任鑫睿，劉 莎，王 昕，楊志宏，朱曉娜

1.陜西中醫(yī)藥大學(咸陽712046)； 2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

失眠是最為常見的睡眠問題之一。目前西醫(yī)治療主要為：褪黑素受體激動劑、苯二氮卓類受體激動劑、食欲類受體拮抗劑和催眠效應的抗焦慮藥物[1]。而且在診治中會有許多不良反應，比如：頭暈、疲勞、思睡等，患者依從性差，難以取得顯著的療效。而祖國醫(yī)學歷代醫(yī)家對不寐皆作出了各自的論述，總體而言，臟腑機能紊亂、氣血失和、陰陽失調導致心神失養(yǎng)或心神不安[2]。楊志宏教授系陜西省名中醫(yī)，在中醫(yī)診療腦病方面的研究積淀了充足的經(jīng)驗，作者師從楊志宏教授，領悟導師經(jīng)驗，闡析如下。

1 歷代醫(yī)家對失眠的研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了陽不入于陰作為不寐的基本病機，將補虛瀉實、調整陰陽作為治療不寐總的原則。并創(chuàng)制了半夏秫米湯，作為其治療的專方[3]。張仲景《傷寒論》把《內(nèi)經(jīng)》中的營衛(wèi)、陰陽與臨床診治進行緊密的聯(lián)系，創(chuàng)制多首名方，如黃連阿膠湯、梔子豉湯、豬苓湯；并重視從心論治，倡用安神之法。唐宋時期，孫思邈重視膽腑論治，以溫膽湯為主，并善用鎮(zhèn)靜安神的方藥，常用柏子仁、龍骨、酸棗仁、遠志等藥[4]。金元時期，劉完素指出“六氣皆從火化”，以清熱通利為法。治療上常以梔子豉湯等辛苦寒類的方劑，以苦寒降火除煩，辛開以散郁熱，達到郁解熱除的目的[5]。明清時期，李時珍《本草綱目》中列舉了三十味治療不寐的通用藥物，并注明了用法和功效，豐富了診治不寐藥物的選擇[6]。明末清初的王宏翰和清代的王清任提出了寤寐皆由腦所主，精神與情志的反常和腦髓受邪引起了寤寐的異常。從腦藏神理論闡發(fā)了不寐機制，拓寬了后世治療不寐的思維。

2 失眠的病因病機

導師認為，睡眠是由心神控制的，即心神要調節(jié)睡眠是以陰陽的正常運行為基礎。陽盛陰衰，陰陽失交是失眠的總病機。不寐病位在心，與肝、腎聯(lián)系緊密。心藏神，心神正常有賴于肝之疏泄、肝血的滋養(yǎng)和肝的陰陽平衡功能。而心腎陰陽存在相互對立制約和協(xié)調的關系，心與腎生理協(xié)調失常會導致一系列病理現(xiàn)象。病邪犯及于心，心火或衛(wèi)陽亢越不入于陰，打破陰陽平衡而致不寐。而通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，久而不寐之人，多有痰濕蓄積體內(nèi)。痰郁生熱，上擾心神則不寐。

3 從傷寒論少陰不寐論治而平衡心腎之陰陽

3.1 心腎陰陽平衡的內(nèi)涵 心腎陰陽平衡重要是心腎相交。心主火，腎主水，心腎相交即水火既濟。坎為水，離為火，即坎上離下相濟之意。心腎相交指的是陰陽、上下的平衡，心臟與腎臟陰陽氣血的均衡與通暢。心主火，在上屬陽，其性主動；腎主水，在下屬陰，其性主靜。腎中真陽上行，溫養(yǎng)心火；心火制腎水泛濫而助真陽；腎水又可制心火，心火不亢而益心陰[7]。

3.2 少陰不寐的應用 導師引“心火動，而腎中之浮火亦隨之；腎火動，而心中之浮火亦隨之。治火之法，必先審其何火，而后用藥有定品。治心火，以苦寒；治腎火，以咸寒[8]?！碑敹叩年庩柺テ胶猓虏幻?。《傷寒論》作為中醫(yī)臨床的經(jīng)典著作，仲景首創(chuàng)六經(jīng)辨證為后世診治疾病提供了明確的診療思路和理法方藥。楊志宏教授認為：少陰病其核心的病機是心腎陰陽虛衰，引起不寐多為熱化證，以致水火共濟失調而不寐。而少陰熱化證之不寐可分為少陰陰虛火旺型與少陰水熱互結型。

3.2.1 少陰陰虛火旺型：《傷寒論》第303條曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之[9]”。少陰陰虛而熱化，心火不下，腎水不上，水火不能既濟，即出現(xiàn)亢而無制?；颊咝臒┎幻拢降酵砩闲脑綗?，難以入眠[10]。導師針對此證出現(xiàn)的心火亢而無制，在黃連阿膠湯的組方基礎上，研制清心寧神湯一方。導師認為，人的睡眠依靠心神的健康調節(jié)，正如《景岳全書·不寐》云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐[11]?！毙膶倩穑厣?；腎屬水，藏精。二者水火既濟，陰陽互制，則心神安寧。心火偏亢，不能下降，臨床上常見患者難以入睡，夢多，平素情緒急躁易怒，同時可出現(xiàn)口干、舌紅少苔，脈弦數(shù)等癥狀。運用清心寧神湯以清心除煩、寧心安神[12]。

