趙 云，薛 慧

（三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002）

醫(yī)學(xué)整合課程的主流是以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式，這一課程改革，打破了學(xué)科的界限，加強(qiáng)了學(xué)科綜合，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)部或臨床醫(yī)學(xué)課程內(nèi)部的整合[1]，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生主動(dòng)性不強(qiáng)，忽略縱向聯(lián)系及綜合不徹底的缺陷。以器官為切入點(diǎn)、以系統(tǒng)為目標(biāo)，將正常功能、機(jī)能失調(diào)、臨床表現(xiàn)、整治方法拉近施教，將醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科相整合。整合醫(yī)學(xué)教育成為新形勢(shì)、新挑戰(zhàn)下的醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的主要方向。我院從2016年秋季學(xué)期面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開展整合醫(yī)學(xué)教育。筆者承擔(dān)的是內(nèi)分泌系統(tǒng)基礎(chǔ)部分的教學(xué)，到目前為止，經(jīng)歷了兩個(gè)階段的教學(xué)。通過教學(xué)實(shí)踐，針對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式及培養(yǎng)目標(biāo)等多方面有一些思考，希望通過相關(guān)教學(xué)環(huán)節(jié)的調(diào)整，更好地提高教學(xué)效果。

1 教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整

1.1 現(xiàn)階段教學(xué)內(nèi)容的安排

我院目前基本按照教材內(nèi)容安排授課，由于課時(shí)有限，經(jīng)與學(xué)生溝通，省去了前期已學(xué)過的受體、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及免疫性內(nèi)分泌疾病等內(nèi)容。授課的順序是內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能、能量代謝、體溫與發(fā)熱、應(yīng)激、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥理學(xué)[2]，實(shí)驗(yàn)的安排均在相關(guān)理論課程結(jié)束之后進(jìn)行。與傳統(tǒng)授課相比，增加了課后作業(yè)、病案討論等相關(guān)環(huán)節(jié)，授課時(shí)更多地與臨床聯(lián)系。通過教學(xué)實(shí)踐表明能較好地完成該課程的教學(xué)。

1.2 教學(xué)內(nèi)容調(diào)整后的情況

為了突出內(nèi)分泌系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)的連貫和完整，將內(nèi)分泌系統(tǒng)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)分泌系統(tǒng)生理學(xué)功能、內(nèi)分泌疾病發(fā)病機(jī)理及內(nèi)分泌系統(tǒng)藥理學(xué)緊密地聯(lián)系起來，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。首先講授內(nèi)分泌系統(tǒng)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，然后是內(nèi)分泌系統(tǒng)生理功能章節(jié)的概述及下丘腦與垂體的關(guān)系；甲狀腺激素生理功能、甲狀腺疾病的相關(guān)免疫機(jī)制及相關(guān)藥理學(xué)（甲狀腺激素及抗甲狀腺藥）；腎上腺皮質(zhì)激素生理功能及發(fā)病機(jī)理和腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的藥理學(xué)；胰島素的生理作用，糖尿病的發(fā)病機(jī)制，胰島素及口服降糖藥，最后講解能量代謝、體溫及發(fā)熱、應(yīng)激等內(nèi)容。希望通過教學(xué)內(nèi)容順序的調(diào)整能使相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)更緊湊，使學(xué)生易于學(xué)習(xí)和掌握。

2 教學(xué)方式的改進(jìn)

2.1 加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)

內(nèi)分泌系統(tǒng)是一個(gè)比較小的系統(tǒng)，安排的學(xué)時(shí)非常有限。整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式本身的理念之一就是要學(xué)生更多地自主學(xué)習(xí)。如果每個(gè)知識(shí)點(diǎn)都仔細(xì)地進(jìn)行課堂講授是不現(xiàn)實(shí)的。所以在保證重、難點(diǎn)的知識(shí)課堂授課外，還需要加強(qiáng)學(xué)生的課外學(xué)習(xí)來補(bǔ)充。這些知識(shí)點(diǎn)包括生長(zhǎng)激素、催乳素、縮宮素、抗利尿激素、腎上腺髓質(zhì)激素、鈣磷代謝激素及生殖相關(guān)激素的生理功能。布置自學(xué)內(nèi)容時(shí)附加相應(yīng)的作業(yè)習(xí)題便于學(xué)習(xí)，之后可通過課堂總結(jié)、提問，或輔以視頻等措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。這樣自學(xué)時(shí)目標(biāo)明確，能更好地把握知識(shí)的主干和脈絡(luò)。同時(shí)針對(duì)甲狀腺疾病、糖尿病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，也可以布置練習(xí)指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)。

2.2 增加課堂討論及病案分析

在以教師講授為主的課堂中，為了活躍課堂氣氛和促進(jìn)學(xué)生積極思考，也可進(jìn)行適時(shí)的課堂討論，或進(jìn)行病案分析。而這些均需教師在課前結(jié)合課堂內(nèi)容進(jìn)行精心準(zhǔn)備。比如用應(yīng)激性潰瘍?nèi)ソ忉尀槭裁磿?huì)“氣得吐血”，可以用應(yīng)激與心腦血管疾病的知識(shí)闡述其發(fā)生的機(jī)制等。生活中及臨床醫(yī)療中有太多與理論密切聯(lián)系的實(shí)例，只要細(xì)心挖掘、合理應(yīng)用，一定會(huì)使理論課堂更加豐富、多彩，達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。

