李文靜

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250014

早期復(fù)極是一種較為常見(jiàn)的正常心電圖變異，以J點(diǎn)上移、ST段抬高為主要特征。心電圖呈早期復(fù)極特征的受檢者，大部分平素身體健康且無(wú)明顯不適癥狀[1-2]，而少部分會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，在服用硝酸甘油后癥狀并不能緩解[3-4]。早期復(fù)極患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，心臟彩超、血管造影、心肌灌注顯像等檢查心臟解剖形態(tài)與功能均無(wú)異常[5]，只能依靠心電圖檢查診斷。早期復(fù)極的心電圖特征與急性ST段抬高型心肌梗死、急性心包炎等較為相似，在臨床上容易誤診。在早期復(fù)極診斷中，常用的心電圖檢查包括常規(guī)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。但對(duì)于早期復(fù)極，常規(guī)心電圖的檢出率相對(duì)較低，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證相對(duì)較多，而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率較高、臨床適用范圍較廣。本文結(jié)合文獻(xiàn)就12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在早期復(fù)極診斷中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 早期復(fù)極概述

早期復(fù)極是一種較為常見(jiàn)的正常心電圖變異，以J點(diǎn)上移、ST段抬高為主要特征。以往認(rèn)為，早期復(fù)極是一種良性的心電圖變化，多見(jiàn)于年輕男性和運(yùn)動(dòng)員。近年研究發(fā)現(xiàn)，早期復(fù)極可能與機(jī)體某些離子通道功能改變有關(guān)[6-8]，如KCND3鉀通道，而KCND3鉀通道與心源性猝死有一定相關(guān)性[9-13]。因此，早期復(fù)極有可能引起某些心臟疾病。心電圖呈早期復(fù)極特征的受檢者，大部分平素身體健康且無(wú)明顯不適癥狀[1-2]，而少部分會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，在服用硝酸甘油后癥狀并不能緩解[3-4]。

根據(jù)心電圖特征和危險(xiǎn)性，早期復(fù)極分為3個(gè)亞型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：早期復(fù)極圖形多出現(xiàn)于V2～V5導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)抬高幅度多小于0.2 mV，惡性心律失常的發(fā)生率很低，受檢者多為健康的年輕運(yùn)動(dòng)員；②Ⅱ型：早期復(fù)極圖形多出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ、avF和(或)V4～V6導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)抬高幅度超過(guò)0.2 mV，相對(duì)于Ⅰ型受檢者，惡性心律失常的發(fā)生率明顯升高，屬于惡性心律失常的高危人群；③Ⅲ型：早期復(fù)極圖形多出現(xiàn)于Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF及V4～V6導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)抬高幅度超過(guò)0.2 mV，惡性心律失常的發(fā)生率最高，并常伴有交感風(fēng)暴[14]，屬于惡性心律失常的極高危人群。

大部分早期復(fù)極患者平素體健且無(wú)明顯不適癥狀，部分有胸痛、胸悶等癥狀者，其心電圖特征與急性ST段抬高型心肌梗死、急性心包炎等較為相似，在臨床上難以區(qū)分，容易誤診、誤治。早期復(fù)極的心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下抬高，圖形相對(duì)穩(wěn)定，變化不大；而急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖常表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，并且隨著病情進(jìn)展，心電圖隨之改變。早期復(fù)極的心電圖特征與急性心包炎相似，但急性心包炎患者通常心率較快并伴有發(fā)熱癥狀[15]，臨床上可通過(guò)心臟彩超檢查，確定是否存在心包積液，從而輔助診斷急性心包炎。

2 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在早期復(fù)極診斷中的應(yīng)用基礎(chǔ)

在早期復(fù)極診斷中常用的心電圖檢查有常規(guī)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。常規(guī)心電圖是記錄受檢者在平靜狀態(tài)下平臥位時(shí)的心臟電活動(dòng)，一般記錄10～30 s。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖是連續(xù)記錄受檢者在自然生活狀態(tài)下24 h或更長(zhǎng)時(shí)間的心臟電活動(dòng)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種通過(guò)在平板上運(yùn)動(dòng)，增加心臟的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以激發(fā)心肌缺血，記錄運(yùn)動(dòng)期間受檢者的心臟電活動(dòng)。

早期復(fù)極的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①V2～V5導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波；②J點(diǎn)后ST段呈凹面向上抬高，V2～V5導(dǎo)聯(lián)最為明顯，抬高幅度一般0.2～0.6 mV，在V6導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)很少超過(guò)0.2 mV，不伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移；③胸前導(dǎo)聯(lián)T波高大直立，可達(dá)1 mV，但很少超過(guò)1 mV；④運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)心率增快，ST段回落甚至?xí)抵粱€水平[16]。

動(dòng)態(tài)心電圖于1957年由美國(guó)物理學(xué)博士NORMAN J HOLTER首創(chuàng)，于1961年應(yīng)用于臨床。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和生物工程技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖的記錄儀器越來(lái)越小巧，記錄時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，動(dòng)態(tài)心電圖的分析系統(tǒng)功能越來(lái)越全面，其臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前，臨床主要采用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖是將受試者晝夜日?；顒?dòng)狀態(tài)下的心臟電活動(dòng)，用12導(dǎo)聯(lián)記錄器連續(xù)記錄24 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間。在早期復(fù)極的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)中，運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)心率增快，ST段回落甚至?xí)抵粱€水平。這要求受檢者心率要有變化，通過(guò)對(duì)照心率變化前后的心臟電活動(dòng)才能更準(zhǔn)確地診斷早期復(fù)極。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄心臟電活動(dòng)的時(shí)間較長(zhǎng)，受試者心率變化較大，更有利于早期復(fù)極的準(zhǔn)確診斷。

