0 引言

結(jié)直腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，男女在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率均處于惡性腫瘤的第 3 位；在西方發(fā)達國家，結(jié)直腸癌的發(fā)病率處于第 2 位[1]，其中約有20%的CRC患者存在遠處轉(zhuǎn)移，主要在肝和/或肺[2,3]。結(jié)直腸癌的治療方式多以手術(shù)為主，但吻合口瘺（anastomotic leakage，AL）作為結(jié)直腸癌術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重影響了患者的術(shù)后的治療和康復(fù)。最初，大多在出現(xiàn)膿毒癥和腹膜炎等嚴重的AL臨床表現(xiàn)時才被確診，此類患者多預(yù)后不良，有時甚至?xí)＜吧黐4]。因此，如果能在在 AL出現(xiàn)臨床癥狀前早期明確診斷顯得尤為重要。

在九十年代初期時，隨著腹腔鏡等微創(chuàng)器械的引入，腹腔鏡手術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，發(fā)展成為結(jié)直腸癌外科手術(shù)中的主要治療方式。盡管手術(shù)設(shè)備更為先進，手術(shù)技術(shù)也日益提高，但是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的問題依然存在，尤其是對于直腸癌患者，有研究顯示直腸癌術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險是結(jié)腸癌術(shù)后的兩倍[5-8]。而且不管腫瘤分期如何，吻合口瘺的發(fā)生會降低生存率，同時還會增加腫瘤的復(fù)發(fā)率[9-11]。因此如果能尋找到有效的預(yù)測或監(jiān)測手段，盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，就能早干預(yù)、早治療，進而提高患者生活質(zhì)量、減少住院時間并且減少患者的經(jīng)濟負擔。本文對近年結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的定義、主要臨床表現(xiàn)、危險因素、診斷進展及預(yù)防進行綜述。

1 吻合口瘺的定義

通常情況下，如果術(shù)后吻合口有其中以下情況之一則被認為發(fā)生吻合口瘺：切口、陰道或引流管排出氣體或糞便；糞性腹膜炎；通過影像學(xué)、乙狀結(jié)腸鏡、剖腹探查等檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膿腫或腹膜炎，并有吻合口缺損。

2009年國際直腸癌研究小組（ISREC）對于結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的定義進行了規(guī)范化解釋[12]，研究小組通過對文獻進行審查并對現(xiàn)有的59個“吻合口瘺”的定義進行批判性評價后，形成了一致的定義。吻合口瘺指的是腸壁在結(jié)腸和直腸或結(jié)腸和肛門吻合處的完整性缺陷造成的腔內(nèi)和腔外的腔之間的溝通。另外吻合口附近的盆腔膿腫，即使在吻合口處無法與腸腔相通，也被認為是吻合口瘺。發(fā)生在術(shù)后10d以內(nèi)的吻合口瘺定義為早期瘺；大于10d則定義為晚期瘺。

ISREC根據(jù)吻合口瘺臨床表現(xiàn)嚴重程度及所需治療將吻合口瘺的嚴重程度分為三級：(1)A級：通常術(shù)后沒有明顯的臨床癥狀及體征，僅在造口閉合前進行影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)存在吻合口瘺，可能會推遲造口還納時間，但可進行保守治療，無需干預(yù)性治療手段。(2)B級：患者腹膜炎的臨床表現(xiàn)通常不典型或較為局限，可以通過侵襲性較低的干預(yù)手段進行治療，如介入引流、使用抗生素或經(jīng)肛門灌洗等治療手段。(3)C級：患者有明顯腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)糞性腹膜炎，例如可出現(xiàn)糞便引流物，常需進行再次手術(shù)治療。這樣的分類標準解決了在直腸癌手術(shù)中缺乏客觀、易于應(yīng)用和便于臨床管理的吻合口瘺的定義的問題。

