郭春霞，陳震霖

1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所(北京 100700)；2.陜西中醫(yī)藥大學(咸陽712046)

高血壓是臨床常見病，由于高血壓常常引發(fā)腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、慢性腎病等心、腦、腎重要臟器的損害而深受重視。目前高血壓病的發(fā)病率逐年提高，且低齡化趨勢明顯[1]。2018高血壓指南增加了24H動態(tài)血壓的診斷標準和家庭自測血壓[2]。血壓指標的控制仍然是血壓管理的中心[3]。臨床降壓藥物眾多，但是由于高血壓病的病理機制非常復雜，需要患者終生服藥，許多患者在院外日常生活中血壓控制并不理想，或在血壓降至正常范圍后臨床癥狀卻并未消失，無法緩解頭暈、頭痛、惡心等癥狀，久病后容易造成多種并發(fā)癥纏綿難愈[4-5]。

針對這類患者，結(jié)合中醫(yī)藥調(diào)理往往能夠達到穩(wěn)定血壓、緩解癥狀的效果，使用中西醫(yī)聯(lián)合干預的治療方法越來越受到臨床重視。

1 中醫(yī)對高血壓病的認識

1.1 中醫(yī)對血壓異常升高的認識 傳統(tǒng)中醫(yī)學理論中沒有“血壓”概念，血壓、血壓調(diào)節(jié)機制等都是現(xiàn)代醫(yī)學名詞，但是由于高血壓病癥狀與“頭痛”、“眩暈”、 “眩冒”、 “頭目?！?、 “耳鳴”、“肝風”、“風?！钡炔∨R床表現(xiàn)類似。目前中醫(yī)臨床多將此病歸屬于中醫(yī)的 “眩暈”、“頭痛”等病范疇。

中醫(yī)在治療血壓異常類疾病方面積累了大量經(jīng)驗，能改善危險因素，在穩(wěn)定血壓指標，尤其是提高老年高血壓病患者的生存質(zhì)量方面有顯著優(yōu)勢[6-8]，同時還能干預多種疾病癥狀，提高生存質(zhì)量，平穩(wěn)、緩和降壓，保護靶器官，甚至使部分患者達到停止服用或減量服用降壓藥的效果[9-10]。

1.2 中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)血壓方面的優(yōu)勢 人體的血壓調(diào)節(jié)機制是多系統(tǒng)的神經(jīng)-體液相互影響和調(diào)節(jié)的復雜機制，中西醫(yī)在治療高血壓病方面有明顯的不同。現(xiàn)代醫(yī)學是根據(jù)血壓調(diào)節(jié)機制研發(fā)和使用降壓藥,西藥調(diào)節(jié)血壓往往是單一靶點的單向調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)方式作用機制明確，顯效快、降壓效果強，但是容易引起血壓波動等藥物不良反應，如應用β受體阻滯劑，可拮抗β受體興奮的心率加快作用，使心率減慢，心排血量減少，達到降壓目的，但在降壓同時會存在使心率過緩的副作用。

而中醫(yī)基于整體觀念和藏象理論，根據(jù)患者的具體情況，著眼于從整體上進行調(diào)理，對血壓異常的干預往往是對病理變化中的多個靶點的雙向調(diào)節(jié)。如中醫(yī)從心、腎論治高血壓時，使患者整個RAAS系統(tǒng)的活性降低，而不是作用于這個系統(tǒng)中的某個具體環(huán)節(jié)；從心論治高血壓，同時增強了患者的心功能，可能提高了心血管自身對血壓的調(diào)節(jié)能力。中醫(yī)特有的個體化綜合診療模式，可以根據(jù)患者的病機變化靈活調(diào)整，適合長期調(diào)理[11]。

針對血壓波動大的患者，結(jié)合中醫(yī)藥長期干預，能降低血壓波動，防止血壓在峰值時過高，在谷值時過低，以一種平穩(wěn)的態(tài)勢降低血壓，而且一旦停止用藥，血壓不會迅猛反彈。這可能是由于中醫(yī)藥在治療高血壓病時，往往使用復方藥物，復方本身的多組分特點對器官功能進行了修復，患者各系統(tǒng)各臟器的失衡狀態(tài)得以調(diào)整[12]。

