃病，氣機(jī)上逆，或水濕不行，肺宣降失常，最終導(dǎo)致咳嗽、喘息和胸悶等一系列癥狀。

3.1 肺病及脾 肺病日久可肺氣虛弱，宣降失常，水道不能通調(diào)，水濕內(nèi)聚困脾，可影響脾的運(yùn)化，或肺病日久直接影響到脾的運(yùn)化，最終導(dǎo)致肺脾兩病。《類經(jīng)·卷十二》中“肺病則及脾，盜母氣也，肺金受傷，竊其母氣，故脾不能守”所論。

3.2 脾病及肺

3.2.1 內(nèi)外合邪：素體脾胃虛弱，復(fù)加感受外邪侵襲，影響肺的功能正常運(yùn)行。劉完素亦云“夫嗽者，五臟有，皆因內(nèi)傷脾胃，外感風(fēng)邪。皮毛屬肺，風(fēng)寒乘虛而入，理開張，內(nèi)外相合，先傳肺而成咳嗽”。脾胃虛弱，衛(wèi)外失司，邪氣趁虛而入，肺氣先傷，發(fā)為肺病。

3.2.2 飲食不節(jié)：飲食不節(jié)，則胃氣上逆致肺氣上逆而咳。食膏粱厚味而生濕傷脾陽或食寒冰伏陽氣，使脾經(jīng)伏火，伏火灼其華蓋，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽[6]。孫一奎《赤水玄珠》云“又自童時(shí)被酸咸之味，或傷脾或嗆肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙升降而成哮證，一遇風(fēng)寒即發(fā)”[7]。飲食不節(jié)，脾胃損傷則肺虛咳嗽。

3.2.3 痰濕內(nèi)生：濕性粘膩重濁，易困脾陽，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕阻肺，肺失清肅。多因飲食不節(jié)、情志、勞倦內(nèi)傷等影響中焦氣機(jī)，致使脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰，胃氣上逆，痰阻氣逆，上干于肺，肺失宣降，上逆為咳[8]。邵長榮教授認(rèn)為痰濕是導(dǎo)致COPD反復(fù)發(fā)作的病理產(chǎn)物，由于子盜母氣、飲食不節(jié)或反復(fù)感染使用抗菌素會損傷脾陽，脾虛健運(yùn)失常而導(dǎo)致痰濕內(nèi)生[9]。

3.2.4 脾胃不和：《下經(jīng)》曰:“胃不和則臥不安，此之謂也”，此“臥”，亦指平臥，平躺著；所以“胃不和則臥不安”是指陽明胃腑失于和降，胃氣上逆，累及于肺，肺失肅降，導(dǎo)致喘促不能平臥[10]?！端貑枴な緩娜菡摗吩?“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使……”，指出肺氣虛損是由脾胃不和，經(jīng)氣不暢所致。

4 治 法

在理肺時(shí)不忘補(bǔ)脾，補(bǔ)脾時(shí)還須理肺，在臨床中治療肺氣虛衰，氣虛下陷時(shí)，在補(bǔ)肺的同時(shí)補(bǔ)益脾氣，培土生金，肺脾同補(bǔ)，療效加倍；當(dāng)濕邪滯脾時(shí)，其升清作用受到限制，在醒脾化濕時(shí)，加以宣發(fā)肺氣，助化濕藥物以行水，助脾以升清，氣機(jī)升降正常，機(jī)體自和。

5 肺脾同治臨床應(yīng)用

《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》云“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕。脾不健運(yùn)，故飲食少思；飲食減少，則營衛(wèi)所資養(yǎng)。脾主肌肉，故體瘦面黃，肺主皮毛，故皮聚毛落；脾肺皆虛，故脈來細(xì)軟也?！逼⑽柑撊酰紫扔绊懙氖欠?，故應(yīng)脾肺同治，培土生金，補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散、麥門冬湯等古代經(jīng)典名方都體現(xiàn)了這個(gè)治法。

