王 帥，田會玲，孫潤權(quán)，李志剛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 北京 100029）

1 阿爾茨海默氏癥定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)認(rèn)識

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）又稱老年癡呆，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，病程持續(xù)性侵入。其典型癥狀是進行性的人格改變、記憶障礙和語言表達障礙等。前期會造成患者意識問題，隨著病情進展這些癥狀會影響患者的工作、生活及其他社交活動。AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)分為體格檢查、認(rèn)知、神經(jīng)心理學(xué)測試、生物標(biāo)志物和結(jié)構(gòu)成像（包括功能性腦成像、腦脊液）等多方面。需從行為表現(xiàn)到病理機制做系統(tǒng)性判斷。至今，據(jù)估計全世界有超過5 000 萬人患有癡呆癥，并且估計到2050 年將超過1.52 億，這種疾病的費用每年約為一萬億美元。若缺少有效預(yù)防措施，中國阿爾茨海默病患病人數(shù)將在未來30年將大幅增長。研究表明，AD 病死率位列癌癥、中風(fēng)、心腦血管疾病之后，排名第四[1]。因此AD 兼具高發(fā)病率、高病死率、高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的特點。面對如此嚴(yán)峻的形勢，生物醫(yī)學(xué)界對AD干預(yù)手段和治療方式的研究刻不容緩。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的AD 與中醫(yī)學(xué)的癡呆有著許多相似的聯(lián)系，阿爾茨海默病屬于中醫(yī)“癡呆”的范疇，又稱“呆病”，其主要病因病機為腦消髓減，神機失用。發(fā)病機制常與先天遺傳、七情內(nèi)傷、年老體虛和久病勞損等因素有關(guān)。病位在腦，故基本治療方法以取督脈穴為主?！岸健?，本意為觀察，督察，此為總督諸陽的“陽脈之?！薄Ｈ梭w陽氣借此宣發(fā)，元氣以此為通道。督脈腧穴主治神志病?！澳X為元神之府”元者，氣始也，說明腦與神的關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問骨空論篇第六十》：督脈者，起于少腹以下骨中央，貫脊屬腎，上額交巔，上入絡(luò)腦[2]。腦為“髓?！?，髓?？仗撦p者出現(xiàn)神志寡淡、善忘遲鈍、沉默寡言等癥。重者出現(xiàn)神情呆滯、邏輯障礙、行為荒誕、語言倒錯、智力衰退甚至呆傻等癥。

2 “通督啟神”療法

北京中醫(yī)藥大學(xué)李志剛教授總結(jié)歸納經(jīng)典針灸處方，秉持“傳承精華，守正創(chuàng)新”的新時代學(xué)科理論，提煉出實驗室驗證科學(xué)合理，理論夯實的“通督啟神”療法，即以“督脈-腦-元神”為理論基礎(chǔ)，取穴考究，用“通督”之法，奏“啟神”之效。針刺督脈腧穴之法，行五臟氣血，交運陰陽，立為通督。督脈之氣，經(jīng)腦之上，下臨諸陽經(jīng)之位，立為啟神。又強調(diào)“三合”之操作手法。意在醒元神，通腦竅，以針啟神，以神統(tǒng)針。

2.1 選穴

“通督啟神”理論以督脈穴“百會”、“水溝”、“印堂”三穴為主穴[3],并可加入配穴治療相應(yīng)兼癥，共奏“通督啟神，填精益髓”之效。百會穴在許多治療處方中起到提綱挈領(lǐng)的作用，有守形提神、振奮精神之功。百脈之會，百病之機，言之百會，其在不寐，卒中后遺癥、老年性癡呆、癲癇、認(rèn)知障礙和神經(jīng)衰弱等神志病有很多的研究記載和臨床病例[4]。督脈與腎相系，針刺督脈之百會方可調(diào)腎啟督，統(tǒng)腎益髓，使腦竅清，癡呆愈。水溝為十三鬼穴之首，“鬼宮”，又名“鬼客廳”（《千金要方》）。腦神的病理表現(xiàn)形式主要有三種：有虛而不至、聚而不至、藏而不至[5]。針刺水溝穴有調(diào)導(dǎo)積聚之氣的作用，可改變腦神不至，腦氣失司的神經(jīng)系統(tǒng)病變。印堂穴曾為經(jīng)外奇穴，后歸入督脈腧穴。其主治規(guī)律既有與經(jīng)外奇穴“取象比類”的特殊作用，又有分經(jīng)主治體現(xiàn)的經(jīng)脈所過主治所及。印堂穴又名曲眉、闕中，有清頭明目、安神定志和通督調(diào)神之功[6]。