Kulu等人[13]對此定義進行了驗證，研究中有746例行直腸癌手術(shù)的患者，其中有56例患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺(56/746，7.51%)。9例患者符合A級（16%）、13例B級（23%）和34例C級（61%）的標準。發(fā)生A級瘺的患者住院時間中位數(shù)為13天(范圍為9-21天)；B級為16天(范圍為12-65天)；C級為33.5天(范圍為16-85天)。發(fā)生A級瘺的患者沒有一個被轉(zhuǎn)送到ICU，只有1名發(fā)生B級瘺的患者被轉(zhuǎn)送到ICU。發(fā)生C級瘺的患者通常出現(xiàn)糞便或化膿性引流物，導(dǎo)致腹膜炎、發(fā)熱，34名發(fā)生C級瘺的患者中有18名患者(53%；P＜.001)被送往 ICU，平均停留時間為3天，并且發(fā)生C級瘺的患者的平均住院時間顯著延長。根據(jù)定義，僅在C級中施行再手術(shù)。發(fā)生A級瘺的患者發(fā)生吻合口瘺后進行保守治療比較順利，患者一般情況良好，無明顯自覺癥狀，實驗室檢查也均正常；B級和C級的C反應(yīng)蛋白水平較A級的C反應(yīng)蛋白水平有明顯升高(P＜0.05)；發(fā)生C級瘺的患者在ICU的住院時間顯著長于B級的住院時間(P＜0.05)，其平均住院時間也顯著長于A級和B級(P＜0.05)。它證明了ISREC提出的吻合口瘺定義及分級方法的有效性和實用性，可有效指導(dǎo)吻合口瘺的分級治療，并且具有重要的推廣價值。

2 吻合口瘺的診斷

結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)較為多樣，大多數(shù)吻合口瘺的患者臨床表現(xiàn)并不顯著，通常伴有不規(guī)則中低熱、血象升高、便頻、里急后重、腹部脹痛，之后逐漸出現(xiàn)腹部的局限性腹膜炎和(或)麻痹性腸梗阻，盆腔引流物中可能出現(xiàn)絮狀物，但是由于這些癥狀在早期常較隱蔽，常被認為是原發(fā)病或手術(shù)后等多種原因所產(chǎn)生的結(jié)果，因此較難在早期做出明確的診斷及進行有效的引流。但是對于腹部胃腸手術(shù)后，如果在傷口或引流的位置出現(xiàn)膽汁樣及糞樣液體，就可以明確診斷為吻合口瘺。可是這樣也有一定的不足，因為只有當液體積累到一定量后，才可自腸腔流出到腹腔，繼而可以自切口或引流管內(nèi)流出，在此過程中液體刺激腹膜，毒素此時由腹膜迅速吸收入血，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

因此可以將術(shù)后吻合口瘺的臨床診斷歸納為以下幾點：（1）發(fā)熱是多見的癥狀，可表現(xiàn)為術(shù)后3-5天體溫退而復(fù)升或術(shù)后持續(xù)高熱不退。一般來說吻合口瘺的臨床癥狀很少出現(xiàn)在術(shù)后第5天（POD）之前，也不總有腹膜炎和腹腔膿腫的表現(xiàn)，而且還包括梗阻，甚至腹瀉等一系列表現(xiàn)。有研究表明，吻合口瘺的臨床表現(xiàn)通常在POD5和POD8[9，10，14]之間表現(xiàn)出來。（2）患者會有直腸刺激征和急性彌漫性腹膜炎體征。（3）盆腔引流量增加及性狀改變(呈混濁、膿性，引流出氣體或糞渣樣物質(zhì))。（4）行直腸指檢可觸及吻合口瘺口，但是檢查時需謹慎，可能有擴大吻合口瘺的風(fēng)險，進而對低位吻合口造成二次傷害。（5）重癥患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、感染性休克等。（6）實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)WBC或中性粒細胞、c反應(yīng)蛋白水平升高。（7）CT、MRI、經(jīng)肛門或經(jīng)腹部引流管造影可發(fā)現(xiàn)吻合口水腫、周圍炎性滲出、積液、積氣，腸壁不連續(xù)[15-16]。（8）口服亞甲藍后引流管流出該染色液體[15]。（9）直腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)低位吻合口瘺。上述表現(xiàn)可單獨或同時出現(xiàn)，但當以上方法無法確定時，最終還是需要再次進行剖腹手術(shù)直接證實吻合口瘺。