2.3 突出學(xué)生在課堂中的主動(dòng)性

有些難點(diǎn)較少的課程可以交給學(xué)生講解，即將課堂交給學(xué)生。比如能量代謝、體溫及應(yīng)激的部分內(nèi)容?？梢砸孕〗M為單位提前將任務(wù)布置下去，小組課前集體備課討論，并選出主講人，小組成員也可補(bǔ)充，其他小組可補(bǔ)充及點(diǎn)評(píng)，最后教師點(diǎn)評(píng)。這樣學(xué)生就能提前有目的地進(jìn)行課程內(nèi)容學(xué)習(xí)及歸納總結(jié)。另外，也可以問題為線索去引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)等，目的在于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。授課方式可多樣化，應(yīng)針對(duì)教學(xué)內(nèi)容，考慮講授學(xué)時(shí)進(jìn)行合理布局。既突出重點(diǎn)知識(shí)的講授，又有自學(xué)、討論及以學(xué)生為主的學(xué)習(xí)，充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。喬敏等[3]研究發(fā)現(xiàn)參與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)的學(xué)生在分析問題、解決問題方面顯示出了優(yōu)勢(shì)。另外，國(guó)內(nèi)學(xué)生在應(yīng)試教育體制下成長(zhǎng)，自學(xué)能力及自我管理能力較差，課程評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)應(yīng)以學(xué)生為中心，以提高學(xué)生能力為原則[4]。

3 加強(qiáng)學(xué)生臨床思維和能力的培養(yǎng)，提升人文、思政素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生今后的工作大部分是為臨床服務(wù)的，整合課程的重要理念就是“先臨床”“早臨床”“重臨床”。而且本院的內(nèi)分泌系統(tǒng)課程的講授安排在第5學(xué)期，后期就是臨床課程了，因此在課程學(xué)習(xí)的過程中加強(qiáng)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)非常必要。采取的措施可以從多方面入手，小到理論的講解與相關(guān)的臨床內(nèi)容聯(lián)系，比如講解胰島素的生理作用時(shí)涉及能量代謝等相關(guān)內(nèi)容，可與糖尿病的發(fā)病機(jī)制相聯(lián)系；應(yīng)激相關(guān)內(nèi)容的講解也與臨床病例關(guān)聯(lián)。另外，在實(shí)驗(yàn)課程中專門安排了與內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)的病案討論。先將案例布置給學(xué)生課前準(zhǔn)備，課堂中進(jìn)行討論、互動(dòng)，教師點(diǎn)評(píng)。通過多種途徑加強(qiáng)學(xué)生的臨床思維及綜合分析問題、解決問題的能力。以課程內(nèi)容中的“內(nèi)分泌—神經(jīng)—免疫”之間的相互聯(lián)系、應(yīng)激時(shí)的生理病理變化等知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)為契機(jī)，強(qiáng)調(diào)心理因素對(duì)機(jī)體功能的影響，使學(xué)生明白醫(yī)護(hù)工作者的行為方式、語言等對(duì)病人有著不可忽視的影響。在課堂中介紹新時(shí)代醫(yī)學(xué)界楷模的感人事跡、回顧老一輩醫(yī)學(xué)工作者的奉獻(xiàn)敬業(yè)精神，培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。另外，將思政教育自然滲透、有效遷移至專業(yè)課堂，提高專業(yè)教育與思政教育的融合度和結(jié)合度。教師可通過以德立身、立學(xué)、施教，提高教師的親和力，從科學(xué)前沿把最新的知識(shí)和案例帶進(jìn)課堂。

筆者通過整合課程的教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容及順序的安排不能拘泥于教材，應(yīng)順應(yīng)于更有利于提高教學(xué)效果的目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。針對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)，主要腺體的學(xué)習(xí)可以獨(dú)立單元進(jìn)行，從形態(tài)、生理功能到藥理學(xué)。同時(shí)，對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)要保證講授學(xué)時(shí)，采用多樣化的教學(xué)方式。在整個(gè)課程的學(xué)習(xí)中注重學(xué)生臨床思維和能力的培養(yǎng)，更好地為后繼課程和臨床實(shí)踐奠定良好的基礎(chǔ)。整合醫(yī)學(xué)課程教學(xué)是一種新的教學(xué)模式，對(duì)教師和學(xué)生都是一種全新的體驗(yàn)，對(duì)教師也提出了更高的要求。譚飛等[5]通過回顧整合課程的發(fā)展歷程、國(guó)內(nèi)整合課程實(shí)施現(xiàn)狀及實(shí)施效果評(píng)價(jià)等情況，建議從教師培訓(xùn)、組織保障和完善評(píng)價(jià)體系等方面推進(jìn)國(guó)內(nèi)課程整合教學(xué)改革。而且醫(yī)學(xué)本身就是一門知識(shí)性、科學(xué)性和實(shí)踐性都非常強(qiáng)的學(xué)科，因此，培養(yǎng)富有教學(xué)/科研經(jīng)驗(yàn)的骨干教師可能是實(shí)踐整合課程、推進(jìn)整合課程內(nèi)涵建設(shè)亟須加強(qiáng)的方面[6]。另外，還需加強(qiáng)師德師風(fēng)建設(shè)，提高教師的政治思想覺悟和素養(yǎng)，堅(jiān)持教書和育人相統(tǒng)一。