2.2 “通督”之法

經(jīng)絡(luò)氣血之能行者，皆以通為用。通之意，謂之流、順、達、貫、行。針刺之要，辨證為先，經(jīng)絡(luò)辨證定督脈腧穴為穴之所選，究其原意謂之“通督”。腦神之太過與不及，皆以通督為手段，令氣順神達血行。

2.3 “啟神”之效

中醫(yī)對“啟”的認(rèn)識分為廣義和狹義兩種，狹義的“啟”指以“督脈-腦-元神”系統(tǒng)為作用基礎(chǔ)，通腦竅，醒元神，改善認(rèn)知功能。廣義的“啟”指統(tǒng)調(diào)一切精神意志思維認(rèn)知，外在活動元神主宰。為針灸治療AD提供了嶄新的，行之有效診療思路。

2.4 “三合”刺法

“三合”即力與針合、氣與意合、意與指合。意氣相合，神之所使，予針以意，賦針以神，秉針之力，是在“通督啟神”理論指導(dǎo)下將針刺治療與人文觀念相結(jié)合的體現(xiàn)?，F(xiàn)階段“通督啟神”療法可分為：手針刺、脈沖電針和音樂電針三種形式。都有動物實驗作為理論支撐?！巴ǘ絾⑸瘛贬樂╗7]給予電針百會、印堂20 min，隨后點刺人中。留針穴位行提插捻轉(zhuǎn)等手法或外接脈沖電針、音樂電針。

3 在“通督啟神“理論指導(dǎo)下，對不同針刺方法的療效及機制探索

3.1 手針治療方式

3.1.1 手針治療的特點

手針治療是一種神經(jīng)調(diào)控手段，可對神經(jīng)環(huán)路進行有效調(diào)節(jié)。通過激發(fā)人體固有調(diào)節(jié)系統(tǒng)，引起神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（NEI）多級聯(lián)動態(tài)調(diào)節(jié)[8]。不是直接作用于外來病原體等微觀物質(zhì)，而是強調(diào)人作為有機整體的宏觀概念。因此療效明顯，不良反應(yīng)少且多可耐受。

3.1.2 手針治療AD的研究進展

在功能蛋白調(diào)節(jié)方面，梁梅亭Liang 等人[9]研究結(jié)果表明，針刺百會、血海、腎俞、膈俞可上調(diào)NDUS1 基因的表達，使線粒體活性氧的生成與清除動態(tài)守恒，避免電子轉(zhuǎn)輸和線粒體功能域暴露于高濃度活性氧中而引發(fā)過失氧化反應(yīng)。在物質(zhì)運輸方面，針刺可優(yōu)化突出神經(jīng)營養(yǎng)運輸，保護神經(jīng)元。針刺百會和腎俞有助于改善人β淀粉樣蛋白1-42(Aβ1-42)誘導(dǎo)阿爾茨海默病大鼠海馬齒狀回神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞的超微病理變化。從超微結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)的角度說明針刺的作用。另外針刺還與線粒體途徑[10]、細(xì)胞內(nèi)PH 值[11]、膽堿能假說和大腦情感區(qū)[12]等方面相關(guān)。這些是從實驗室發(fā)現(xiàn)的角度評估針刺的效力。楊林坡等人[13]以“三焦氣化失司-衰老”為理論基礎(chǔ)，將“三焦針法”應(yīng)用于AD 治療中，動物實驗研究表明該針法可抑制AD相關(guān)因子表達，與大量代謝蛋白表達相關(guān)。王淵等人[14]研究結(jié)果表明，“嗅三針”可通過降低AD小鼠海馬Aβ和蛋白表達，改善認(rèn)知功能，而嗅覺通路的完整性是其發(fā)揮治療效果的作用途徑。姜文等人[15]研究得出“靳三針”聯(lián)合健腦散能顯著提高阿爾茨海默病患者的腦平均血流速度。手針治療AD 具有極大的研究價值和臨床進展。

3.1.3 “通督啟神”理論指導(dǎo)下的手針治療

丁寧等人[16]研究表明，運用“通督啟神”手工針刺法可能通過增加前額葉和海馬中CBF，優(yōu)化調(diào)節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞相關(guān)通路而有效地提高SAMP8 小鼠的空間學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)和記憶能力。在“通督啟神”理論指導(dǎo)下，應(yīng)用人工行針的方法，對不同AD 患者給予不同強度的刺激，在治療AD的進展中具有一定優(yōu)勢。

