姚苗苗，李永峰，金如玉，張生艷，孫 嫘

陜西中醫(yī)藥大學(咸陽 712046)

原發(fā)性高血壓病在傳統(tǒng)中醫(yī)上歸屬于“眩暈”、“頭痛”等病證范疇，是臨床最高發(fā)的慢性病，也是導致心腦血管疾病的首要危險因素[1-2]。西醫(yī)多囑咐患者采用口服降壓藥的治療措施，但這類藥物有其局限性，可引發(fā)多種不良反應，這不僅降低了患者的臨床依從性，也同時影響到了病情的穩(wěn)定性[3-4]。而大量臨床研究表明，針刺治療原發(fā)性高血壓病副作用小、療效確切、操作簡便、且經(jīng)濟實惠，被越來越多的患者群體認可[5]?，F(xiàn)代中醫(yī)對原發(fā)性高血壓病的診斷本身就是病與癥與證的結合，因此本文通過對相關文獻的歸納總結，將針刺治療原發(fā)性高血壓病按論治方式分為辨證論治、辨病論治、辨癥論治和其他這四大類，并將從這幾個角度試述針刺治療原發(fā)性高血壓病的臨床研究現(xiàn)狀，以期為臨床治療提供思路。

1 辨證論治

辨證論治多是根據(jù)患者在某一階段的病理狀態(tài)，對其進行概括，判斷屬于何證，然后再采取相應的治療方法。往往有明確的證型，以及相應的治法[6]。

1.1 臟腑辨證 《黃帝內經(jīng)·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝”[7]?！鹅`樞·海論》“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。因此，其臟腑辨證多從肝、腎出發(fā)。而肝陽上亢型是臨床上最常見的證型[8]，多因患者腎陰虧虛，陽失陰斂，致使上亢的肝陽擾動清竅，故而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀[9-10]；其次還可見肝火亢盛型，肝腎陰虛型等。楊艷春[11]研究時在對對照組和觀察組進行處理時，均是以常規(guī)對癥治療為基礎，對患者進行飲食、運動及血壓的調控，觀察組除對癥治療外予以針刺太沖、曲池、風池、印堂、肝俞、合谷、百會等穴位治療，其中曲池穴的選取是為了直接降低血壓，余穴均為對證選穴；療程結束后，對癥治療與臟腑辨證選穴的結合可將有效升高至91.49%。在錢雁[12]和沈欽彥[13]的研究中也用了相同的方式，對于肝陽上亢型患者治療組均采用平肝疏肝滋腎針刺法加口服藥物降壓治療，在選穴時除太沖、曲池是直接降壓外，余穴相配均是對證；療程結束后，治療組患者在各方面的改善情況均更勝(P<0.05)。李洪波等[14]在處理60例肝陽上亢型患者時平均分配，對照組予藥物降壓治療，治療組在此基礎上配合針刺太沖穴治療，經(jīng)過15 d的治療后治療組在改善癥狀和降壓有效率方面療效更佳(P<0.05)。付艷紅[15]的研究發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型高血壓患者在經(jīng)過口服厄貝沙坦片聯(lián)合針刺治療后，不僅在改善患者的臨床癥狀方面療效可觀，且不良反應情況的出現(xiàn)也僅有1例。在張俊等[16]的研究中，針藥組在實施降壓藥治療的治療措施之上先辨病后辨證取穴，根據(jù)原發(fā)性高血壓病的基本病機以百會、太溪、曲池、太沖、合谷為主穴再辨證選穴，肝陽上亢型加風池、行間、肝俞、俠溪、腎俞，肝腎陰虛型加關元、太溪，結果各證型患者血壓值均得到明顯改善。

1.2 氣血津液辨證 古有《金匱要略》“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。”《丹溪心法·頭?！吩疲骸邦^眩，痰夾氣虛并火?，F(xiàn)有研究表明原發(fā)性高血壓的形成,離不開氣血失和，氣血當升不升，當降不降，當盛不盛，當衰不衰，故而發(fā)病[17]?！睆埧〉萚16]在治療時對辨證為氣血不足型的患者除主穴外加脾俞、氣海，瘀血內阻型加血海、陽陵泉、行間、關元、三陰交，痰濕中阻型加豐隆、解溪、中脘，并且均是在口服玄寧降壓藥的基礎上，結果：治療后的血壓明顯低于治療前(P<0.05)。在邢瀚等[18]研究時除基礎的控制飲食、適量運動等對癥治療外，針對痰濕壅盛型患者針刺水道、氣海、豐隆、太淵、太白、陰陵泉、中脘、足三里，西藥組予藥物降壓，針刺組在降低血壓上可與西藥組達相近的效果。在代陽倩等[19]的研究中除口服降壓藥治療外先辨病后辨證進行選穴，針對痰濕壅盛型患者針刺取穴：人迎、太沖、足三里和曲池，結果：治療后血壓的降幅更加明顯。黃凡等[20]研究時，隨機將痰瘀阻絡型患者平均分配，一組采用藥物降壓，另一組在此基礎上針刺太沖、風池、豐隆、內關、曲池、足三里，結果：針刺與藥物的結合治療使降壓總有效達86.7%較對照組60.0%更佳。

