郭宇浩，張郁林，咼詩(shī)齊

（宜昌市第一人民醫(yī)院心胸血管外科，湖北 宜昌）

0 引言

下肢動(dòng)脈硬化閉塞(arteriosclerosis obliterans，ASO)，主要是現(xiàn)隨著我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)，該病的發(fā)病率日趨嚴(yán)重，其主要是累及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈以及腘動(dòng)脈，其致病因素尚未完全研究清楚，但吸煙因其激活凝血因子X(jué)，促使血液處于高凝狀態(tài)[1]，長(zhǎng)期高血壓對(duì)加重和促進(jìn)動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，并且3級(jí)高血壓對(duì)血管損傷級(jí)1.2級(jí)血壓影響因素較大[2]，高血糖產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)，高血脂，尤其是氧化的低密度脂蛋白（OX-LDL）具有能夠誘導(dǎo)動(dòng)脈中透明質(zhì)酸（HA）的形成，[3]，現(xiàn)對(duì)ASO的治療方法主要包括藥物治療、外科手術(shù)治療以及介入治療。但對(duì)于其各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)尚無(wú)確切的定論。

1 臨床表現(xiàn)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床變現(xiàn)主要取決于下肢血管閉塞情況以及側(cè)肢代償情況，若下肢血管有一定程度狹窄，周圍血管側(cè)肢代償能夠滿足下肢肢體血管供應(yīng)，一般則不會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床情況，但隨著患者，下肢動(dòng)脈狹窄程度逐漸加重以及側(cè)肢循環(huán)無(wú)法代償，則患者會(huì)出現(xiàn)一系列下肢缺血的臨床變現(xiàn)，首先患者會(huì)出現(xiàn)下肢畏寒、偶有麻木不適；接下來(lái)會(huì)出現(xiàn)在行走后，導(dǎo)致下肢缺血、缺氧，肌肉產(chǎn)生疼痛、無(wú)力等不適，稱為間歇性跛行；若未進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)靜息痛，這種情況下，下肢基本上已出現(xiàn)閉塞，已無(wú)法完成日常正常生活。末期，下肢完全缺血，出現(xiàn)下肢缺血壞死。

2 診斷

目前對(duì)于ASO，可以根據(jù)患者主訴以及檢查作出基本判斷，再?zèng)Q定下肢檢查，若可觸及患者下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，若患者下肢動(dòng)脈波動(dòng)較強(qiáng)，則基本上可排除動(dòng)脈疾病，若患者足背動(dòng)脈較弱，則可做相應(yīng)的檢查，其包括彩超檢查，彩超可根據(jù)狹窄的程度以及血流速度來(lái)判斷狹窄程度[4]；下肢動(dòng)脈CTA基本上可以判斷下肢動(dòng)脈閉塞，但由于其缺少動(dòng)態(tài)過(guò)程，尚無(wú)法取代數(shù)字減影血管造影檢查。

3 治療方式

3.1非手術(shù)治療；現(xiàn)主要上改善患者自身?xiàng)l件：戒煙、規(guī)律檢測(cè)血壓、血脂等；藥物治療包括：抗血小板治療，例如阿司匹林以及氯吡格雷以及擴(kuò)血管藥物：前列地爾以及西洛他唑等其他藥物治療，藥物只能在一定程度上緩解患者癥狀，減緩病情的發(fā)展；現(xiàn)有研究提示熱休克蛋白 27 及其磷酸化在治療ASO有一定作用[5]，但其臨床效果還未得到明確的效果；現(xiàn)中山醫(yī)學(xué)符偉國(guó)教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)微核糖核酸（miR）-210能通過(guò)阻斷JAK-STAT信號(hào)傳導(dǎo)途徑，抑制細(xì)胞增殖并促進(jìn)細(xì)胞凋，從而減少下肢動(dòng)脈閉塞的癥狀，現(xiàn)尚未運(yùn)用于臨床[6]；現(xiàn)也有自體三氧血回輸治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞，先在臨床中已有一定程度的應(yīng)用，但臨床效果不確切[7]；中藥治療ASO，雖有一定療效，但對(duì)患者改善癥狀來(lái)說(shuō)，尚不明顯；自體干細(xì)胞移植治療腘動(dòng)脈以下的小動(dòng)脈，特別是足背動(dòng)脈，可以新的側(cè)枝血管的生成，從而改善患者的癥狀[8]；所以外科手術(shù)在一定的程度彌補(bǔ)藥物治療帶來(lái)的不足。