3 發(fā)生吻合口瘺的原因

目前雖無具體方法可以準確地判斷發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險的高低，但是有很多研究都證實了諸多與發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)影響因素，其中以手術(shù)及吻合因素為主，還包括了患者的基本身體情況、術(shù)前治療及術(shù)后用藥等多個方面，這些因素均有助于外科醫(yī)生盡可能地規(guī)避吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險，并在發(fā)生吻合口瘺的時候及時做出準確的臨床診斷。

3.1 吻合口位置

首先吻合口所處位置水平是引起吻合口瘺的重要因素之一，結(jié)直腸吻合口位置越低，其發(fā)生吻合口瘺的傾向就越大。隨著全直腸系膜切除（TME）在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用與推廣，也增加了直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。因為結(jié)腸手術(shù)操作多在直視下進行，吻合口周圍的張力及血運易于控制，器械吻合后便于手工加固，且結(jié)腸游離度較好。而直腸癌切除術(shù)因其位置較低難度也就越大，吻合口周圍有一定的張力且血運較差，腸道細菌數(shù)量增加，這些因素導(dǎo)致吻合口愈合力及抗感染能力降低，發(fā)生吻合口瘺的幾率也隨之增大。

在直腸癌術(shù)中吻合口瘺發(fā)生率很高，可以用以下原因來解釋[17]：在狹窄的盆腔中線形切割的吻合器不容易到達遠端直腸（尤其為男性），因為女性骨盆相較于男性骨盆更加寬大，吻合口周圍的操作空間也就更加寬大，手術(shù)視野也會更廣闊，有利于在直視下的吻合操作，減少了游離及吻合腸管過程中對腸壁及周圍組織的損傷，有利于更好地進行吻合，減少瘺的發(fā)生。

3.2 吻合器的使用

以往的手術(shù)縫合均采用手工吻合，因手術(shù)人員的技術(shù)水平的不同，從而導(dǎo)致吻合口的吻合水平不等，使發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和醫(yī)療器械的改進，吻合器因其操作方便、節(jié)約手術(shù)時間和切緣整齊的優(yōu)點，逐漸代替了傳統(tǒng)的手工縫合，特別適合中低位結(jié)直腸癌手術(shù)，降低了吻合口瘺的發(fā)生率。但是如果吻合器使用不當，吻合時腸管有皺褶，釘合不嚴密等，也會形成吻合口瘺。

吻合器的使用不當主要表現(xiàn)在吻合器的多次激發(fā)吻合、吻合器與訂座之間的距離不當和停頓時間過短。最近的研究報告顯示[18,19]，三次或者三次以上吻合器激發(fā)吻合可以增加發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險。吻合器和釘座兩者之間的距離不易過緊或過松，因為過緊則容易造成缺血，過松則會造成吻合不牢。擊發(fā)前應(yīng)按說明書所寫停頓 15 秒左右，吻合的腸管之間有過多的周圍組織填塞，則影響愈合。

3.3 圍手術(shù)期藥物的影響

結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的藥物可能會對吻合口瘺的發(fā)生產(chǎn)生一定影響，實驗研究和臨床研究均顯示有皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥等。（1）皮質(zhì)類固醇：長期使用皮質(zhì)類固醇和圍手術(shù)期皮質(zhì)類固醇治療肺部并發(fā)癥的患者吻合口瘺發(fā)生率顯著增高[20]。因此建議使用此類藥物的患者進行預(yù)防性造口，或考慮采用哈特曼手術(shù)以避免吻合口瘺。（2）免疫抑制劑：Slieker等[21]人發(fā)現(xiàn)6例術(shù)前長期服用免疫抑制劑的病人術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為50%（3/6），術(shù)前長期應(yīng)用免疫抑制劑可能成為直腸癌病人術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的極高危因素。（3）非甾體類抗炎藥：非甾體抗炎藥大多應(yīng)用在圍手術(shù)期以減少疼痛和降低阿片類藥物的使用，主要機制是可以在擇期結(jié)直腸手術(shù)后通過炎癥通路和傷害性通路對手術(shù)期間的疼痛產(chǎn)生顯著的控制作用，但其對傷口愈合和腸吻合可能有不利影響[22-24]，并且有越來越多的證據(jù)表明[25]，大約有50%服用非甾體抗炎藥的患者可能有一些腸道粘膜損害，臨床表現(xiàn)為潰瘍和狹窄，進而會導(dǎo)致吻合口愈合受損。