清心寧神湯其組方如下：黃連、阿膠烊化各6 g，黃芩、遠志各10 g，炒白術、厚樸、滑石包煎各12 g，焦山梔、茯苓、酸棗仁、首烏藤各15 g。方中黃連、黃芩、焦山梔皆為苦寒之品，以清上中二焦之實火，得以安神；酸棗仁、遠志、首烏藤同用養(yǎng)心安神，加用茯苓、白術利水滲濕，共奏健脾安神之效，諸藥合用可清熱瀉火、交通心腎以安神。

3.2.2 少陰水熱互結型：《傷寒論》319條曰：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之[9]”。少陰的虛熱與水邪相互搏結于下焦，形成此證。陰虛有熱，心神所擾則出現(xiàn)心煩不寐。還可出現(xiàn)小便難、水腫，甚則尿頻、尿急、血尿等癥。本證正虛在于陰不足，水氣內(nèi)停為本證之邪實，治療選用豬苓湯利水養(yǎng)陰，清熱除煩[13]。

豬苓養(yǎng)陰，使陰水可上行?；实岳院郧鍩?，調整陰陽平衡，阿膠滋陰養(yǎng)血。陰虛而水熱互結導致不眠，本方可滋陰祛水，則能祛煩以安神[14]。

3.3 典型病例 曲某，男，34歲，2019年7月3日初診，以夜休差2年，加重2月為主訴?，F(xiàn)病史：患者2年前與人激烈爭吵后出現(xiàn)夜休差，入睡困難，伴夢多、眠淺，每晚睡眠時間約4～5 h，近2月來，時常徹夜不寐，經(jīng)用中西醫(yī)藥物治療均未明顯緩解。平素情緒急躁易怒，自汗，手足灼熱，白天伴頭痛，以兩側顳部為著，精神尚可。食納欠佳，大便干，1次/d，小便可。舌紅苔薄黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：心火亢盛證。擬方清心寧神湯加減。處方：黃連6 g，黃芩、焦山梔、首烏藤、制遠志、合歡皮、蔓荊子各10 g，炒白術、厚樸、炒酸棗仁各12 g，茯苓、珍珠母(后下)、炒蒺藜、北柴胡、川芎各15 g。9劑，水煎服，2次/d。二診：不寐好轉。守原方繼服6日。三診：基本痊愈。

按：《內(nèi)經(jīng)》謂：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑[15]?！辈幻氯站?，傷及心陰，故心陽上亢。君用黃連，性味苦寒以瀉心火，配伍黃芩、焦山梔從而達到瀉南補北、心腎相交。此病日久，心血不足，加用遠志、酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心血以安神。酸棗仁用炒制，在煎藥后可使其中的黃酮類物質析出，黃酮有能改善睡眠的作用[16]。合歡皮可解郁安神；川芎為治頭痛的要藥，且頭兩側顳部為少陽經(jīng)所循行之處，故加柴胡配以川芎，活血行氣止痛，治療少陽頭痛；蔓荊子可清利頭目止痛。陽亢得平，心神得安，則能入睡。

4 化痰飲、除郁熱而寧心安神

4.1 歷代醫(yī)家從痰治失眠的研究 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首載半夏秫米湯治以痰引起的失眠；南宋嚴用和以壽星丸來治氣郁生痰而致的失眠。明代戴思恭于《秘傳證治要訣·不寐》中記載導痰湯以治痰證失眠。徐春甫于《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》談及痰火擾神的失眠[17]。張景岳重視顧護中焦及養(yǎng)護氣血，唐容川重視陰血，并提出陰虛痰擾而失眠的論治[18]。

4.2 楊志宏教授對從痰治失眠的認識 人體內(nèi)津液的運行失常，久停而積聚不化而成痰。痰可隨氣而動，若聚于肺、胃，則有形可辨；若聚于臟腑孔竅、經(jīng)絡，則無形可辨，因其臨床表現(xiàn)無顯著的特征，難以辨之，常常被人們所忽視。痰也是眾多疑難疾病的原因之一，故有“頑癥多痰”之說。痰最易阻滯氣機，濕食而痰生，氣化不利，痰郁而生內(nèi)熱，上擾心神則導致失眠。

痰熱擾神的失眠主要表現(xiàn)為實熱證?？杀憩F(xiàn)為：多夢、心煩、胸悶、大便干結或黏滯不爽、渴欲飲水但飲水不多，形體偏胖，舌紅苔白或黃膩、脈多滑或弦滑。治宜清化痰熱、寧心安神。致病要素在痰與火，病機為痰郁化熱，氣機逆亂?；鹦匝咨?，可挾痰上擾神明；火盛則助陽，陽盛而不入陰；或陰液被耗灼，陰虛而不納陽，使陰陽不交而不寐。