3.2外科手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝脫手術(shù)，主要適用于主髂動(dòng)脈，血管直徑較大的血管，但由于患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)已逐漸退出歷史舞臺(tái)；血管轉(zhuǎn)流術(shù)，主要適用于自身血管質(zhì)量較差的患者，以及術(shù)后可能會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)性血流以及兩端血壓差導(dǎo)致血管血栓形成等其他一些并發(fā)癥，對(duì)操作的有一定程度上的技術(shù)要求[9]，介入手術(shù)現(xiàn)由于創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，腔內(nèi)治療較非腔內(nèi)操作，術(shù)后炎癥因子的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，現(xiàn)已逐漸成為治療ASO的主流方式，其主要包括球囊擴(kuò)張成型術(shù)，現(xiàn)臨床現(xiàn)已開始運(yùn)用藥涂球囊行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，因其抑制血管內(nèi)膜增生，術(shù)后復(fù)查通暢率明顯高于傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)[11]；下肢動(dòng)脈支架植入術(shù)，主要適用于下肢腘動(dòng)脈平面以上的動(dòng)脈血管，腘動(dòng)脈以下由于血管直徑較小，術(shù)后再次狹窄概率較高，因而一般采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)，現(xiàn)已臨床已有術(shù)后狹窄的臨床病例發(fā)生[1]，其主要原因由于支架或者球囊選擇不合適導(dǎo)致內(nèi)膜損傷嚴(yán)重以至內(nèi)膜增生導(dǎo)致血管狹窄，患者術(shù)后依從性較差，未規(guī)律服用擴(kuò)管以及抗血小板藥物等導(dǎo)致介入術(shù)后再次狹窄仍有發(fā)生；在腔內(nèi)治療的過(guò)程中有時(shí)導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞端，現(xiàn)有報(bào)道先行置管溶栓，待有通路時(shí)擇期行行腔內(nèi)治療[12]現(xiàn)在主要的治療手段主要依靠腔內(nèi)血管治療，在給予患者相關(guān)藥物以及其他對(duì)癥支持治療，目前自體干細(xì)胞移植、以及相關(guān)基因治療現(xiàn)已有相關(guān)報(bào)道，但患者術(shù)后狹窄以及遠(yuǎn)期的通暢率仍是一個(gè)急需解決的問(wèn)題。2003年美國(guó)學(xué)者Siverhawk斑塊切除系統(tǒng)為代表的定向斑塊切除技術(shù)，成為一項(xiàng)新的技術(shù)，在臨床上的應(yīng)用引起了轟動(dòng)。對(duì)動(dòng)脈斑塊切除治療，將硬化的動(dòng)脈斑塊取出，閉塞的動(dòng)脈開通，改變傳統(tǒng)的植入支架治療，并且觀察發(fā)現(xiàn)在術(shù)后，患者不存在支架再閉塞或者支架斷裂等并發(fā)癥。隨著研究不斷深入，學(xué)者Zeller研究發(fā)現(xiàn)，患者采用股腘動(dòng)脈硬化閉塞病變的斑塊切除治療，也能取得理想的效果，學(xué)者選擇了210例患者進(jìn)行研究，閉塞病變占其中的31%，鈣化的患者占據(jù)51%。目前，此項(xiàng)技術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞方面，有著明顯的優(yōu)勢(shì)，得到廣泛的認(rèn)可，設(shè)置一些支架后再閉塞的患者，采用此項(xiàng)技術(shù)治療，也能取得一定的效果。