3.4 患者個人相關(guān)因素和手術(shù)期的放化療時間

患者在圍手術(shù)期的基本身體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病情況和手術(shù)期間的放化療，對結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口愈合影響很大。其中包括吸煙、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、肺部疾病、腫瘤分期、BMI＞25kg/m2、ASA評分＞2、術(shù)前放化療、K-ras突變型和膠原合成能力均與低位吻合口瘺風(fēng)險增加顯著相關(guān)，這些相關(guān)因素均可增加患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[26-33，34-42]。

吸煙被認為是發(fā)生吻合口瘺的危險因素，因為它會導(dǎo)致組織缺氧，從而抑制吻合口的愈合[28，34，35]。Kim MJ等人[36]認為40歲以上具有嚴重的吸煙史是直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素，因為此類患者在低位前切除術(shù)后會發(fā)生吻合口周圍為缺血，進而增加吻合口瘺的發(fā)生的可能性，而吸煙本身也被認為是與組織缺血有關(guān)的微血管疾病發(fā)生的主要原因之一。

糖尿病患者因為其糖代謝紊亂、小動脈血管硬化和組織愈合能力差，是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的重要危險因素之一，同時，糖尿病與肥胖有協(xié)同作用，可以增加吻合口瘺的發(fā)生率[37]。

術(shù)前營養(yǎng)狀況是擇期右半結(jié)腸癌切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素之一[41]，因此術(shù)前應(yīng)建議患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)以減少發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險。

對于腫瘤的分期，TNM分期越晚，吻合口瘺的發(fā)生率就越高。原因可能是隨著腫瘤分期越晚，手術(shù)創(chuàng)傷及難度越大、腫瘤及浸潤范圍越大、切除范圍也越廣泛，術(shù)中出現(xiàn)失血、蛋白丟失、術(shù)后貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良以及感染的發(fā)生率也會增加，此類情況更容易出現(xiàn)吻合口瘺。同時腫瘤分期越晚，周圍淋巴組織內(nèi)還有腫瘤殘留，也可能影響吻合口的愈合，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率增加。

在大多數(shù)國家，如果結(jié)直腸癌患者進行了術(shù)前放化療[40]，手術(shù)時間一般會安排在短程放射治療（RT）結(jié)束后一周，但是，目前還沒有明確的證據(jù)規(guī)定術(shù)前短程放射治療（RT）后手術(shù)的最佳時機。在輻射效應(yīng)最大的時候進行手術(shù)，腸道組織可能會因為炎癥和刺激而使吻合口的構(gòu)建復(fù)雜化，進而影響吻合口的愈合。對于術(shù)前短療程后＜4天而進行的結(jié)直腸癌擇期手術(shù)，此時的放療在人體內(nèi)還保持一定輻射量，進而會導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率增加。因此術(shù)前短程RT和手術(shù)之間的時間間隔是非常重要的，相對于其它眾所周知的吻合口瘺的危險因素，時間間隔是一個容易人為調(diào)控的因素。

有研究[42]檢測了人的結(jié)腸和直腸中不同基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的活性、膠原濃度和mRNA水平，發(fā)現(xiàn)近端和遠端的基質(zhì)金屬蛋白酶活性和膠原的濃度在人類腸道樣本中沒有區(qū)別。然而，mRNA分析顯示，膠原合成能力在直腸下降。在研究中使用生物標志物HIF-1α來評估組織樣本的缺血程度，HIF-1αmRNA水平無顯著差異，說明腸切除后即刻的直腸和結(jié)腸組織氧合狀態(tài)相似。因此直腸組織中膠原合成減少的機制尚不清楚。

雖然以上增加吻合口瘺發(fā)生率的相關(guān)影響因素在不同的臨床研究中得到證實，但也存在針對一種影響因素的各家報道不一的情況。

4 吻合口瘺的預(yù)防

吻合口瘺的預(yù)防應(yīng)貫穿于整個圍手術(shù)期中，首先術(shù)前應(yīng)該盡可能的糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，補充足量維生素，控制糖尿病和其他心、肺、肝、腎等慢性疾病。