補(bǔ)中益氣湯出自李東垣所著的《內(nèi)外傷辨惑論》，主要由黃芪、白術(shù)、甘草、人參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡8味藥組成。該方中君以黃芪入肺脾二經(jīng)，補(bǔ)中益氣、升陽固表；配以人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃為臣；佐以陳皮、當(dāng)歸理氣養(yǎng)血，使以升麻、柴胡入肺經(jīng)，升舉清陽。補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)氣藥物配伍升陽解表藥物，一可助清氣上達(dá)于肺以固表，其次又引藥力達(dá)于表，開達(dá)皮毛，鼓舞正氣；肺脾同調(diào)，療效愈佳。補(bǔ)中益氣湯可以治療肺脾兩虛型的小兒反復(fù)呼吸道感染[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]和肺癌[13]。劉笑彤等[14]通過觀察56只Wistar大鼠分為空白對照組、補(bǔ)中益氣湯正常組、順鉑模型組、昂丹司瓊陽性對照組、補(bǔ)中益氣湯低劑量組、中劑量組和高劑量組7組，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯可能通過改善胃腸激素紊亂來防治化療性大鼠消化道不良反應(yīng)。升陽益胃湯是補(bǔ)中益氣湯加炒曲、黃芩，主治“肺之脾胃虛”，可治療小兒慢性咳嗽[15]與脾胃虛弱型萎縮性胃炎[16]。

易于感冒者多是肺氣不足影響到脾導(dǎo)致肺脾同虛，多用玉屏風(fēng)散主之。玉屏風(fēng)散主要治療氣虛、風(fēng)寒和脾虛證，臨床常用于治療過敏性鼻炎、上呼吸道感染和哮喘屬表虛不固而外感風(fēng)邪者；方以黃芪內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣，外可固表止汗；白術(shù)健脾益氣，助黃芪益氣固表之功；防風(fēng)入肺脾，走表而散風(fēng)邪，三者共補(bǔ)肺脾。陳聰?shù)萚17]研究發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)顆?？梢杂行p少感冒次數(shù)，改善脾虛體質(zhì)。沙尚清等[18]認(rèn)為玉屏風(fēng)散在提高免疫、預(yù)防呼吸道感染方面有著獨(dú)特的療效。研究表明，玉屏風(fēng)散合香砂六君子湯加減治療脾胃虛弱型泄瀉臨床療效顯著，可明顯緩解臨床癥狀的同時(shí)改善炎性因子水平,改善大便次數(shù)和性狀,提高患者生活質(zhì)量[19]。

麥門冬湯源自張仲景的《金匱要略》，為甘涼培土生金法之代表方，功效為滋養(yǎng)肺胃、降逆下氣，是治療肺胃陰虛、氣機(jī)上逆所致咳嗽或嘔吐之常用方。全方以麥門冬甘寒清潤，養(yǎng)肺胃之陰，又清虛熱，臣以人參補(bǔ)益肺脾之氣以生津液，佐以少量半夏化痰潤肺與降其燥膩之性，合以甘草、人參、粳米、大棗以培土生金。麥門冬湯以滋養(yǎng)脾胃藥物配伍調(diào)暢氣機(jī)藥物，滋脾胃以補(bǔ)肺，調(diào)氣機(jī)以降滋膩之效。申萌萌等[20]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)麥門冬湯能夠明顯改善肺纖維大鼠肺功能,減少肺間質(zhì)膠原沉積。麥門冬湯一方面能明顯改善慢性萎縮性胃炎病理狀態(tài),具有改善胃腸功能紊亂、加速胃排空的作用，可用于治療脾胃??；另一方面有控制炎癥、降低呼吸道高敏感性、加強(qiáng)氣道清除和抑制其分泌作用,對于多種因素促發(fā)的咳嗽、阻塞性肺疾病及肺間質(zhì)纖維化等疾病具有明確的療效[21]。

補(bǔ)益經(jīng)典方劑四君子湯，為治療脾胃虛弱的常用方與基礎(chǔ)方，全方僅4味中藥，常用于治療慢性胃炎、消化性潰瘍等屬脾胃氣虛者。以人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成，四者共奏益氣健脾養(yǎng)胃之功，但人參、白術(shù)與甘草皆入肺脾兩經(jīng)，以補(bǔ)脾為主兼以養(yǎng)肺。在臨床上多用于治療脾系疾病，四君子湯可以有效緩解脾虛癥狀，提高機(jī)體免疫能力[22]。但用于治療肺系疾病往往收到奇效，唐華羽等[23]通過觀察120例COPD患者，發(fā)現(xiàn)四君子湯可以減緩炎癥反應(yīng)的發(fā)生，增加肺容量，改善COPD患者的通氣功能，提升COPD患者的肺功能，從而有效的緩解COPD患者胸悶氣喘等癥狀，進(jìn)而提高臨床療效。六君子湯是在四君子湯的基礎(chǔ)上加陳皮、半夏，用以燥濕化脾，多用于脾胃氣虛兼痰濕證。羅楊敏等[24]發(fā)現(xiàn)六君子湯在治療82例慢性肺炎患者時(shí)可以明顯改善肺炎患者的肺功能，療效明確。

