李 誼，柳韶真

慢性淚囊炎臨床上比較常見，常出現(xiàn)流淚、流膿等癥狀，一般都需手術(shù)治療，而手術(shù)目前主要采用的是鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊開窗術(shù)，此手術(shù)不會引起面部瘢痕，但常規(guī)手術(shù)切口較大、對淚囊破壞較大，有的甚至破壞了鼻淚管，且鼻腔內(nèi)過度暴露的淚囊易受鼻炎鼻竇炎等疾病的侵襲，容易滋生炎癥感染等病變，故筆者采用改良式高位小切口進行鼻腔淚囊開窗術(shù)避免了以上并發(fā)癥的發(fā)生，但手術(shù)后因吻合口較小，部分患者會出現(xiàn)閉塞、引流不暢等問題，為解決此問題，筆者在臨床上采用平陽霉素（國藥準字H23021807，哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司）棉片貼敷鼻腔淚囊高位吻合口處，消除了吻合處的閉塞現(xiàn)象，獲得了良好的臨床效果，具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料慢性淚囊炎患者80例（90只眼），其中男12例19眼，女68例71眼；年齡16～70歲，平均52．6歲；病程1～25年。臨床均表現(xiàn)為溢淚，66眼擠壓淚囊區(qū)可見黏膿性分泌物溢出，11眼有淚囊黏液囊腫，13眼為小淚囊。其中16例伴鼻中隔高位偏曲，10眼曾行淚道激光治療失敗。檢查淚點及淚小管均正常。術(shù)前擠壓淚囊區(qū)觀察有無分泌物溢出判定淚囊大小。

1.2方法收集近五年慢性淚囊炎患者80例（90只眼），按隨機原則分為治療組和對照組，治療組共42例（44只眼），對照組（38例46只眼）。該組均采用廣角 0°STORZ鼻內(nèi)窺鏡配套的顯像系統(tǒng)、美敦力M4手柄電鉆、手術(shù)器械和雙極電凝儀等?；颊呷⊙雠P位，頭高30°，結(jié)膜囊行1%丁卡因表面麻醉。手術(shù)采用鼻內(nèi)窺鏡下高位淚囊鼻腔微小切口開窗術(shù)，中鼻甲前下方鼻腔外側(cè)壁黏膜以 1%利多卡因行黏膜下浸潤麻醉，以鉤突為后界，以中鼻甲前部附著處水平為上界，用眼科隧道刀沿著中鼻甲前部水平附著處外緣鼻丘下方做一0．5 cm黏膜橫切口，并向下擴大切口面積，暴露淚頜縫以上骨質(zhì)（骨面暴露約黃豆大小面積）。用低溫等離子電凝切緣止血，咬骨鉗咬除暴露之上頜骨額突，用微型電鉆拋光骨窗，暴露淚囊中上部，自下淚點或上淚點插入淚囊探針，在其引導(dǎo)下用隧道刀切開淚囊偏上部位的鼻側(cè)內(nèi)壁，并用黏膜咬切鉗咬除骨窗處淚囊偏上部位的鼻側(cè)內(nèi)壁，擴大淚囊窗口約 0．3 cm ×0．3 cm，淚囊內(nèi)若有肉芽組織應(yīng)予清除，將鼻黏膜瓣貼敷于淚囊造口處，并剪除多余的鼻黏膜瓣，形成淚囊鼻腔高位吻合口，治療組淚囊鼻腔高位吻合口處貼敷平陽霉素棉片［2 mg/ml，平陽霉素棉片制作：將消毒過的腦外科手術(shù)用帶線軟棉片放入已配制好的平陽霉素溶液（4 ml生理鹽水加1支注射用鹽酸平陽霉素8 mg）中配制成平陽霉素棉片］5 min，后用生理鹽水沖洗吻合口，后植入耳科鼓膜通風(fēng)管（一端在淚囊里，一端在鼻腔內(nèi)），形成淚囊鼻腔引流孔，生理鹽水沖洗淚道無阻力后手術(shù)結(jié)束；對照組（38例46只眼）植入耳科鼓膜通風(fēng)管，形成淚囊鼻腔引流孔，不放置平陽霉素棉片。兩組生理鹽水沖洗淚道無阻力后結(jié)束手術(shù)，若不出血則不行鼻腔填塞。植入耳科鼓膜通風(fēng)管3個月。觀察術(shù)中出血、術(shù)后出血情況、手術(shù)時間等情況。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪1年，鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔淚囊高位開窗吻合口閉鎖情況，如已閉鎖，需重新手術(shù)治療。

1.4療效評定標準治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，黏膜上皮化，溢淚、流膿消失，沖洗淚道通暢。好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，黏膜上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道或加壓后通暢。無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。

1.5平陽霉素應(yīng)用依據(jù)平陽霉素不影響機體的免疫功能和造血功能，常用于治療舌癌、鼻咽癌等頭頸部鱗癌；也可用于皮膚癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、壞死性肉芽腫等癌癥的抗腫瘤治療，對翼狀胬肉的復(fù)發(fā)也有抑制作用，故平陽霉素的貼敷治療對消除吻合口處的閉塞也能起到很好的作用。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較治療組治愈40眼，好轉(zhuǎn)4眼，無效（復(fù)發(fā)）0眼；對照組治愈38眼，好轉(zhuǎn) 4眼，無效（復(fù)發(fā)）4眼，二組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。 治療組術(shù)中出血少（35±10） ml、術(shù)后未見出血（0±5） ml；手術(shù)時間（45±12） min，術(shù)中術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。對照組術(shù)中出血較多（40±15） ml、術(shù)后 4 眼有不同程度滲血（5±10） ml，經(jīng)重新填塞凡士林紗條后止血；手術(shù)時間（42±11）min。治療組所有病例均經(jīng)半年以上隨訪，效果滿意。

