羅鵬基，林華勝，劉熙榮★，李生發(fā)，黃貴華，梁琪，程臣，周衡，牟麗環(huán)，韋靜，曾思敏

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB，簡稱CHB）是目前肝臟疾病中最常見的傳染性疾病，是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，HBV感染可以引起肝炎及肝硬化，嚴重者可發(fā)展成肝癌。臨床上以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱[1]。隨著現(xiàn)代科技的進步和醫(yī)學的發(fā)展，核苷及核苷酸類藥物已成為抗乙肝病毒的一線用藥，然而隨著其廣泛應用，耐藥性問題成為了當今乙肝治療領域的最大挑戰(zhàn)[2]。因此，在治療慢性乙型病毒性肝炎的問題上，中醫(yī)藥治療具有很大的臨床價值和應用前景，現(xiàn)總結近5年來對中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的研究進展，并綜述如下。

1 病因病機

在中醫(yī)學里，沒有慢性乙型病毒性肝炎的病名，它屬于現(xiàn)代醫(yī)學的名稱。但根據(jù)其臨床發(fā)病特點及表現(xiàn)，多數(shù)歸為“肝著”、“脅痛”、“黃疸”等范疇。根據(jù)慢性乙型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)，又可以分為“黃疸型”和“無黃疸型”[3]。關于病因病機，現(xiàn)代中醫(yī)學認為，CHB病因病機為濕熱疫毒內(nèi)侵，加之正氣不足，致使?jié)駸岫攫鱿嗷A雜，邪毒內(nèi)伏，蘊結肝膽，日久波及脾腎，傷陰傷陽，氣血失調(diào)[4]。王育群[5]認為，慢性乙型病毒性肝炎的病因病機不外濕、熱、毒、瘀、虛五個方面，其發(fā)病是一個邪正相爭的過程。王靈臺[6]認為，“乙癸同源”、“肝腎同源”，濕邪擾及脾陽，日久必傷及腎根，病機主要體現(xiàn)在腎精、腎氣虧損，濕熱之邪未盡。周永學[7]認為，脾虛是慢性乙肝的重要發(fā)病原因之一，“見肝之病，知肝傳脾”，其病機是由于肝木條達不舒，因而橫克脾土，遂致遷延不愈。

2 辨證分型

辨證論治是中醫(yī)在診治上區(qū)別于西醫(yī)及其他醫(yī)學的特點和優(yōu)勢，體現(xiàn)出中醫(yī)學對治療方案的制定具有個性化的特點。2015年由世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會發(fā)布的《慢性乙型肝炎（ALT≥2×ULN）中醫(yī)證候診斷標準》[8]，將慢性乙型肝炎分成了5個證型：肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證、脾虛濕困證。楊建宇[9]等將慢性乙肝的證型分為正虛毒侵證、濕熱瘀毒證、痰瘀作祟證、氣虛毒蘊證、頑痰內(nèi)結證、肝失調(diào)達證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證8種。葉永安[10]等通過計算機檢索與手工檢索方法，檢索近40年來國內(nèi)外有關中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻，將最終納入的522篇文獻進行統(tǒng)計、評價其證型分布情況，并將部分證型合并后，最終有299種證型被提及，其中按出現(xiàn)頻次排列的前8位證型分別有：肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證、濕熱中阻證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝郁氣滯證，其中，濕熱中阻證、肝膽濕熱證、濕熱蘊結證、濕熱內(nèi)蘊證、濕熱蘊脾證可以合并概括為“濕熱內(nèi)阻證”，其認為慢性乙型肝炎最主要的證型是肝郁脾虛證和濕熱內(nèi)阻證。李紅[11]通過研究分析在院的120例慢性乙型病毒性肝炎患者后，認為肝郁脾虛證為慢性乙型肝炎的主要中醫(yī)證型，其次分別為濕熱中阻證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證。

3 辨證論治

3.1 復方制劑

譚振平[12]根據(jù)近年來慢性乙型肝炎肝硬化轉(zhuǎn)化率逐漸升高的臨床發(fā)病特點，并結合初始感受濕熱疫毒，肝脾失調(diào)，漸至血瘀、氣滯、濕阻的病變機理，認為應用遵從軟堅散結、活血調(diào)氣、疏肝健脾治則的軟肝散治療。鐘森[13]教授認為慢乙肝所致肝功能異常，多由于長期失治、誤治引起，發(fā)病多責之于毒、痰、瘀，日久傷正，故臨床治療時，須以扶正為主、祛邪為輔，臨床根據(jù)慢性乙肝虛多實少的特點，針對性地運用益氣養(yǎng)陰為主，化瘀散結為輔的“加味二至四君子湯”治療慢乙肝所致肝功能異常，取得顯著的臨床療效。胡有元[14]針對乙肝肝硬化代償期是由于濕熱內(nèi)蘊、肝郁脾虛的基本病機，根據(jù)抗病毒藥物對肝臟功能損害大的臨床特點，并結合自身的臨床經(jīng)驗和體會，使用通瘀消癥湯治療乙肝肝硬化代償期的肝郁脾虛夾瘀證患者，可有效改善其臨床癥狀，且在達到臨床治療效果的同時，避免抗病毒治療后出現(xiàn)耐藥性和停藥反跳現(xiàn)象。李建樹[15]通過臨床應用逍遙散加減（方藥組成：柴胡10g，茯苓15g，炒白術15g，白芍10g，陳皮10g，丹參15g，赤芍15g，香附15g，枳殼10g）治療慢性病毒性乙型肝炎，發(fā)現(xiàn)逍遙散在對肝臟改善循環(huán)、保肝護肝、增強免疫功能、緩解癥狀方面有明顯的療效。劉冬厚[16]等認為HBV感染從中醫(yī)角度來看，可以看作是一種內(nèi)伏的陰邪疫毒，其是否發(fā)病與發(fā)病預后的好壞，與人體陰陽盛衰、消長轉(zhuǎn)化有著緊密聯(lián)系。若陰邪疫毒潛伏于人體內(nèi)，使人體呈現(xiàn)陰盛陽衰的狀態(tài)，其人又素為陽虛之質(zhì)，則易于轉(zhuǎn)為陰證無疑，在臨床上選用溫補脾腎法辨證治療取得了良好的療效。張引強[17]等根據(jù)慢性乙肝濕熱內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)停、正氣虧虛的基本病機，并針對這一病機采用了清利活血健脾法治療慢性乙肝。