4 未來(lái)發(fā)展方向

經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐探索，目前，下肢動(dòng)脈硬化閉塞疾病臨床政治方面，已經(jīng)取得很大的進(jìn)步，根據(jù)學(xué)者們報(bào)道，未來(lái)激光技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，逐漸被廣泛的用到該疾病治療中，將成為一種新型的技術(shù)，在臨床上能取得非常理想的效果。隨著臨床研究不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)定向斑塊切除和激光消蝕成為現(xiàn)代臨床血管減溶的重要手段，對(duì)下肢硬化閉塞疾病的治療，能產(chǎn)生明顯效果。目前，還有學(xué)者對(duì)藥物球囊進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)該藥物對(duì)于介入治療后，患者在狹窄并發(fā)癥的治療，有著非常理想的臨床效果。

在未來(lái)，下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療將成為一個(gè)重點(diǎn)研究的方向，是血管減溶的一種新技術(shù)?，F(xiàn)階段，的介入治療技術(shù)主要是集中在兩個(gè)方面，第一個(gè)方面，干細(xì)胞計(jì)數(shù)；第二個(gè)方面，基因重組干細(xì)胞生長(zhǎng)因子技術(shù)。其中自體干細(xì)胞移植在近年來(lái)，得到非常迅速的發(fā)展，已經(jīng)成功治療了1000余例患者，并且效果均非常良好。有研究顯示，自體外周干細(xì)胞移植治療下肢慢性缺血性疾病，患者隨后采用下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療，同樣也可以保證良好的療效。尤其是對(duì)于小腿動(dòng)脈完全閉塞的患者，臨床上治療無(wú)法采用動(dòng)脈旁路移植，動(dòng)脈腔內(nèi)介入技術(shù)也無(wú)法使用，這類患者是臨床治療的難點(diǎn)，甚至患者嚴(yán)重時(shí)，可能需要截肢，自體干細(xì)胞技術(shù)的應(yīng)用和推廣，很好的解決這類問(wèn)題，能顯著緩解患者的癥狀，產(chǎn)生非常良好的作用。

干細(xì)胞移植包括骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞等，在臨床上骨髓和外周干細(xì)胞移植，在實(shí)踐中的應(yīng)用，占據(jù)著明顯的優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）無(wú)免疫排斥，患者的親和度高，耐受性強(qiáng)；2）沒(méi)有胚胎干細(xì)胞的倫理問(wèn)題；3）創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單；4）療效安全可靠的。

在當(dāng)前，人們已經(jīng)逐漸研究了基因技術(shù)體外技術(shù)，能促進(jìn)血管生長(zhǎng)因子的生長(zhǎng)，同時(shí)側(cè)枝循環(huán)生成，進(jìn)而改善下肢遠(yuǎn)端血液的供應(yīng)。由于基因的復(fù)雜性，這項(xiàng)技術(shù)目前研究還停滯不前，將成為未來(lái)研究的一個(gè)重點(diǎn)突破方向。所以，從目前臨床發(fā)展趨勢(shì)和效果來(lái)看，未來(lái)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞技術(shù)的研究主要集中在兩個(gè)方面：1）腔內(nèi)技術(shù)，減容手術(shù)聯(lián)合DCB，減少支架的植入；2）血管新生療法，主要是基因重組的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，在下肢慢性缺血性疾病中的治療，尤其小腿動(dòng)脈閉塞病變中的應(yīng)用，將成為未來(lái)臨床治療的主要措施之一，是一個(gè)值得深入研究的重點(diǎn)方向。

5 總結(jié)

總之，ASO的治療目前的治療方法較多，但應(yīng)該根據(jù)患者自身的實(shí)際情況來(lái)決定，根據(jù)患者閉塞部位、程度選擇合適的手術(shù)方式以及藥物治療等制定個(gè)性化的治療方案。