2.2兩組術(shù)中術(shù)后臨床指標比較治療組術(shù)中出血少、術(shù)后未見出血；術(shù)中術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時間（45±12）min。對照組術(shù)中出血較多（40±15） ml、術(shù)后 7 眼有不同程度滲血（5±10） ml，經(jīng)重新填塞凡士林紗條后止血；手術(shù)時間（42±11）min。治療組所有病例均經(jīng)1年以上隨訪，效果滿意。

3 討論

3.1手術(shù)技巧及術(shù)后隨訪淚囊位于淚囊窩內(nèi)，此淚囊窩發(fā)育個體差異很大，淚囊大的骨質(zhì)較薄，淚囊小的骨質(zhì)較厚。對于大淚囊，去除淚囊窩骨質(zhì)后容易找到淚囊；對小淚囊可在探針指引下予以尋找，但有時很難找到。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔高位開窗術(shù)治療慢性淚囊炎的主要優(yōu)點：可明視下操作，對淚囊周圍組織損傷較小，不損傷鼻淚管，不影響淚液導(dǎo)流和淚泵功能，可同時處理鼻部病變，雙眼同期手術(shù)、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快、面部無瘢痕。該組病例術(shù)中植入耳科鼓膜通風(fēng)管（一端在淚囊里，一端在鼻腔內(nèi)），形成淚囊鼻腔引流孔，對預(yù)防術(shù)后粘連、吻合口閉鎖也有一定作用。手術(shù)成功關(guān)鍵在于：選擇較大淚囊；術(shù)中靠前靠上切開淚囊偏上部鼻側(cè)壁；向后翻轉(zhuǎn)暴露淚總管開口；盡量減少淚囊黏膜損傷以避免淚囊開窗粘連。另外，術(shù)后的定期隨訪并及時處理也是非常重要的，因為術(shù)后所產(chǎn)生的凝血塊、分泌物、水腫黏膜及肉芽組織很容易堵塞淚囊造孔和耳科鼓膜通風(fēng)管管口，并易發(fā)生感染，造成鼻腔粘連，導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。

3.2鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊高位開窗術(shù)的優(yōu)點 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊高位開窗術(shù)與傳統(tǒng)的外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)［2-7］比較，近期療效相當，但鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊高位開窗術(shù)具有面部無瘢痕、視野清晰、操作精細、手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)中術(shù)后出血少、無明顯并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點［5］。慢性淚囊炎是由于鼻淚管下端阻塞，淚囊內(nèi)淚液和細菌不斷刺激淚囊壁引起的慢性炎癥，單行沖洗及滴用抗生素藥水只能暫時減輕癥狀，無法徹底治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法常用鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)，但手術(shù)難度大，復(fù)發(fā)率高，且遺留瘢痕，故鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊高位開窗術(shù)是目前臨床治療慢性淚囊炎的較好方法。

3.3平陽霉素的作用機理平陽霉素是由平陽鏈霉菌（Stieplomyces Pingyangensisn．S．P）產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制癌細胞DNA的合成和切斷DNA鏈，影響細胞代謝功能，促進細胞變性，壞死，抑制纖維組織增生，從而有效控制吻合口的粘連，保持吻合口開放和引流。體外實驗證明：平陽霉素對培養(yǎng)的多種癌細胞如肝癌BEL7402，胃癌MGC803，鼻咽癌CNB-2，結(jié)腸癌HT-29和口腔鱗癌KB均有較強的殺滅作用。在體內(nèi)：平陽霉素對大鼠皮下接種的瓦克瘤256，小鼠肉瘤180，肉瘤37，肝癌和黑色素瘤都有明顯的抑制作用，對小鼠皮下接種的結(jié)腸癌C26；食管癌SGA73和Lewis肺癌的抗腫瘤作用強于絲裂霉素和BleomycinA2。平陽霉素為細胞周期非特異性藥物，對機體的免疫功能和造血功能無明顯影響。注射用鹽酸平陽霉素，適應(yīng)證為主治唇癌、舌癌、齒齦癌、鼻咽癌等頭頸部鱗癌，亦可用于治療皮膚癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、陰莖癌、外陰癌、惡性淋巴癌和壞死性肉芽腫等，對肝癌也有一定療效，對翼狀胬肉有顯著療效。

3.4應(yīng)用平陽霉素注意事項［8］（1）發(fā)熱，給藥后如患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，可給予退熱藥。對出現(xiàn)高熱的患者，在以后的治療中應(yīng)減少劑量，縮短給藥時間，并在給藥前后給予解熱藥或抗過敏劑。（2）患者出現(xiàn)皮疹等過敏癥狀時應(yīng)停止給藥，停藥后癥狀可自然消失。（3）患者如出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺炎樣癥狀，同時胸部X線出現(xiàn)異常，應(yīng)停止給藥，并給予甾體激素和適當?shù)目股?。?）偶爾出現(xiàn)休克樣癥狀（血壓低下，發(fā)冷發(fā)熱、喘鳴、意識模糊等），應(yīng)立即停止給藥，對癥處理。

總之，平陽霉素在慢性淚囊炎行鼻內(nèi)微小切口鼻腔淚囊高位開窗術(shù)后預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有積極作用，可明顯減少復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。