李紅霞，高 菲

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）由于其傳染性強(qiáng)，傳播范圍廣，已成為影響社會(huì)公共衛(wèi)生的重大問(wèn)題。目前針對(duì)COVID-19尚無(wú)特效藥，疫苗研發(fā)處于臨床試驗(yàn)階段［1］，2020-02-19國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［2］中新增了“康復(fù)者血漿治療”這一方案，并注明適用于病情進(jìn)展較快，重型和危重型患者。2020-03-04發(fā)布的《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第二版）》［3］中，就血漿臨床治療用法用量給予明確規(guī)定，這表明血漿療法可作為COVID-19一種有效的治療手段。2020-03-01火神山醫(yī)院某病區(qū)為一名具有輸入康復(fù)者恢復(fù)期血漿指征的高齡、重型新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）女患者應(yīng)用血漿治療，3月20日患者符合新冠肺炎出院標(biāo)準(zhǔn)給予出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，74歲，因發(fā)熱1個(gè)月于2020-02-26日由武漢市某地方醫(yī)院轉(zhuǎn)至火神山醫(yī)院進(jìn)一步治療，入院查體：體溫36．6℃，脈搏98次/min，呼吸26次/min，血壓151/86 mmHg，指脈氧監(jiān)測(cè)示：血氧飽和度89%。輔助檢查：武漢市某地方醫(yī)院胸片（2月3日）提示雙肺感染，同日新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。入院診斷：（1）新型冠狀病毒肺炎 （核酸陽(yáng)性，重型）；（2）高血壓；（3）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（PCI術(shù)后）；（4）心臟射頻消融術(shù)后。因患者病程較久，于外院長(zhǎng)期臥床，氧飽和度欠佳且合并高血壓、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，2月27日遵醫(yī)囑給報(bào)病危。3月1日，血常規(guī)+CRP二項(xiàng)：紅細(xì)胞3．89×1012/L，血紅蛋白 118 g/L，血小板總數(shù) 247×109/L，高流量吸氧（氧濃度40%，流量40 L/min）患者氧飽和度97%，病情危重，有輸入康復(fù)患者血漿指征，經(jīng)醫(yī)院多方協(xié)調(diào)，于3月1日22：42pm靜脈輸注康復(fù)者恢復(fù)期血漿200 ml，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，2020-03-02、03-07、03-15三次新冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果陰性，新型冠狀病毒抗 （IgG，IgM），SARS-CoV-2 IgM 抗體、SARS-CoV-2 IgG抗體均四倍以上升高，復(fù)查胸部CT提示炎癥較前吸收，經(jīng)科內(nèi)及院內(nèi)專家組會(huì)診，患者臨床癥狀明顯緩解，考慮患者臨床治愈，達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，于2020-03-20辦理出院。

2 護(hù)理措施

該患者為火神山醫(yī)院采取康復(fù)者恢復(fù)期血漿輸注治療首例高齡重型患者，雖已有研究報(bào)道，血漿治療針對(duì)病毒感染傳染性疾病具有有效性與安全性［4-6］，但血漿療法仍被認(rèn)為是一種“經(jīng)驗(yàn)性治療”方案［7］，鑒于新冠肺炎普遍易感的特殊性，較其他口服藥、注射液等治療方式而言，患者及家屬對(duì)選擇接受血漿療法往往更為慎重，因此，在臨床醫(yī)師與患者及家屬交代血漿治療相關(guān)事宜并獲得知情同意后，護(hù)士為患者及家屬提供護(hù)理指導(dǎo)顯得尤為重要。

2.1患者的護(hù)理措施

2.1.1 規(guī)范護(hù)理操作，嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè) 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、查對(duì)制度和輸血技術(shù)規(guī)范，輸注血漿前遵醫(yī)囑給予0．9%氯化鈉注射液100 ml，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）20 mg靜脈滴注。血漿輸注起始的15 min緩慢輸注，不超過(guò)20滴/min，若無(wú)不適，調(diào)整至正常速度，輸注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)，重視患者主訴，加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，觀察皮膚黏膜有無(wú)出血情況，保證血流通暢。輸注治療結(jié)束后，做好相關(guān)護(hù)理文書記錄，保證捐贈(zèng)者與接收者信息可溯，及時(shí)記錄各項(xiàng)復(fù)查指標(biāo)變化數(shù)值，評(píng)估干預(yù)有效性。

2.1.2 預(yù)見式護(hù)理干預(yù)，制定不良反應(yīng)搶救預(yù)案血漿輸注不良反應(yīng)主要包括輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)呼吸困難、過(guò)敏反應(yīng)、輸血相關(guān)低血壓反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、急性溶血性輸血反應(yīng)、遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)、感染性輸血反應(yīng)及其他未知等，積極有效地護(hù)理干預(yù)可減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生［8］。輸注前對(duì)該患者進(jìn)行整體評(píng)估，預(yù)防性地制訂搶救預(yù)案，并針對(duì)血漿輸注可能會(huì)引起的不良反應(yīng)、護(hù)理應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)。該患者年齡偏高、長(zhǎng)期臥床且伴有基礎(chǔ)疾病，因此床旁除常備的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者指脈氧、脈搏、呼吸、血壓的變化外，另備好搶救車、除顫儀等設(shè)備儀器，以便對(duì)不良反應(yīng)做出快速而有效地處理。