3.2 脈沖電針

3.2.1 脈沖電針的特點

脈沖電針是在針刺得氣基礎(chǔ)上外接動態(tài)脈沖波器材，能夠輸出連續(xù)波、疏密波和斷續(xù)波[17]。以實現(xiàn)電針對機體的變頻理化刺激，起到催氣、行氣和守氣的作用。有利于激發(fā)經(jīng)氣、通調(diào)氣血。使氣至病所，針下得勢，鼓舞正氣，正盛邪退，病變乃除。

3.2.2 脈沖電針治療AD的研究進展

已有研究證實脈沖電針治療AD 具有療效[18]。有研究表明[19]，電針內(nèi)關(guān)、百會、水溝、大椎、風(fēng)池、涌泉（雙側(cè)）可顯著抑制AD 患者外周血IL-1β、IFN-γ和S100B的表達，靶向控制外周血炎性因子，重構(gòu)血腦屏障穩(wěn)態(tài)。電針改善大鼠海馬區(qū)相關(guān)記憶可代償性減輕AD 及糖尿病帶來的生理損害和認(rèn)知障礙[20]?！岸矫}電針”可有效改善海馬CAI區(qū)精神細(xì)胞形態(tài)變化，提高海馬區(qū)PKA 信號磷酸化水平。在選穴方面[21]，神門可改善大腦前額葉功能，例如記憶、注意力、發(fā)聲和投射能力。足三里可調(diào)理脾胃，以改善大腦區(qū)域血液灌注和葡萄糖代謝。以補腎升陽和溫通血脈為本，以百會、神庭、大椎、命門、風(fēng)府和涌泉為方。有效地改善AD 患者的神經(jīng)功能障礙，為臨床選穴提供有力證據(jù)。董佳佳和鄭德宇[22]研究顯示，電針聯(lián)合維生素E 治療效果優(yōu)于單獨使用其中一種。王鑫等人[23]研究結(jié)果表明，電針“百會”及雙側(cè)“涌泉”可降低皮層Aβ1-42 水平的機制可能與Aβ轉(zhuǎn)運受體LRP1 水平升高有關(guān)。從Aβ 轉(zhuǎn)運機制再啟動的角度討論腦內(nèi)微環(huán)境的通路機制。電針上述兩穴后P-糖蛋白的腦微血管壁經(jīng)間質(zhì)液向外周血液清除Aβ1-42 的水平升高，可以降低腦間質(zhì)液Aβ水平[24]。大鼠學(xué)習(xí)記憶能力的提高也可能跟上調(diào)MEOX2，降低MYOCD 和SREBP2 轉(zhuǎn)而作用于Aβ轉(zhuǎn)運受體LRP1相關(guān)[25]。

3.2.3 “通督啟神”理論指導(dǎo)下的脈沖電針治療

基于“通督啟神”理論，本課題組對電針治療AD機理進行大量研究。牟秋杰等人[26]研究結(jié)果表明，“通督啟神”電針刺激可能抑制MG 活化、降低大腦皮層相關(guān)因子 COX-2 和 TGF-β1 的表達。COX-2 的早期表達會增加因子的極性斥力，患AD 的風(fēng)險增大。“通督啟神”電針使海馬區(qū)膜表面的TREM2 激活，可指導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞活化。而DAP12 是TREM2 的原位蛋白，由TREM2敏化后引發(fā)細(xì)胞內(nèi)事件。

3.3 音樂電針

3.3.1 音樂電針的特點

音樂電針是運用生物醫(yī)學(xué)手段，將特定音樂信號智能轉(zhuǎn)化為合理的物理刺激，以脈沖電流的形式分別作用于人體的感知器官和經(jīng)絡(luò)腧穴的治療方法[27]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“天有五音，人有五臟。天有六律，人有六腑。”就從“音”、“律”、“聲”不同層面揭示了五音與人體的內(nèi)在關(guān)系?！拔逡羧胛迮K”為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來很大的啟發(fā)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》《素問·金匱真言論》把五音，宮、商、角、徴、羽與人的五臟和五志聯(lián)系起來。《四診抉徵·聞診》：“脾應(yīng)宮，其聲漫以緩；肺應(yīng)商，其聲促以清；腎應(yīng)羽，其聲沉以細(xì)?！?/p>

