袁新科 周璐婷 黃映紅

長沙市第一醫(yī)院腎內(nèi)科（長沙410005）

由于弱堿性的羥氯喹進(jìn)入細(xì)胞后聚積于溶酶體的酸性囊泡中，通過溶酶體內(nèi)pH 值的升高，血紅蛋白溶解酶的釋放被抑制，從而影響血紅蛋白溶解水平，干擾瘧原蟲的生長，最初被用于瘧疾的治療。隨后抗瘧藥物被發(fā)現(xiàn)對風(fēng)濕疾病患者的關(guān)節(jié)和皮膚癥狀亦有改善作用［1-2］，1955年羥氯喹被引入，主要是通過免疫調(diào)節(jié)作用以及免疫抑制、抗炎和光保護(hù)而發(fā)揮抗風(fēng)濕作用［2］。因其具有更高的臨床效率和耐受性，已被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕疾病，并被國際指南推薦為基礎(chǔ)用藥。近年來，羥氯喹已在臨床多個(gè)疾病中有所應(yīng)用。

1 羥氯喹與風(fēng)濕疾病

羥氯喹用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）已得到廣泛認(rèn)知，作用機(jī)制包括：通過阻斷抗原呈遞、抑制促炎癥細(xì)胞因子和前列腺素合成、抑制TLR 信號傳導(dǎo)、阻斷DNA 與DNA 抗體的反應(yīng)而發(fā)揮免疫抑制作用［3］。羥氯喹除可以改善SLE 皮疹、關(guān)節(jié)痛等臨床癥狀外，還可以改善SLE 脫發(fā)，減少感染和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，改善心臟情況，有助于狼瘡性腎炎的緩解，減少多臟器損傷，改善SLE 的長期生存率。持續(xù)羥氯喹治療對預(yù)防孕期狼瘡復(fù)發(fā)也有重要作用［4-6］。

羥氯喹在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid Arthritis，RA）的長期治療中發(fā)揮著重要作用。羥氯喹可用作患有輕度疾病活動(dòng)度的免疫調(diào)節(jié)劑，或患有中度疾病活動(dòng)度的輔助治療，包括那些具有嚴(yán)重全身表現(xiàn)的患者［7］。隊(duì)列分析結(jié)果表明使用羥氯喹的RA 發(fā)病率顯著降低，可以延緩侵蝕性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展［8］。除了SLE和RA外，羥氯喹還在其他風(fēng)濕病有所應(yīng)用，其中突出的是干燥綜合征和銀屑病等。但是，具體的益處尚不明確。最近一項(xiàng)關(guān)于干燥綜合征的薈萃分析顯示，有效數(shù)據(jù)的異質(zhì)性難以確保高質(zhì)量的研究結(jié)果［9］。此外，由于皮膚狀況惡化的傾向，羥氯喹在銀屑病的經(jīng)驗(yàn)很大程度上局限于那些可能并存狼瘡樣綜合征的患者［10］?？傊?，當(dāng)前可用數(shù)據(jù)表明，羥氯喹主要應(yīng)用在治療SLE 和RA 中。

2 羥氯喹與心血管疾病

近幾十年的研究證明：羥氯喹可以降低風(fēng)濕疾病的心血管事件發(fā)生、心血管病死亡率及全因死亡率。大量數(shù)據(jù)支持動(dòng)脈粥樣硬化主要是炎癥疾病，并且系統(tǒng)性炎癥明顯加重了動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致這類患者心血管的負(fù)擔(dān)加重［11-12］。與風(fēng)濕疾病適應(yīng)證相似，心血管的受益來源于免疫系統(tǒng)的多重效應(yīng)機(jī)制。由于羥氯喹是TLR-9 途徑的抑制劑，可以阻止巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。其對溶酶體的作用，可以干擾下游因子Th-1 的激活及炎性前細(xì)胞因子釋放，從而在抗動(dòng)脈粥樣硬化中起重要作用。羥氯喹對NF-κB 的影響，進(jìn)一步減少了IL-1，IL-6，TNFα和IFNγ等促炎細(xì)胞因子的釋放，減少了組織損傷［13-16］。