因此，在利用西藥迅速降壓優(yōu)勢的同時，結(jié)合中醫(yī)調(diào)理，降低血壓波動性是十分有必要的,這就需要尋本溯源，探究中醫(yī)治療高血壓的現(xiàn)代作用機理問題。

2 中醫(yī)從心肝腎論治高血壓的現(xiàn)代作用機理

人體維持正常血壓主要通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)，包括中樞和植物神經(jīng)調(diào)節(jié)，體液調(diào)節(jié)中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)，心鈉素、B型鈉尿肽等心臟內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)等。這些調(diào)節(jié)有著復雜的多系統(tǒng)反饋機制，相互影響、相互制約，共同維持人體的正常血壓。當多種因素引起血壓調(diào)節(jié)功能紊亂時，可出現(xiàn)高血壓、低血壓、血壓異常波動等病理現(xiàn)象。

2.1 中醫(yī)肝主疏泄理論與中樞和植物神經(jīng)系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)相關

2.1.1 肝失疏泄的臨床表現(xiàn):肝失疏泄引起的肝火上炎、肝陽上亢證多表現(xiàn)為頭暈、頭脹、頭痛，急躁易怒，面紅目赤等癥狀，這與植物神經(jīng)功能紊亂，交感偏亢時的臨床表現(xiàn)高度一致。從具體分型來說，侯雅靜等[13]綜合植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂與肝主疏泄的研究發(fā)現(xiàn)，肝火上炎證、肝陽上亢證等，出現(xiàn)以交感偏亢的植物神經(jīng)功能紊亂；而肝虛證包括肝血虛證、肝陰虛證等，出現(xiàn)以副交感偏亢的植物神經(jīng)功能紊亂。與其他中醫(yī)證型相比，肝陽上亢證發(fā)生靶器官損害程度及涉及到更多靶器官危險可能會顯著增加[14]。嚴燦等[15]認為肝主疏泄的中樞神經(jīng)生物學機制是在整體上與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸相關，表現(xiàn)出多層次、多靶點以及多環(huán)節(jié)的作用特點。

2.1.2 中醫(yī)平肝潛陽類藥物的降壓機制:中醫(yī)肝藏是具有特定功能的概念總稱，不是解剖學概念中的肝臟這一器官?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬剑骸爸T風掉眩，皆屬于肝”。由于“風?！迸c高血壓患者常有的頭痛、頭風、眩暈類似，因此，臨床醫(yī)家往往結(jié)合患者的四診信息進行辨證，從肝論治高血壓病。

天麻鉤藤飲是中醫(yī)臨床上從肝論治高血壓的常用方劑。臨床藥效動力學研究表明該方屬于起效快，有降壓作用的復方[16]。曾志聰[17]的研究顯示，天麻鉤藤飲的降壓機制可能是通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，影響內(nèi)分泌，達到降壓的效果。

2.2 中醫(yī)腎藏精功能與血壓的體液調(diào)節(jié)機制相關

2.2.1 腎藏精功能障礙:腎藏真陰而寓元陽，是臟腑陰陽之根本。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。高血壓病多以陰虛為本，陰虛陽亢,風陽上擾是其主要病理機制。腎陰虛導致的陰陽失衡是發(fā)生高血壓的根本因素，因為腎陰虛會引起心、肝、脾(胃)、肺四臟的陰虛，久病又可損及腎陰，而長期高血壓可導致腎功能減退，除血壓升高之外，可出現(xiàn)夜尿，多尿，少尿、水腫、尿頻等伴隨癥狀[18]。

2.2.2 從腎論治高血壓常用藥的作用機制:《石室秘錄·偏治法》曰:“如人病頭痛者……，亦腎水不足而邪火沖于腦?！薄夺t(yī)學正傳·眩運》曰:“人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要……”張景岳在其著作中提出了“下虛致眩”說，認為下虛者,乃陰中之陽虛，治療宜補其腎精，推薦使用方劑如：左歸飲、右歸飲、七福飲等。常用藥如生地、熟地、玄參、牛膝、枸杞等。