繁體字中的“藥”與“樂”同源，根據(jù)五臟的生理特性和節(jié)律制定音樂電針波形，從而達到調(diào)整人體臟腑功能和促進氣血津液運行的目的[28]。其波形電流呈多頻道中介性輸出，可調(diào)可控，隨調(diào)隨控，隨音樂的節(jié)律可變化，但其頻率都在20～20 000 Hz 之間。音樂脈沖電針采用音樂聲波作用其輸出波形，克服了單一頻率脈沖電針?biāo)纬傻拇碳つ褪躘29]。音樂電針的音樂信號的換元、轉(zhuǎn)輸和介導(dǎo)出與音樂同步的低中頻混合電流。此混合電流是音樂電針研究進展的重中之重，也是目前亟待解決的臨床難關(guān)。組合波頻率和振幅隨音樂機動調(diào)節(jié)，及時重置。復(fù)雜的音樂信號經(jīng)過處理后輸出的移動流量均可看作多頻脈沖域的載體，賦予音樂節(jié)律的脈沖作用于人體，治療的全過程都是高能瞬間活性刺激，與機體對接結(jié)構(gòu)修改，在適應(yīng)前轉(zhuǎn)入另一個新的發(fā)射性脈沖。音樂轉(zhuǎn)換的脈沖波形復(fù)雜，是由若干電磁力波按照音樂韻律、節(jié)拍、調(diào)性和強弱組合而成。音樂對神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接影響，生物醫(yī)學(xué)以對人體內(nèi)臟及軀體功能的興奮和抑制為手段，以最終實現(xiàn)整體穩(wěn)態(tài)為目的。音樂電針是音樂平臺與生物醫(yī)學(xué)在科學(xué)邊界的代際融合。目前是輔助治療手段，但未來有極大的發(fā)展?jié)摿瓦M步空間。AD 治療中引入音樂電針療法是可行和必要的，但目前有關(guān)音樂治療的研究記載不夠詳細(xì)，需要進一步實驗探索提供新的臨床治療思路。

3.3.2 “通督啟神”理論指導(dǎo)下的音樂電針治療

邵千楓等人[30]研究結(jié)果表明，“通督啟神”脈沖電針和音樂電針可有效抑制APP/PS1小鼠小膠質(zhì)細(xì)胞活化、減少腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的分泌，且在改善額葉皮層炎性反應(yīng)方面，音樂電針優(yōu)于脈沖電針?！巴ǘ絾⑸瘛敝魳冯娽槸煼ú⒎莻鹘y(tǒng)意義上的脈沖電針和外放音樂的分離治療，而是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的五行音樂電針，未來可設(shè)置更多實驗與臨床研究驗證其獨特治療優(yōu)勢。

3.3.3 對“通督啟神”理論指導(dǎo)下音樂電針的展望

在AD 音樂電針研究探索中可先引入非臨床模型，以此來模擬AD 某一具體的病理機制，并采取嚴(yán)格有效的干預(yù)手段，有所成效后再用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義復(fù)雜的機制。最后將研究結(jié)果外推至臨床，實現(xiàn)科學(xué)到臨床的轉(zhuǎn)化。也可設(shè)置臨床對比實驗突出音樂電針的獨特優(yōu)勢。另外可從AD 病因和發(fā)病機制的角度出發(fā)，確立補腎固精、生髓益智的治則，亦可以基于“金水相生”等五行生克制化規(guī)律確定治則。又如中焦脾胃主受納水谷精微物質(zhì)，是氣血精髓生化之源，后天之本。

以上是對“通督啟神”及其他針刺療法的實驗室研究，另有姜婧和李志剛[31]從歷史淵源和歷史沿革完善此經(jīng)典理論，“神”是生命征象的根本特征，從“腦-督脈-神”系統(tǒng)討論神之所旨。

4 結(jié)論

本文概述了現(xiàn)階段AD 的針刺治療的研究，并對“通督啟神”療法的指導(dǎo)思想和實驗室研究結(jié)果進行詳細(xì)說明。“通督啟神”理論指導(dǎo)下的手針、脈沖電針和音樂電針三種針刺方式均有治療效果并各自具有獨特優(yōu)勢。AD 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，針對不同表現(xiàn)，在“通督啟神”理論指導(dǎo)下，采用不同針刺方法，將有望提高治療AD 的臨床療效。中醫(yī)藥文化博大精深，值得臨床大力推廣及深入探索。