最近，SHUKLA 等［17］進(jìn)一步在多種動(dòng)物模型中，包括代謝綜合征，糖尿病，高脂血癥和慢性腎臟病，證明了羥氯喹在動(dòng)物體內(nèi)具有直接的抗動(dòng)脈粥樣硬化和血管保護(hù)作用。RAZANI 等［18］發(fā)現(xiàn)，這些抗動(dòng)脈粥樣硬化的功效主要通過細(xì)胞依賴的p53 效應(yīng)機(jī)制發(fā)生。其次，體外研究還表明羥氯喹可增加內(nèi)皮型NO 合酶，從而改善NO 的釋放，改善血管內(nèi)皮功能和血管緊張度，抑制動(dòng)脈粥樣硬化［19］。另外，有研究表明羥氯喹可導(dǎo)致LDL 和甘油三酯水平降低，HDL 水平增加，改善動(dòng)脈粥樣硬化［20］。

從臨床角度看，羥氯喹在心血管疾病中的有益作用主要來自對SLE 和RA 隊(duì)列研究分析［21］。羥氯喹的長期使用，不僅顯著減少全因死亡率，也降低了心血管事件及其病死率。最近兩個(gè)單獨(dú)的RCT 研究，發(fā)現(xiàn)羥氯喹在高脂血癥和糖尿病的輔助治療，比常規(guī)單獨(dú)應(yīng)用他汀藥物和血糖控制，能更加有效降低LDL 和HbA1c 水平［22-23］。

3 羥氯喹與腎臟疾病

已有少量研究表明抗瘧藥對腎臟的影響，羥氯喹已用于多種增殖腎小球腎炎，但這種使用很大程度上來自狼瘡性腎炎的臨床獲益的科學(xué)證據(jù)。

腎小球系膜細(xì)胞來自單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞系，在原發(fā)性腎小球疾病的自身免疫損害和發(fā)展中起著重要作用。羥氯喹通過影響自身免疫過程，包括自身肽識別和抗原呈遞，以及抑制下游毒性細(xì)胞因子與Th-1 型細(xì)胞免疫響應(yīng)，起到調(diào)節(jié)免疫作用。近年來，相關(guān)研究主要集中在羥氯喹在IgA 腎病應(yīng)用的病理生理方面。TLR-9 途徑的激活可以影響IgA 腎病，羥氯喹是該途徑的有效抑制劑，能夠顯著減少IgA 腎病中蛋白尿［24］。還有研究者提出羥氯喹能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而降低高血壓和腎小球肥大［19］。體外和體內(nèi)研究均表明羥氯喹可以抑制多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，LIU 等［25］發(fā)現(xiàn)羥氯喹可能通過減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而抑制Gd-IgA1 的合成。也有可能通過抑制系膜細(xì)胞激活，緩解引起的各種細(xì)胞因子炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而減弱足細(xì)胞和腎小管損傷，達(dá)到改善IgA 腎病預(yù)后的價(jià)值。

許多隊(duì)列研究共同表明羥氯喹能改善自身免疫性疾病（例如SLE 和RA）患者的預(yù)后。在沒有腎臟受累的SLE 患者中，降低了狼瘡性腎炎的發(fā)生，并降低了不良腎臟預(yù)后的發(fā)生率，包括SLE 和RA 患者進(jìn)展至終末期腎臟病。SHUKLA 等［17］研究旨在了解在阻斷腎臟疾病的進(jìn)展中，羥氯喹是否是直接作用者，LIU 等［25］研究表明，大量使用羥氯喹能降低IgA 腎病的蛋白尿，但最終的療效，尤其是在硬性終點(diǎn)方面結(jié)果仍不確定，期待進(jìn)一步的臨床研究結(jié)果。