2.1.3 提供必要信息，建立有效的護(hù)患溝通方式該患者自2月3日確診以來(lái)，病情反復(fù)，于武漢市某地方醫(yī)院系統(tǒng)治療后，雖呼吸癥狀略有改善，但仍無(wú)法脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，轉(zhuǎn)入火神山醫(yī)院后入院評(píng)估，患者精神、飲食、睡眠質(zhì)量均差，日常護(hù)患溝通中偶有表現(xiàn)意志消沉、情緒低落等悲觀情緒。心理情緒影響疾病的轉(zhuǎn)歸，病程的遷延和血漿輸注等新治療手段知識(shí)的缺乏都給患者心理帶來(lái)極大沖擊，因此，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)接近患者，耐心交流，細(xì)心觀察其非語(yǔ)言信息，在進(jìn)行血漿輸注操作前，向患者說(shuō)明治療的目的和意義，并就注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)向患者進(jìn)行告知，在解除患者疑慮的同時(shí)取得患者的配合，使其能夠心態(tài)平和地接受治療。

2.1.4 提供專業(yè)支持，持續(xù)監(jiān)護(hù)和管理患者 在新冠肺炎隔離病房中，高齡患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員往往有著強(qiáng)烈的依賴感，護(hù)士應(yīng)當(dāng)充分感知并體諒患者的依賴心理，在條件允許的情況下，通過(guò)給予患者安全感，緩解其心理壓力。研究顯示，新冠肺炎人群普遍易感，多數(shù)患者預(yù)后良好，但老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后差［9］。該患者年齡偏高，既往一體多病，護(hù)士通過(guò)敏銳識(shí)別患者動(dòng)態(tài)需求為其提供良好持續(xù)的專業(yè)技術(shù)支持，如在血漿輸注過(guò)程中，護(hù)士熟練的專業(yè)操作，既能夠減輕患者不適感與無(wú)助感，又可及時(shí)探查到血漿輸注治療的不良反應(yīng)，使患者順利渡過(guò)疾病危重階段。

2.1.5 提供舒適護(hù)理，減少環(huán)境刺激 作為火神山醫(yī)院首例血漿輸注治療患者，在醫(yī)院多方協(xié)調(diào)下，為保證救治質(zhì)量，康復(fù)者恢復(fù)期血漿到達(dá)醫(yī)院后，第一時(shí)間為患者進(jìn)行輸注，開始輸注時(shí)間為22：00pm，為保證治療安全，血漿輸注期間，醫(yī)護(hù)人員全程密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和皮膚變化；在許可的范圍內(nèi)將監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警聲音調(diào)至最低水平；條件允許下使用夜間暗燈以減少光源對(duì)患者的刺激；負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作的醫(yī)護(hù)人員之間必要交流談話聲控制在患者可接受的范圍內(nèi)，杜絕閑談；有計(jì)劃的集中安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)患者的干擾，以便患者有較長(zhǎng)時(shí)間休息，保證充足體力。

2.2患者家屬的護(hù)理措施在臨床實(shí)踐中，高齡患者就診以及住院期間的很多事宜多由家屬完成，但由于新冠肺炎診治的特殊性，為避免疫情擴(kuò)散，減少感染率，臨床不對(duì)新冠肺炎患者設(shè)立家屬陪床。家屬的缺席，更容易造成高齡患者治療依從性的降低。該患者在醫(yī)師將血漿療法進(jìn)行知情告之時(shí)，反復(fù)要求醫(yī)師與其女兒進(jìn)行電話溝通以征求家屬意見，并強(qiáng)調(diào)其女兒完全可以替自己做治療與否的決定。鑒于患者家屬對(duì)患者的影響力，護(hù)士對(duì)患者家屬通過(guò)電話和微信等方式了解家屬心態(tài)及情緒，通過(guò)向家屬宣講血漿療法的相關(guān)知識(shí)，解除家屬對(duì)血漿療法的質(zhì)疑與顧慮，同時(shí)幫助患者與家屬建立有效溝通，使家屬了解并理解患者在隔離病房的經(jīng)歷，鼓勵(lì)家屬給患者提供強(qiáng)大的精神支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念與信心，促進(jìn)患者的康復(fù)。

研究數(shù)據(jù)顯示［10］，老年 COVID-19患者更易進(jìn)展為重癥，高齡新冠肺炎重癥患者是臨床救治的重點(diǎn)與難點(diǎn)［11］，在目前臨床沒(méi)有特效藥與疫苗的情況下，新型冠狀病毒的流行使血漿療法在臨床的作用備受關(guān)注。針對(duì)應(yīng)用康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療的高齡患者，護(hù)士應(yīng)為其提供全方位、系統(tǒng)化的精心護(hù)理，幫助患者積極配合治療，從而達(dá)到預(yù)期的治療效果。