周海娟，周學林，邱曉堂

?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院(海口 570216)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，主要為感覺和運動神經(jīng)功能障礙，突出表現(xiàn)是肢體的疼痛、麻木、蟻行感、發(fā)熱、怕冷或肢體軟弱無力，臨床中有10%糖尿病患者患有神經(jīng)病變，糖尿病病程超過5年者，其發(fā)病率要超過50%[1-2]。DPN是糖尿病致殘的重要原因，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，其發(fā)病機制目前尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學常規(guī)治療手段主要在控制血糖的基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激及改善代謝紊亂等對癥治療[3-4]。目前對癥支持治療尚不能完全解決DPN患者的不適癥狀，且該病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，長期使用西藥不良反應(yīng)易致人體機能退化[5]。近年來隨著中醫(yī)藥治療DPN的臨床與實踐研究的不斷深入，運用中醫(yī)藥治療DPN已積累了豐富經(jīng)驗，中醫(yī)在本病治療上具有其獨特的優(yōu)勢[6-8]。

周學林教授長年從事內(nèi)分泌相關(guān)疾病診療，對DPN的防治具有獨到見解。筆者通過對周教授臨床醫(yī)案整理，認為溫經(jīng)通絡(luò)飲對DPN陽虛寒凝型患者具有良好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 DPN病因病機

周教授認為DPN當歸屬于中醫(yī)學“消渴”“血痹”“麻木”“脈痹”“痿證”等范疇。

糖尿病周圍神經(jīng)病變以涼、麻、痛、痿為主要臨床癥狀；其主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛為本，以瘀血痰濁阻絡(luò)為標，不同程度以血瘀貫穿于糖尿病周圍神經(jīng)病變。因其出現(xiàn)在“消渴病”之后，又為現(xiàn)代中醫(yī)家稱之為“消渴病痹癥”。中醫(yī)典籍專著中雖未明確DPN這一病名，但其臨床癥狀早有記載?！妒備洝分杏涊d：“論曰：血痹之狀，形體肌膚，如被微風所吹者是也”、“論曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹，以至陰遇此者則為肌痹。其狀皮膚弗營，肌肉厚而不仁是也”。DPN起病隱匿，蓋因消渴日久，耗傷正氣，氣血循行不暢而瘀血阻滯，水液輸布不良而痰濁內(nèi)生所致，其病因多與稟賦不足、飲食失常、情志失調(diào)、勞欲過度等引起，由于糖尿病日久耗傷氣陰、陰陽氣血虧虛、血行瘀滯、脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標實證，病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)以及肝腎脾等臟腑，以氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標，治之以補虛瀉實、化瘀通絡(luò)為關(guān)鍵。

2 DPN陽虛寒凝型治療原則及“溫經(jīng)通絡(luò)飲”方義

根據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[9]辨證分型標準，DPN陽虛寒凝型癥見：肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。

周教授認為正氣虧虛、脈絡(luò)痹阻貫穿整個DPN周期。DPN陽虛寒凝者多見，但單純溫陽散寒往往效果不佳，細察其因，在陽虛寒凝的背后亦常常能發(fā)現(xiàn)患者氣血不和、脈絡(luò)痹阻的臨床表現(xiàn)。每論之其治則，周教授常言：“揚湯止沸不若釜底抽薪”。觀其臨床醫(yī)案記載，并不一味重用溫陽之藥，而擅用“以通為補、以通為助”的證治思想。張仲景首于“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法之外創(chuàng)“通”法先河，并提出“五臟元真通暢，人即安和”的觀點。故而，觀《金匱要略》記載，常見通補兼施的臨床治療原則。《醫(yī)學真?zhèn)鳌分杏涊d：“但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”，吳尚先亦有言：“氣血流通即是補”。張立赟等[10]的研究中使用加味補陽還五湯治療氣虛血瘀型DPN患者療效亦佳，觀之組方運用亦立意于“以通為補”，在活血化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用益氣的藥物。蓋因疏其氣血，令其條達，乃致其平和。治病必求其本，臨床論治DPN陽虛寒凝型若一味著眼于補而不通，則寒難祛、脈愈阻。故而，周教授擬定“溫經(jīng)通絡(luò)飲”，以達補虛瀉實、化瘀通絡(luò)之效。

“溫經(jīng)通絡(luò)飲”取“陽和湯”溫陽補血、散寒通滯之義，合“活絡(luò)效靈丹”活血祛瘀、通絡(luò)止痛之效，共奏溫陽補血、通絡(luò)止痛之功。方藥組成：熟地、當歸、丹參、鹿角膠、白芥子、麻黃、黃芪、炮姜、肉桂、制乳沒、生甘草。加減：陰寒盛者加制附片、仙靈脾；氣虛盛者加黨參、白術(shù)、山藥；血瘀盛者加水蛭、丹參、全蝎。方中熟地補益營血為君；恐草木無情、力有難逮，以鹿角膠血肉有形之品助之，又有溫陽之義，是以為臣，另以當歸、丹參養(yǎng)血活血，助熟地、鹿角膠補血而不滯血，又取其祛瘀通絡(luò)之效，共為臣藥；白芥子消滯散結(jié)，麻黃調(diào)血脈、通腠理，黃芪益氣行血，炮姜破陰和陽，肉桂溫經(jīng)通脈，乳香、沒藥行氣活血止痛，均以為佐；生甘草和諸藥而為使。諸藥合用，陽回陰消，血脈宣通。