4 羥氯喹與腫瘤

越來越多的研究支持羥氯喹對腫瘤有重要輔助治療作用。與風(fēng)濕疾病類似，研究人員在50年前偶然發(fā)現(xiàn)，羥氯喹被廣泛用于控制瘧疾的北非國家中，伯基特淋巴瘤的發(fā)病率顯著下降。這些觀察結(jié)果在推進(jìn)進(jìn)一步的研究中至關(guān)重要，從那時(shí)起，羥氯喹已在包括膠質(zhì)瘤在內(nèi)的許多腫瘤中如乳腺癌，轉(zhuǎn)移癌，多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，頭頸癌和胃腸道癌癥進(jìn)行了相關(guān)研究［26］。

羥氯喹在風(fēng)濕疾病、心血管疾病和慢性腎臟病的關(guān)鍵作用是其同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)作用和抗炎特性。關(guān)于羥氯喹的抗腫瘤作用，廣泛接受的觀點(diǎn)是自噬抑制，促進(jìn)對腫瘤的放射致敏作用。SHI 等［27］回顧性分析顯示，羥基氯喹與化療或放射治療結(jié)合可增強(qiáng)抗腫瘤作用，羥基氯喹治療視網(wǎng)膜病變使用率高達(dá)7.5%。最近的研究表明羥氯喹抗腫瘤作用可能與其自噬抑制作用無關(guān)，可能通過自噬相關(guān)途徑抑制膽固醇的生物合成從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［28］。有證據(jù)表明羥氯喹可以通過多種途徑影響細(xì)胞代謝，例如抑制糖異生，線粒體代謝和氨基酸代謝。激活p53 是控制細(xì)胞存活和細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)羥氯喹可以誘導(dǎo)p53 依賴性腫瘤細(xì)胞凋亡，但其確切機(jī)制仍不清楚［29］。相比其他非腫瘤用途，腫瘤治療對羥氯喹的劑量要求有很大不同。特別由于其具有高生物利用度和長消除半衰期，可能對胃腸道，血液動(dòng)力學(xué)和心臟副作用將大大增加。因此，近年來有基于納米顆粒的針對性遞送方法，以增強(qiáng)藥物精準(zhǔn)遞送至所需組織，減輕潛在的毒性。

5 羥氯喹與皮膚病和感染

已有大量研究羥氯喹在皮膚病的應(yīng)用，其主要通過在巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)的溶酶體作用及改變CD4+T 細(xì)胞的抗原表達(dá)而發(fā)揮作用。近年來兒童關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕病研究聯(lián)盟建議：由于與甲氨蝶呤、激素等免疫抑制劑相比，羥氯喹不良反應(yīng)較小，以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線治療推薦羥氯喹。FDA 已批準(zhǔn)羥氯喹治療盤狀狼瘡，小型臨床研究也表現(xiàn)出對卟啉病的陽性獲益，可能與羥氯喹減少紫外線誘發(fā)反應(yīng)的日光保護(hù)作用有關(guān)［30-31］。

由于氯喹的免疫學(xué)特性，在許多細(xì)菌，病毒和寄生蟲感染如Q 熱，基孔肯雅熱，賈第鞭毛蟲病，阿米巴病，埃博拉病毒和HIV-1 感染均有相關(guān)研究。氯喹作為一種良好的自噬抑制劑，可以通過影響自噬反應(yīng)從而干擾病毒的感染和復(fù)制。體內(nèi)研究證明，應(yīng)用其可有效抑制禽流感H5N1 鼠肺中的自噬作用，減輕肺泡上皮損傷。另外體內(nèi)外研究證明，其能改變HIV-1 gp120 包膜的糖基化模式，抑制CD4+T 細(xì)胞內(nèi)HIV 病毒的復(fù)制［32］。