3.2 單味中藥

從苦參中分離得到的氧化苦參堿（oxymatrin，OMT）具有保護肝功能、對抗肝纖維化及脂肪肝等藥理作用。OMT對當前被廣泛采用于遴選抗乙肝病毒藥物的細胞—HepG2.2.15細胞中的HBV復制過程具有良好的抑制作用，且其抑制作用的濃度、強度與處理時間三者之間呈正比關系，根據(jù)該研究結果顯示，OMT用于治療乙肝病毒的臨床安全性要比經(jīng)典藥物——拉米夫定要高，且其產(chǎn)生的不良反應要更少[18]。垂盆草沖劑在治療慢乙肝患者的同時，能改善其臨床癥狀如惡心、納呆、上腹飽脹、乏力等，同時對保護肝臟功能、降低肝功能指標如谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶等具有良好、持久的療效，且治療具有低復發(fā)率、無毒副作用的優(yōu)點[19]。黃芪具有增強乙肝患者機體免疫力，提高其生活質(zhì)量的作用，同時對HbsAg陽性轉(zhuǎn)陰有一定的療效[20]。

4 其他療法

針灸或針灸結合其他療法對于治療乙肝患者具有增強人體免疫功能、提高抗病能力、阻抑病毒復制、改善生活狀態(tài)及臨床癥狀等作用[21]。姜慧敏等[22]研究選用促肝細胞生長素與丹參聯(lián)合穴位注射的方法治療肝纖維化120例患者，分成三組進行兩個療程的治療后，發(fā)現(xiàn)各組患者的癥狀、體征、肝功能、肝纖維化指標、影像學指標均較治療前有顯著的改善。慢性乙型病毒性肝炎的治療由于受到各種內(nèi)外因素的影響，易于反復，遷延難愈，自然轉(zhuǎn)陰率極低。孫紹貴等[23]通過多年臨床實踐及研究分析，發(fā)現(xiàn)鍛煉手部經(jīng)絡聯(lián)合服用紫珠飲對乙肝患者轉(zhuǎn)陰率的提高具有明顯的療效。付喜花等[24]將慢性乙型肝炎、肝郁脾虛證型、合并慢性疲勞綜合征的患者分成對照組（給予恩替卡韋治療）和治療組（給予恩替卡韋聯(lián)合艾條懸灸，取關元、足三里和太沖），結果顯示采用艾灸關元、太沖、足三里穴的方法對肝郁脾虛型慢性乙肝合并CFS的具有顯著療效，且能改善患者整體健康狀況、消除生理及精神上的疲勞乏力等不適狀態(tài)。同時艾灸對調(diào)節(jié)人體免疫功能起具有良好的作用，在配合基礎抗病毒藥物的前提下，還能有效地改善患者的肝功能指標，在治療中形成了良性循環(huán)。

5 結語

綜上所述，慢性乙型病毒性肝炎具有病程長，遷延難愈的臨床特點，而中醫(yī)藥具有療效好、副作用小的特點，在慢性乙肝的治療方面起到了一定的作用，在緩解臨床癥狀、恢復肝功能、增強人體免疫功能、阻抑病毒復制、對抗纖維化等方面顯示出獨特的優(yōu)勢。此外，中醫(yī)藥因其龐大的知識體系及臨床技術種類，在治療慢性乙型病毒性肝炎上，具有選擇多樣，協(xié)同治療的鮮明特點。但是，中醫(yī)藥治療仍存在一定的問題與不足：如對慢性乙肝病因病機的認識較為模糊，辨證分型較為復雜混亂，缺乏評定臨床療效的統(tǒng)一標準。對中藥復方治療慢性乙肝的臨床研究，在實驗設計上缺乏嚴謹性和科學性，對分組及療效評判標準的設定缺乏標準要求。大部分的臨床研究的樣本量過少，且未以多中心、隨機雙盲的標準設計實驗，其實驗結果的可重復性差。對于單味中藥治療乙肝及其并發(fā)癥的研究不夠細化，未進一步對藥物在體內(nèi)代謝過程、作用環(huán)節(jié)及量效關系等重要部分進行研究。中藥口服的便利性和口感均欠佳，患者的依從性不足等。針對以上存在的問題和不足，不難看出，如何進一步規(guī)范化和客觀化地評價中醫(yī)藥治療慢性乙型病毒性肝炎，設計合理可信的大樣本、多中心、隨機雙盲的臨床試驗以及進一步研究復方及單味中藥治療慢性乙肝的作用機制，將會是未來在中醫(yī)藥治療慢性乙型病毒性肝炎道路上的所追求和發(fā)展的方向。