1.3 陰陽虛實辨證 《景岳全書·眩暈》“頭眩雖屬上虛,然不能無涉于下”、“虛者居其八九”。陰陽兩虛是由陰損及陽發(fā)展而來，雖也責之于肝腎，但確是肝陽上亢等的進一步發(fā)展。有研究表明陰陽兩虛型也是原發(fā)性高血壓病的常見證型之一[21]。在謝波等[22]的研究中60例陰虛陽亢型患者除基礎的控制飲食、適量運動等對癥治療外，針刺組設定兩組穴位輪替使用：四關穴，曲池、行間，藥物組口服常規(guī)西藥治療，結果針刺組在降壓和改善臨床癥狀方面均較藥物組更勝一籌。付艷紅[15]將口服降壓藥作為基礎對癥治療，再針對觀察組中辨證為陰陽兩虛型的患者取穴為腎俞、三陰交、關元、足三里、肝俞，經(jīng)治療該組的臨床癥狀有很大好轉。在代陽倩等[19]的研究中，針對陰虛陽亢型高血壓患者取人迎、太沖、太溪和內關，結果經(jīng)過療程治療，降壓幅度明顯。

辨證論治的局限在于過于強調個體差異，忽略了對疾病本身的針對性。通過對20篇針刺辨證論治原發(fā)性高血壓病臨床研究類文獻的分析發(fā)現(xiàn)，這類在臨床治療時是以辨證論治為主，佐以辨癥論治或辨病論治，這種情況一方面體現(xiàn)在選穴配伍上，另一方面體現(xiàn)在調控飲食、運動、降壓藥降血壓等的西醫(yī)對癥治療的上，這種應用形式正是彌補了單純應用辨證論治的不足；其次，有些臨床研究在辨證時一個證型包含多個辨證方式，證型名稱繁雜，缺少規(guī)范。

2 辨病論治

辨病論治多是根據(jù)疾病的基本病因病機以及發(fā)展規(guī)律，進行相應的特異性治療。往往不分證型，只談疾病本身與治法[23]。

2.1 從肝論治 很多醫(yī)家認為肝與原發(fā)性高血壓病的聯(lián)系密不可分，就如于睿教授所言“不獨責于肝、但必及于肝”[24]。王學剛[25]認為原發(fā)性高血壓病的病機為肝旺痰阻、肝腎陰陽失衡，其研究將患者隨機分為兩組；觀察組予加味羚角鉤藤湯聯(lián)合針刺治療，取穴足三里、人迎、太沖、合谷、曲池，其中取穴的方義是針對其病機，而再配合加味羚角鉤藤湯對癥治療，經(jīng)治療后總有效率達93.62%。在李天姝等[26]的研究中，辨病論治的同時也結合了辨癥論治，研究組針刺治療取穴為開“四關”和百會，其中將溫針灸的操作實施于百會穴，這兩組穴位配合使用既符合了其辨病的病機，又對患者的大腦功能以及血壓水平等相關癥狀體征起調節(jié)作用?！鹅`樞·九針十二原》云：“陰中之少陽，肝也，其原出于太沖”。又云：“五臟有疾，當取之十二原……”。由于肝經(jīng)雖循行上頭面，但是確沒有穴位在頭頸部分布，因此故也有研究從肝膽相表里的理論出發(fā)，在膽經(jīng)取穴以補其不足。例如在黃晉芬等[27]的研究中，治療組選擇針刺風池穴治療，研究表明針刺風池穴不僅在理論上符合其病機，而且通過觀察發(fā)現(xiàn)可通過調節(jié)血清TXB2及6-Keto-PGF1α的濃度水平進而發(fā)揮保護血管張力維持血流通暢、降低血壓的作用。尤陽等[28]研究時也隨機將600例高血壓患者平均分配并分別進行治療；對照組給予降壓藥治療，觀察組以疏肝利膽、通利血脈為法取風池穴針刺，另外再配合口服降壓藥以對癥治療；結果降壓藥與針刺的搭配治療可使血清TNF-α水平降低更顯著，這也意味著可在阻滯高血壓病進程上可以發(fā)揮更大的效應，且治療后的有效率更是高達91.03%。