在現(xiàn)代中醫(yī)藥研究方面，雷杰[19]采用以生地、枸杞為君的養(yǎng)陰降壓方，在穩(wěn)定緩和降低血壓的同時，能夠改善患者的血壓變異性。梁星琛[20]的研究證明以補腎填精的肉蓯蓉為君藥的硝菔通結(jié)方，能降低血清中腎素(PRA)、醛固酮(ALD)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的含量。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 在血壓的體液調(diào)節(jié)中起著重要作用。袁媛等[21]發(fā)現(xiàn)地骨皮水提液可能是通過作用于腎素-血管緊張素-醛固酮信號通路從而起到降低血壓的作用。

2.3 中醫(yī)心藏主血脈功能與體液調(diào)節(jié)機制相關

2.3.1 中醫(yī)心主血脈功能障礙:《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解·五臟生成》曰：“心為君主，……故諸血屬于心”， 心主血脈，脈為“血府”，具有“壅遏營氣，令無所避”的功能，血在脈中循環(huán)往復，周流不息，內(nèi)至五臟六腑，外達皮肉筋骨以營養(yǎng)全身。心氣充沛能使心臟有節(jié)律的跳動推動血運。而脈道暢通無阻、脈管舒縮有度也是血運正常的重要條件。如心失所養(yǎng)，其對血液的推動及脈道通利的調(diào)控功能減弱，氣血運行不暢，使瘀血阻滯，脈道不通，則會引發(fā)風眩。除血壓異常升高之外，常伴有心悸、失眠等心系癥狀。

2.3.2 從心論治高血壓常用藥的作用機制:中醫(yī)從心論治高血壓常用的治法有虛實的不同，對于實證，常用清心安神、化瘀通絡法；對于虛證，常用補益心氣、養(yǎng)心安神法。范虹等[22]的研究顯示，雷氏養(yǎng)心活血湯可降低心鈉素(ANP)指標,顯著抑制AngⅡ水平，改善心肌重構(gòu)，減少水鈉潴留。ANP作為近年來發(fā)現(xiàn)的一種心臟內(nèi)分泌激素，有強大的利鈉、利尿作用，可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的作用減少鈉的重吸收，使循環(huán)血量和心排血量降低。BNP與ANP類似，也是由心肌細胞合成的具有生物學活性的激素。趙運等[23]的研究證明常規(guī)西藥治療基礎上聯(lián)合益氣溫陽活血利水法(組方含黃芪、黨參、川芎、丹參等)，可有效降低心衰患者的血漿B型鈉尿肽(BNP)、PRA、ALD 、AngⅡ表達，減少利尿劑抵抗而降低血壓。

近年來對內(nèi)皮素的研究表明，血管內(nèi)皮細胞的損傷，增加了內(nèi)皮素血管活性肽的合成，其水平的升高能增加周圍血管阻力，也是高血壓病程進展的關鍵原因之一[24-26]。中醫(yī)理論認為，心主血脈，有學者從“血-脈-心-神”一體觀的認識出發(fā)，認為血脈病變應主要從心論治[27]。

應當說明的是，中醫(yī)也有許多從肺、脾論治高血壓的理論和實踐[28-30]，但是或與飲食、環(huán)境、久病等影響血壓的諸多因素相關，或與長期高血壓引起的靶器官損害相關，缺乏與血壓調(diào)節(jié)機制相關的循證醫(yī)學證據(jù)。因此從心肝腎論治高血壓病可能是中醫(yī)干預該病的關鍵方向，本文進行了著重探討。

綜上，中醫(yī)肝主疏泄功能對血壓的調(diào)節(jié)與中樞和植物神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制相關；中醫(yī)腎藏精功能對血壓的調(diào)節(jié)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制相關；中醫(yī)心主血脈功能對血壓的調(diào)節(jié)與體液調(diào)節(jié)中的心臟內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)機制相關。中醫(yī)藥治療高血壓病有著獨特的優(yōu)勢，與西醫(yī)常規(guī)用藥相配合可以提高患者的血壓調(diào)節(jié)能力，降低血壓波動性，延緩疾病的進一步發(fā)展。