3 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在早期復(fù)極診斷中的臨床應(yīng)用

3.1 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖在早期復(fù)極診斷中的應(yīng)用比較 在常規(guī)心電圖檢查時(shí)，由于記錄時(shí)間較短，心率一般變化不大，無(wú)法對(duì)心率變化前后的心臟電活動(dòng)進(jìn)行對(duì)比，故其早期復(fù)極的檢出率較低。與常規(guī)心電圖比較，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間較長(zhǎng)，心率變化較大，能夠?qū)π穆首兓昂蟮男呐K電活動(dòng)進(jìn)行對(duì)比，故其對(duì)早期復(fù)極的檢出率較高。王蓉[17]對(duì)3 967例接受常規(guī)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的受檢者心電圖資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出早期復(fù)極81例，而常規(guī)心電圖僅檢出9例。李文娟[18]回顧性分析了2 000例受檢者的心電圖資料，發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖檢出早期復(fù)極22例，而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出150例。結(jié)果提示，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖能更好地反映早期復(fù)極的心電圖特征，提高早期復(fù)極的檢出率。張靚等[19]以60例早期復(fù)極綜合征患者為研究對(duì)象，對(duì)其一般特征、心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖特征進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心電圖ST段特征性改變與患者自覺(jué)癥狀和心率變化密切相關(guān)；通過(guò)分析動(dòng)態(tài)心電圖特征，更有利于早期復(fù)極綜合征與其他心臟疾病的鑒別診斷。鄭艷平等[20]選擇了58例早期復(fù)極綜合征患者，根據(jù)不同心電圖檢查方式分為兩組：由12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷的觀察組29例和由常規(guī)心電圖診斷的對(duì)照組29例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組確診率為89.66%，對(duì)照組為72.41%，觀察組早期復(fù)極的確診率明顯高于對(duì)照組。徐艷[21]研究亦證實(shí)，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)早期復(fù)極的診斷準(zhǔn)確率要高于常規(guī)心電圖。提示12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)早期復(fù)極綜合征的確診率較高。此外，不論是大數(shù)據(jù)的回顧性研究還是對(duì)確診患者的針對(duì)性研究均發(fā)現(xiàn)，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖能夠反映心電圖ST-T特征性改變與心率和自覺(jué)癥狀的關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)早期復(fù)極的有效診斷。

3.2 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在早期復(fù)極診斷中的應(yīng)用比較 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)記錄時(shí)間較長(zhǎng)，心率變化較大，均能對(duì)心率變化前后的心臟電活動(dòng)進(jìn)行對(duì)比，二者對(duì)早期復(fù)極的檢出率均較高。張海英[22]對(duì)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷早期復(fù)極綜合征進(jìn)行了對(duì)比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者對(duì)早期復(fù)極綜合征的診斷符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉秀云等[23]對(duì)42例常規(guī)心電圖ST段呈早期復(fù)極改變者先行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，再行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，研究對(duì)象均于運(yùn)動(dòng)后心率增快而ST段回落，并在休息后心率和ST段恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平；在12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查中，ST-T改變亦隨心率變化而變化，符合早期復(fù)極綜合征的心電圖特征。鐘秀珍等[24]隨機(jī)選取了400例年齡20～50歲、體檢發(fā)現(xiàn)ST段抬高者，在排除其他心臟疾病和可引起ST-T病理性改變等因素后，先行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，再行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查中早期復(fù)極的檢出率為98.5%，而在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查中為100%，兩種心電圖檢查早期復(fù)極的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張曉霞[25]近年研究亦證實(shí)，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)早期復(fù)極均有較高的診斷價(jià)值。以上研究結(jié)果提示，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)早期復(fù)極的診斷均有較高價(jià)值，二者的可靠性比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在臨床應(yīng)用中可根據(jù)不同人群選擇適宜的檢查方法。

雖然12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)早期復(fù)極均具有較高的診斷價(jià)值，但二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查時(shí)間相對(duì)較短，一般30～40 min，而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖所需檢查時(shí)間較長(zhǎng)，一般至少24 h，可能會(huì)給患者正常生活帶來(lái)一定不便。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)要求受檢者在短時(shí)間內(nèi)迅速增加自身運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，從而提高心率，對(duì)受檢者身體狀況要求較高，必須排除其禁忌證[26]，如其絕對(duì)禁忌證急性心肌梗死2 d內(nèi)、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞或肺梗死等，相對(duì)禁忌證左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、快速性或緩慢性心律失常、肥厚型心肌病或其他形式的流出道梗阻等。對(duì)伴有胸痛、胸悶等自覺(jué)癥狀的受檢者，要謹(jǐn)慎行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以免造成嚴(yán)重不良后果。此外，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的檢查設(shè)備占用空間相對(duì)較大，需要一定空間的場(chǎng)所安置。而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的記錄儀器體積小，質(zhì)量輕，可隨身攜帶，存放方便。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖是記錄受檢者正常生活狀態(tài)下的心臟電活動(dòng)，能夠?qū)κ軝z者的心率變化及J點(diǎn)和ST段變化情況進(jìn)行分析，不受時(shí)間和空間限制。因此，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的適用范圍更廣[27]。

綜上所述，在早期復(fù)極診斷中，與常規(guī)心電圖比較，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率更高；而與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的適用范圍更廣，安全性更高。因此，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)早期復(fù)極診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。但由于早期復(fù)極與心源性猝死有一定相關(guān)性，在臨床診療工作中，已明確診斷為早期復(fù)極的患者應(yīng)根據(jù)其心電圖特征進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)較高患者進(jìn)行早期干預(yù)，以降低心源性猝死的發(fā)生率。