2.2 從氣海論治 石學敏院士以調節(jié)“氣海失司”為法[29]對原發(fā)性高血壓病進行治療，并且認為氣血失衡，氣海失司失導致血壓異常、眩暈、頭疼癥狀的直接原因。其根據(jù)《靈樞·海論》云:“膻中者,為氣之海,其輸上在于柱骨之上下,前在于人迎”和“氣海”，從而選取以人迎穴為主的針刺處方對病又對癥，并應用于臨床。而研究表明確有佳效，正如在周萍等[30]的研究中，以針刺人迎穴為其主要治療措施，30例患者經(jīng)治療后平均血壓值及血壓平滑指數(shù)均較前好轉 (P<0.05) 。在張春紅等[31]的研究中，以針刺人迎穴為其主要治療措施，60例高血壓病患者經(jīng)治療后血壓達標率高達83.3%，停減藥率高達75.0%。

2.3 從陽明論治 《針灸聚英》云：“陽明多氣多血，五臟六腑之海，其脈大，血多氣盛”?！端貑枴ふ{經(jīng)論篇》云：“血氣不和，百病乃變化而生”。高血壓病患者氣血失調，選陽明經(jīng)穴可使上逆之火下降，泄人體之多余氣血[32]。臨床上多采用陽明經(jīng)針刺選穴與降壓藥結合的方式論治。如何琪華[33]將患者隨機分組處理，一組采取降壓藥物治療，另一組以平肝熄風、活血化瘀為法，在藥物治療措施的方法之上配合曲池穴電針療法，結果：治療后經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)藥物與針刺曲池穴結合的治療可使有效率高達95.65%，且血漿NPY含量和NT含量的變化幅度的優(yōu)勢也十分明顯(P<0.05)。沈志坤等[34]隨機將50例患者均分為兩組，一組采用針刺足三里穴并配合藥物治療，而另一組僅藥物降壓；結果：針刺足三里穴與藥物聯(lián)用的一組以高達96%的總有效率明顯更勝一籌。

2.4 從督脈論治 一方面，督脈循行經(jīng)過頭部，而原發(fā)性高血壓病的主要癥狀就是眩暈與頭痛，從督脈論治正是穴位的近治與遠治的體現(xiàn)；另一方面，督脈為“陽脈之?！边@一身份，取其總督一身陽氣，調節(jié)陽經(jīng)氣血之用，從督脈論治也正是針對其“氣血逆亂”的病機。吳雪梅等[35]隨機將120例患者均分，對照組采用健康教育生活方式，治療組在此方法之上給予針刺百會向前透刺前頂穴治療，并認為由于“百會”、“前頂”為督脈穴，借由督脈穴調督脈，奏寧神定志、醒腦開竅之功；經(jīng)過12周的治療，治療組以高達100% 的有效明顯更勝一籌。劉輝[36]將66例1級原發(fā)性高血壓病的患者隨機分為兩組，治療組采用通督調神針法配合生活方式干預法，對照組僅采生活方式干預治療；結果兩組在降壓總有效率分別為治療組86.67%，對照組60.00%。

辨病論治的局限在于缺少對患者個體差異的考慮，也欠缺了對癥狀的針對性。在對12篇針刺辨病論治原發(fā)性高血壓病的臨床類文獻的分析發(fā)現(xiàn)，這類在臨床治療時多是以辨病論治為主，佐以辨癥論治，很少有辨證論治的體現(xiàn)；其次還發(fā)現(xiàn)，無論是現(xiàn)代中醫(yī)還是傳統(tǒng)中醫(yī)都認為，原發(fā)性高血壓病與肝腎以及氣血的關系極為密切，雖然辨病辨證之間有所不同，但在論治選穴時常會有一定的交叉。如：肝陽上亢型選穴與從肝論治的辨病選穴，都離不開肝經(jīng)的穴位。

3 辨癥論治

辨癥論治，又名對癥治療，顧名思義是針對患者目前所出現(xiàn)的癥狀或體征進行治療。在臨床上治療原發(fā)性高血壓病時經(jīng)常作為一項非常重要的論治方法[37]。楊時鴻等[38]在運用平衡針對原發(fā)性高血壓病患者進行治療時，根據(jù)患者的頭痛頭暈癥狀選取降壓穴和頭痛穴；他們認為降壓穴和頭痛穴位于人體最低端的足部，可通過刺激神經(jīng)調節(jié)患者的血壓；療程結束后，經(jīng)評估得出78.3%的總有效率。邱展業(yè)等[39]在對痰濕體質原發(fā)性高血壓患者進行針刺治療時，除取主穴外，對有納差癥狀的患者加刺足三里，對有目眩癥狀的患者加刺印堂，對頭痛嚴重的患者加刺太陽；經(jīng)過兩個療程的治療，總有效率達86.67%。中醫(yī)講究治病求本，而辨癥論治對這個“本”的針對性并不強。通過對有限的文獻的分析發(fā)現(xiàn)，相關臨床研究常是辨癥論治與辨病論治結合運用。但是由于以辨癥論治為主的臨床類研究數(shù)量并不多，而且彼此間的評價標準也不同，因此很難對他們的療效進行對比。