治痰要治源頭。痰的生成與臟腑的氣化功能有關。與脾的運化，腎的溫化，肺的布化聯(lián)系緊密。治痰要調節(jié)脾、肺、腎，以斷生痰之源。痰的積聚與氣機密切相關，氣機的通暢有助于對痰的消散。痰與血、濕具有親和性，治痰同時要善于與血、濕同治。

4.3 典型病例 雒某，男，33歲，2019年6月9日初診。主訴：夜休差3年，加重1年?；颊?年前出現(xiàn)夜休差，入睡艱難，夢多，自覺眠淺易醒，醒后不能再次入睡，睡眠時間短，每晚約3～4 h。近1年失眠加重，甚至常徹夜不寐，口服“安神補腦液”、“安定片”等無顯著療效。自覺口干、口苦較明顯，欲飲水，但飲水不多。日間頭昏沉不清、心煩、胸悶、痰多、時有惡心。食納較差，大便干，小便可。舌邊紅，苔黃膩，脈滑實。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：痰熱擾神證；擬用黃連溫膽湯加減，治以理氣化痰、清火安神。處方：黃連、竹茹、陳皮、姜半夏、茯苓、酸棗仁、黃芩、麥冬、合歡皮各15 g，枳實、百合、薏苡仁各12 g，制遠志10 g。9劑，水煎服，2次/d。二診：夜休差較前改善、口渴有所好轉，仍感到痰多胸悶、脘腹不適，原方加瓜蔞12 g，9劑，水煎服，2次/d。三診：基本痊愈。

按：患者失眠時間久，睡眠質量差，詳問其平素工作壓力大，情緒不佳，心煩，故傷陰耗津。陰血不足，氣化失常，則水飲痰濁易停聚，出現(xiàn)日間頭部昏沉不清、胸悶、苔膩之癥，水飲與熱相搏結，陰虛更甚。水液代謝雜亂可引起口干、欲飲等。隨著社會發(fā)展節(jié)奏的加快，當代人的壓力普遍較大，時常因情緒的影響，出現(xiàn)肝郁、膽郁而氣機不暢，久郁而則內(nèi)生火邪，擾亂心神，又犯脾胃，運化失職，內(nèi)生濕濁，久之化熱，上擾神明，造成不寐。黃連苦寒，配伍辛溫之半夏，清熱以暢中焦；半夏安神、溫化痰飲，陶漢華擅用生半夏治療失眠，指出其半夏的用量要大，一般用以15～20 g左右[19]；枳實與竹茹清熱而化痰降氣；黃連并半夏、陳皮，此為三圣丸，為清化痰熱的重要配伍；酸棗仁有養(yǎng)心、寧心以安神之效；遠志可安神，并能交通心腎，心煩者配以黃芩瀉火除煩；百合以養(yǎng)陰清熱，滋補精血；薏苡仁蠲化痰飲，共調陰陽[20]。

5 討 論

失眠，中醫(yī)又稱“不寐”、“不得臥”。早在《素問·逆調論》記載“不得臥而息有音者，是陽明之逆”“陽明逆，不得從其道，故不得臥也[15]”?！督饏T要略》記載：“虛煩不得眠”。不寐之癥，諸家多有論述，機制與理法方藥也各有差異，當隨證治之。本病具有諸多原因，主要有飲食、情志、勞逸、病后體虛等。關于失眠的辨治分型，目前沒有統(tǒng)一標準，但總體不離于氣血、陰陽。

若患者兼見急躁易怒，目赤，口苦癥狀，配以菊花、白蒺藜平抑肝陽；若伴有胸悶，痞滿，噯氣，頭重，可用桑白皮、魚腥草清熱化痰；若飲食積滯者加焦山楂，萊菔子、炒神曲消食和中；徹夜不眠者，加磁石、珍珠母、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。

失眠作為較為常見的一種睡眠障礙，其患病年齡趨向年輕化?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，主要分布在下丘腦和松果體的神經(jīng)遞質5-HT可能參與了調節(jié)睡眠的活動，當5-HT濃度升高時，疲勞感和睡意升高[21]?，F(xiàn)代的藥理研究證實：酸棗仁皂苷、黃酮苷鎮(zhèn)靜助眠、緩解焦慮、抑郁；遠志的皂苷元有鎮(zhèn)靜催眠等作用；首烏藤鎮(zhèn)靜助眠。中醫(yī)藥從整體治療上具有較強的優(yōu)勢，在改善睡眠質量及預防抑郁上明顯優(yōu)于西藥。剖析經(jīng)典并結合臨床，學習并繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗并進行創(chuàng)新，使中醫(yī)藥在治療失眠方面做出更多的貢獻。