第一，術(shù)前應(yīng)常規(guī)地進行機械性腸道準備。早在1887年，William Halsted首次提出在擇期結(jié)腸切除術(shù)中使用術(shù)前機械性腸道準備（MBP），以試圖減少感染并發(fā)癥和吻合口瘺[43]。與不接受任何術(shù)前準備的病人相比，術(shù)前機械性腸道準備（MBP）和口服抗生素腸道準備(OABP)可以有效地減少手術(shù)部位感染、吻合口瘺、膿毒癥和再手術(shù)的發(fā)生率。機械性的腸道準備有很多種類，其中包括腸道灌洗和特殊飲食等。Morris[44]等人也發(fā)現(xiàn)病人接受MBP加OABP能有效地降低手術(shù)部位的感染（SSIs）、術(shù)后傷口裂開、吻合口瘺和術(shù)后腸梗阻。

第二，在術(shù)后恢復(fù)方面，加速康復(fù)外科逐漸被重視，加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery 以下簡稱ERAS）是一系列重要的圍手術(shù)期的治療方法的整合，于上世紀90年代在丹麥提出，其核心是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已被證實有效的方法以減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和各種并發(fā)癥，從而減少患者痛苦，縮短住院時間。與以往結(jié)直腸癌手術(shù)相比，它主要有三大不同的地方，首先在組成上主要是多學(xué)科團隊包括麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護士。其次術(shù)前腸道準備方面，無需常規(guī)機械性腸道準備，機械性腸道準備僅在便秘、需行術(shù)中腸鏡定位的患者中應(yīng)用。最后是在術(shù)中和術(shù)后方面，ERAS方案可采取全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案、不放胃管、放或者不放引流（更傾向于不放置引流），術(shù)后六小時開始進飲料（不含牛奶，無需等待腸蠕動）。

在ERAS中有兩點需要因人而異，其一ERAS不鼓勵常規(guī)引流，因為其可能影響患者術(shù)后早期活動，但如果不放置引流管，一旦術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，就會影響觀察與治療。對于此外科醫(yī)生們持有三中觀點：一些外科醫(yī)生為了預(yù)防或治療吻合口瘺，會經(jīng)常選擇放置引流管[45,46]，并且認為引流能降低吻合口瘺和一些位于深部的并發(fā)癥（膿腫、腹膜炎和血腫）[47，48，53]；一些外科醫(yī)生只在對吻合口的良好愈合有不確定因素時才使用引流管；另外一些外科醫(yī)生從不使用引流管，認為[47-52]在吻合口附近放置引流管對防止吻合口瘺的發(fā)生沒有用處，而且引流不僅不能降低并發(fā)癥，還有可能增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，例如發(fā)生肺部并發(fā)癥[54,55]和腸梗阻[56]等。但是在臨床中應(yīng)該具體問題具體分析，尤其當患者同時具備發(fā)生吻合口瘺的多種危險因素時，我們可以選擇性地使用引流。而且在臨床上我們發(fā)現(xiàn)只要配合患者術(shù)后早期下床運動，那么放置引流管發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性較小，不僅如此放置引流管還有一定的好處，例如放置皮下負壓引流管可減少發(fā)生切口感染的風(fēng)險。其二ERAS方案中的多模式鎮(zhèn)痛可以達到很好的鎮(zhèn)痛效果，也是以后術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向，但是應(yīng)注意的是其使用的非甾體類抗炎藥物不利于術(shù)后的組織愈合，進而會影響吻合口的愈合，增加吻合口瘺的發(fā)生率。

第三，外科手術(shù)標準化，包括優(yōu)先使用腹腔鏡手術(shù)、三角吻合、良好的血運、適當?shù)奈呛峡趶埩皖A(yù)防性回腸造口術(shù)，顯著降低了結(jié)直腸癌患者的吻合口瘺和再次手術(shù)的風(fēng)險[57]。吻合口兩端腸管張力過大時必定對吻合口周圍造成一定的牽拉，影響吻合口血運，同時增加吻合口瘺的發(fā)生率。因此，應(yīng)根據(jù)吻合口位置，提前計劃好近端腸管的長度，充分游離系膜，對于位置較低的吻合在必要時可以考慮游離松解結(jié)腸脾曲，使吻合口保持松弛狀態(tài)，吻合的同時還要防止腸管及系膜扭轉(zhuǎn)。在結(jié)直腸腫瘤切除后，近端及遠端腸管應(yīng)色澤良好，腸管斷端系膜的血管弓需要搏動有力，而對一些具有吻合口瘺高危因素的患者進行選擇性的預(yù)防性造口，可以有效地降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、再手術(shù)風(fēng)險以及術(shù)后短期死亡的風(fēng)險[58]。