4 其 他

還有部分臨床醫(yī)師對原發(fā)性高血壓病患者的診治，并非基于傳統(tǒng)中醫(yī)的臟腑氣血津液陰陽虛實學說上進行辨證治療，也不建立在對疾病基本病因病機本質的認識上辨病治療，更非根據(jù)患者癥狀進行加減的辨癥治療，而是根據(jù)其他的理論系統(tǒng)來論治。

這些理論系統(tǒng)包括五行學說，體質學說，時間醫(yī)學等。劉龍華等[40]隨機將患者分為兩組，一組予口服降壓藥治療，另一組在此基礎上根據(jù)五行體質學說聯(lián)合五行針刺法治療，取穴：主穴取安眠、神門、印堂、四神聰、照海、百會；木行人：穴取期門、太沖、膻中、日月、行間、肝俞；火行人：穴取內關、心俞、厥陰俞、郄門；土行人：選中脘、胃俞、足三里、天樞；金行人：選腎俞、膏肓、肺俞、太溪；水行人：選關元、志室、腎俞、命門；結果降壓藥與五行針刺法結合后在改善血壓及生活質量方面更優(yōu)。還有醫(yī)師根據(jù)體質學說對患者進行分型來進行治療如：邱展業(yè)等[39]對痰濕體質患者的針刺取穴中多選調和陰陽，祛濕化痰的穴位針刺(合谷、豐隆、陰陵泉、太白、中脘、脾俞)；結果有效率高達100.00%。還有醫(yī)師根據(jù)時間醫(yī)學擇時針刺，如：李彩蓮等[41]將子午流注法與辨證論治法相結合，經(jīng)過兩個療程的治療，有效率達86.1%。

這類臨床研究所運用的論治方法種類多樣，但是這類研究的數(shù)量并不多，通過對相關5篇文獻的分析發(fā)現(xiàn)，這些論治方法在臨床上也多是與辨癥論治結合運用。

5 小 結

綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓病采用中西醫(yī)結合的方式，針刺論治時也不例外。在具體的論治方式方面，根據(jù)中醫(yī)理論可分為辨證論治、辨病論治、辨癥論治和其他四大類論治形式。其中，辨證論治多以臟腑辨證、氣血津液辨證、陰陽虛實辨證等為主，臨床上有明確的證型以及相應的治法，是針刺論治原發(fā)性高血壓病時最主要的論治方式。辨病論治多是根據(jù)原發(fā)性高血壓病的基本特點來進行相應的特異性治療；臨床上不分證型，在治法上多根據(jù)臨床醫(yī)師自身對原發(fā)性高學壓病的基本病因病機及發(fā)展規(guī)律的認識，從肝、氣海、陽明、督脈等方面論治，在選穴上與辨證論治常有一定交叉。辨癥論治則是針對原發(fā)性高血壓病患者當前所表現(xiàn)的癥狀或體征進行治療；在臨床運用時是最常見的輔助論治方法，他既體現(xiàn)在針刺選穴配伍中，也可見于在對原發(fā)性高血壓病癥狀處理的西醫(yī)與生活習慣調控方面。而在其他這一類里臨床醫(yī)師常根據(jù)不同理論系統(tǒng)的特點，來對原發(fā)性高血壓病患者進行治療。通過對這些臨床觀察類文獻的研究發(fā)現(xiàn)，當前這些論治方法還存在著一些問題。首先，現(xiàn)代中醫(yī)在臨床診斷原發(fā)性高血壓病時，包含中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷還包含具體的證型，這就意味著在診斷此病時要將“病”、“癥”、“證”三者結合，但是在針刺論治原發(fā)性高血壓病時很少將三者結合；其次，各類論治方式間無統(tǒng)一評價標準，彼此間很難做療效對比；另外，在辨證論治的應用中，一個證型內常包含多個辨證方法，且用語也無統(tǒng)一標準，可見書本上的證型是有限的，并不能滿足臨床的需求。因此，在今后針刺治療原發(fā)性高血壓病的臨床應用中，一方面要加強對各種論治方法的規(guī)范與補充，另一方面原發(fā)性高血壓病的診斷本身就是病與癥與證的結合，因此也要加強各種論治方法間的互用互補，以提高臨床療效。