參苓白術(shù)散出自《太平惠民合劑局方》，以人參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁、桔梗、甘草等藥組成，益氣健脾以保肺，合桔梗宣肺且載藥上行以益肺氣，全方重點(diǎn)不在治肺，而重在補(bǔ)脾以保肺，臨床用于治療肺損虛勞諸癥往往能取得良效，是培土生金法的代表方。參苓白術(shù)散常常用來治療肺病后期及素體脾虛而患肺病之人，以健脾來增大補(bǔ)肺之效，以達(dá)到治療疾病的目的。研究表明參苓白術(shù)散加減可以通過提高IgA，IgM，CD4+和CD4+/CD8+水平來調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)自身機(jī)體免疫能力，控制社區(qū)獲得性肺炎患者的肺部感染[25]。參苓白術(shù)散可以改善哮喘大鼠氣道炎癥[26]，治療功能性消化不良[27]；可見參苓白術(shù)散常用來治療肺脾相關(guān)疾病。

張錫純的升陷湯是補(bǔ)氣劑，主要用于治療胸中大氣下陷證，或氣短不足以息、努力呼吸有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻[28]。以黃芪入脾、肺經(jīng)，大補(bǔ)脾肺之氣，知母、柴胡、桔梗、升麻等皆入肺經(jīng)，清肺、引氣上行，升陷湯采用肺脾同治，在治療肺病同時(shí)加以補(bǔ)脾，療效事半功倍。趙連梅等[29]通過提取升陷湯中的成分，發(fā)現(xiàn)高濃度的正丁醇可以誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞凋亡，低濃度的正丁醇可以顯著抑制肺癌細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移。郝偉欣等[30]在臨床治療結(jié)締組織合并肺間質(zhì)纖維化時(shí)體會到升陷湯可提高人體免疫力,修復(fù)損傷的肺組織,改善微循環(huán)。史載祥在臨床中運(yùn)用升陷湯肺脾同調(diào)治療肺不張、慢性結(jié)腸炎與慢性疲勞綜合征均取得較好療效[31]。

6 小 結(jié)

肺脾相關(guān)理論在現(xiàn)代醫(yī)療體系中仍占據(jù)重要地位，在臨床上發(fā)現(xiàn)兒童肺炎支原體感染常合并消化系統(tǒng)損害[32]。陸芳芳等[33]認(rèn)為肺癌晚期患者常伴有脾虛癥狀，胃氣的盛衰亦可以判斷肺癌預(yù)后，故肺脾相關(guān)。肺與脾胃存在著特殊的生理關(guān)系，肺為脾胃之子，脾胃虛則肺氣易損，母病及子。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃氣機(jī)不暢，則肺失宣降。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散與參苓白術(shù)散均是治療脾胃病的主方，藥物配伍均采用肺脾同補(bǔ)原則，在現(xiàn)代治療肺病與脾胃病中占據(jù)著優(yōu)勢地位，升陷湯主治喘證，在治療中加以補(bǔ)脾藥物以生肺，效果顯著，在現(xiàn)代進(jìn)行加減也常用來治療脾胃病。在臨床實(shí)踐中，肺病日久可引起脾虛，脾虛會加重咳嗽、喘促、短氣、胸脅痞滿等肺部癥狀，治病求本，標(biāo)本兼顧，肺脾同治，才能在復(fù)雜的臨床癥狀中執(zhí)簡馭繁，收到滿意療效。因此，我們十分有必要在臨床上重視肺脾相關(guān)理論治療疾病。但目前關(guān)于肺脾相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)，相互影響機(jī)制尚不明確，且都拘于一種發(fā)病機(jī)理與發(fā)病演變的研究，尚缺乏以肺脾相互影響為主的各類病癥的研究。