3 典型病例

患者，男，63歲。2018年11月19日初診。主訴：四肢麻木4月余，雙下肢冷痛半月。患者自訴確診2型糖尿病10余年，規(guī)律服用阿卡波糖降糖，50 mg/次，3次/d,隨三餐嚼服，血糖控制可，于4月余前出現(xiàn)四肢麻木，伴肢端發(fā)涼，蟻行感，未重視，未處理，上癥漸重，半月前出現(xiàn)雙下肢冷痛，夜間明顯，得溫痛減，遂于今日來診?？滔掳Y：四肢麻木，肘、膝關(guān)節(jié)以下明顯，伴肢端發(fā)涼，蟻行感，雙下肢冷痛，得溫痛減，畏寒，步態(tài)稍緩，納寐尚可，小便清長，大便可，舌黯淡苔白，脈沉細弱。既往有高脂血癥、脂肪肝。輔助檢查：感覺神經(jīng)傳導速度檢查：左正中神經(jīng)：46.74 m/s、右正中神經(jīng)41.63 m/s、左腓腸神經(jīng)：40.79 m/s、右腓腸神經(jīng)：41.02 m/s；運動神經(jīng)傳導速度檢查：左正中神經(jīng)：49.09 m/s、右正中神經(jīng)：49.23 m/s、左脛神經(jīng)：41.03 m/s、右脛神經(jīng)：40.79 m/s。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，高脂血癥，脂肪肝；中醫(yī)診斷：消渴病痹癥-陽虛寒凝證。治則：溫陽補血，通絡(luò)止痛。方選自擬溫經(jīng)通絡(luò)飲加減，具體用藥如下：熟地、黃芪各30 g，當歸、丹參各15 g，制乳沒12 g，鹿角膠9 g，肉桂、生甘草、白芥子各6 g，麻黃、炮姜各3 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次飯后溫服。

二診(2018年12月15日)：患者訴服藥后四肢麻木好轉(zhuǎn)，肢端發(fā)涼較前明顯緩解，偶有蟻行感，畏寒較前減輕，無雙下肢冷痛。步態(tài)稍緩，納寐可，二便可。舌質(zhì)稍黯，苔薄白，脈稍沉細。輔助檢查：感覺神經(jīng)傳導速度檢查：左正中神經(jīng)：49.61 m/s、右正中神經(jīng)45.21 m/s、左腓腸神經(jīng)：43.94 m/s、右腓腸神經(jīng)：44.07 m/s；運動神經(jīng)傳導速度檢查：左正中神經(jīng)：49.71 m/s、右正中神經(jīng)：49.64 m/s、左脛神經(jīng)：41.54 m/s、右脛神經(jīng)：41.03 m/s?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，仍有四肢麻木、肢端發(fā)涼、蟻行感、畏寒，感覺神經(jīng)傳導速度、運動神經(jīng)傳導速度均較前提升，治宜溫陽補血、祛瘀通絡(luò)為法，方選自擬溫經(jīng)通絡(luò)飲加減，具體用藥如下：熟地24 g，當歸、黃芪各15 g，丹參、制乳沒、仙靈脾、生白術(shù)各12 g，鹿角膠、肉桂、生甘草、白芥子各6 g，炮姜3 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次飯后溫服。

三診(2019年1月4日)：患者訴服藥后四肢麻木明顯好轉(zhuǎn)，以雙下肢為重，偶有肢端發(fā)涼，無畏寒，無雙下肢冷痛，步態(tài)較前松快，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍沉細。繼予上方7劑。2周后電話隨訪，患者訴偶有雙下肢麻木，無雙上肢麻木，余臨床諸癥概不明顯?；颊甙Y狀輕微，對基本生活無影響，病情基本達臨床治愈。

4 結(jié) 語

周教授始終秉持“師于古，而不泥于古”的思想，在祖國醫(yī)學“整體觀”與“辨證論治”的指導思想上，將患者疾病、癥狀、證候、方藥等四者有機結(jié)合，臨證時活用經(jīng)典，患者臨床獲益頗豐。本病治療首辨虛實主次，次辨臟腑病位，選加化瘀通絡(luò)之品，取其“以通為補”“以通為助”之義。此外，在本方基礎(chǔ)上加減之“麻芪溫經(jīng)通絡(luò)飲”對于糖尿病足的臨床治療亦獲確切療效[11]。目前DPN發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認為與高糖毒性、氧化應(yīng)激、微血管病變等相關(guān)?，F(xiàn)代藥理學研究表明“陽和湯”中富含毛蕊花糖苷、甘草苷、多種氨基酸等有效成分，具有良好的抗氧化應(yīng)激、抗炎鎮(zhèn)痛等藥理學作用[12-13]。而“活絡(luò)效靈丹”富含阿魏酸、當歸多糖、蒿本內(nèi)酯等活性成分，在清除氧自由基、抑制炎性反應(yīng)、鎮(zhèn)痛等方面具有不俗功效[14]。兩方合用，寒凝悉解、血脈通調(diào)。DPN起病隱匿，其診療宜早。在DPN早期，患者可無臨床癥狀，但行感覺神經(jīng)傳導速度、運動神經(jīng)傳導速度檢查，可發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)傳導速度減慢，而進展至中后期，患者可有肢體麻木和/或疼痛、感覺減退或消失、皮膚蟻行感等臨床癥狀，DPN疾病嚴重程度與其臨床表現(xiàn)常不平行。DPN早期呈相對可逆性，后期可發(fā)展為頑固性、難治性神經(jīng)損傷[15]。早期診療往往臨床療效較佳，周教授亦建議基于祖國醫(yī)學“既病防變”的防治原則，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、個人體質(zhì)、地域特點等綜合因素進行預(yù)防性用藥。