另外，在直腸低位前切除術(shù)（LAR）后，特別是對于男性患者，插入經(jīng)肛門減壓管（TDT）有助于防止吻合口瘺（AL）[59]，其中術(shù)后肛門減壓管中的糞量多少還可作為吻合口瘺的可靠預(yù)測指標[60]。

5 關(guān)于腹腔鏡和開腹手術(shù)的比較

近年來腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越普遍，多個大型臨床中心在對2000年到2011年的Medline和Embase數(shù)據(jù)庫進行了系統(tǒng)性回顧，主要比較了腹腔鏡與開腹手術(shù)兩者的優(yōu)劣勢和兩者術(shù)后30天死亡率與術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)病率的差異，研究結(jié)果表明：腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較并未增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，并且與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有更早恢復(fù)腸功能，減少腹內(nèi)粘連的發(fā)生率和明顯縮短住院時間的優(yōu)勢[61-63]。另外的一些隨機和前瞻性對照研究的證據(jù)也表明腹腔鏡手術(shù)后死亡率和吻合口瘺的發(fā)病率（包括亞組分析）明顯低于開腹手術(shù)[17]，他們的研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，在減少疼痛、恢復(fù)術(shù)后肺功能、減輕疲勞、縮短住院時間縮短、保持良好的生活質(zhì)量等方面有明顯優(yōu)勢。

現(xiàn)在隨著腹腔鏡技術(shù)越來越成熟，腹腔鏡輔助下結(jié)腸和直腸癌切除術(shù)已經(jīng)成為治療腹腔內(nèi)惡性腫瘤的合理選擇。然而，在最初腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用時，由于涉及到切除的充分性和費用等方面的問題，在90年代中期，一些人[64-66]已經(jīng)發(fā)起過腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)的隨機臨床試驗，并得出結(jié)論腹腔鏡下右、左、乙狀結(jié)腸切除手術(shù)是安全的，并且有縮短住院時間和更快恢復(fù)胃腸功能的好處。Kwak[67]等人研究也發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的開腹治療相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后的排便功能可以較早恢復(fù)并且不會增加不良預(yù)后。Jayne DG[68]等人的研究顯示腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)在患者腫瘤學(xué)預(yù)后和保證術(shù)后生活質(zhì)量方面與開腹手術(shù)一樣有效，支持腹腔鏡手術(shù)的繼續(xù)使用。許多研究[69-74]表明腹腔鏡手術(shù)是可行和安全的，一般情況下，腹腔鏡手術(shù)后患者術(shù)后疼痛天數(shù)、住院時間、切口感染率、死亡率明顯低于開腹手術(shù)后。

另外還有一些人[75]認為，由于腹腔鏡通常延長手術(shù)時間，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可能增加吻合口瘺和手術(shù)部位感染的風(fēng)險。但是這可能是由于腹腔鏡手術(shù)初始推廣階段術(shù)者對手術(shù)器械的熟練度及手術(shù)視野的不適應(yīng)導(dǎo)致瘺的發(fā)生率較高。因此，根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以認為腹腔鏡手術(shù)不會增加直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

6 小結(jié)

吻合口瘺一直是結(jié)直腸癌術(shù)后一種嚴重的并發(fā)癥，不僅會影響患者的生命質(zhì)量水平，還會導(dǎo)致患者的嚴重感染甚至死亡。對于存在發(fā)生吻合口瘺高危因素的患者，應(yīng)事先采取預(yù)防措施，防患于未然；對懷疑發(fā)生吻合口瘺的患者，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以防止非典型表現(xiàn)的吻合口瘺演變發(fā)展成為典型表現(xiàn)的吻合口瘺。但是目前雖然有許多關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的臨床研究，高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)卻很少，并且無明確的預(yù)測標準，有必要開展進一步前瞻性臨床研究，以減少吻合口瘺的發(fā)生率，降低其危害。