6 氯喹/羥氯喹與冠狀病毒

冠狀病毒屬是一類具有包膜的單股正鏈RNA病毒。目前臨床研究表明，尚未有針對冠狀病毒的特效藥物。既往研究發(fā)現(xiàn)氯喹在細(xì)胞水平上具有抗嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）活性。其能夠抑制SARS-CoV 誘導(dǎo)的Vero E6 細(xì)胞系中病毒復(fù)制，且其抗病毒活性能持續(xù)至感染5 h后，且無明顯下降。另外其可使Vero E6 細(xì)胞表面血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體的末端糖基化減少，干擾SARS-CoV 與ACE2 受體結(jié)合，抑制病毒的復(fù)制［33］。Science China Life Sciences 新近在線發(fā)表論文，通過生物學(xué)分析發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒（SARSCoV-2）刺突（S）蛋白與SARS-CoV 的S 蛋白結(jié)構(gòu)相似，也能通過S 蛋白與宿主細(xì)胞表面ACE2 受體結(jié)合，從而感染宿主的上皮細(xì)胞［34］。最近氯喹被報(bào)道為COVID-19 潛在的抗病毒藥物，可能與其通過改變內(nèi)吞體的pH 值來阻止病毒/細(xì)胞融合，以及干擾細(xì)胞的糖基化等機(jī)制有關(guān)。在最新關(guān)于SARSCoV-2的體外研究中，發(fā)現(xiàn)氯喹可以高度有效抑制病毒復(fù)制。氯喹口服后廣泛分布在整個(gè)身體（包括肺）中。除了其抗病毒活性外，氯喹還具有免疫調(diào)節(jié)活性，可以協(xié)同增強(qiáng)其體內(nèi)抗病毒作用。氯喹經(jīng)濟(jì)便宜，是使用了70 多年的安全藥物，并證明對多種疾病有效，因此我國由鐘南山院士領(lǐng)銜的專家組建議應(yīng)該對患有COVID-19 的患者進(jìn)行氯喹治療，對確診為COVID-19輕型、普通型和重型患者，排除氯喹使用禁忌后，建議使用磷酸氯喹片每次500 mg，2 次/d，療程10 d，并評估其安全性和有效性［35］。

隨著COVID-19 研究的不斷深入，更多的臨床研究結(jié)果逐漸浮出水面。《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）最新發(fā)表了上海瑞金醫(yī)院牽頭的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果。在我國16 家COVID-19 定點(diǎn)醫(yī)院開展的臨床試驗(yàn)表明：在輕中癥患者中，服用羥氯喹沒有比標(biāo)準(zhǔn)治療加快病毒清除。這是在中國首個(gè)評估羥氯喹治療新冠病毒感染的隨機(jī)對照試驗(yàn)。但參與本研究150 例患者中較多處于疾病后期，癥狀出現(xiàn)到隨機(jī)試驗(yàn)的平均時(shí)間為16.6 d［36］。BMJ同日發(fā)表的研究中，還有一項(xiàng)來自法國團(tuán)隊(duì)的觀察性研究，對181 例患者分析表明，不支持將羥氯喹用于需要氧療的COVID-19 住院患者［37］?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）近日發(fā)表了紐約市一家大型醫(yī)療中心1 376 例COVID-19 住院患者的數(shù)據(jù)（排除24 h 內(nèi)即插管、死亡或出院的情況）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，羥氯喹治療與患者插管或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低沒有顯著關(guān)聯(lián)［38］。同時(shí)，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）也發(fā)表了紐約州25 家醫(yī)院隨機(jī)抽樣共1 438 例確診患者的回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)無論是羥氯喹，還是阿奇霉素，或兩者聯(lián)用，都沒有改善院內(nèi)病死率［39］。因此，從現(xiàn)有研究來看，氯喹/羥氯喹治療COVID-19 的有效性似乎并不理想。但至今我們?nèi)詻]有一種治療COVID-19的特效療法，無論結(jié)果如何，候選藥物在臨床試驗(yàn)和高質(zhì)量研究中的表現(xiàn)都值得進(jìn)一步期待。全球更大規(guī)模針對羥氯喹的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。羥氯喹的生產(chǎn)商也正在入組440 例COVID-19 住院患者，分3 組進(jìn)行對照治療，采取隨機(jī)、設(shè)盲、安慰劑對照的嚴(yán)格設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，其中一組單用羥氯喹，一組羥氯喹與阿奇霉素聯(lián)合使用，另一組為安慰劑對照，更多的臨床研究結(jié)果拭目以待。

7 羥氯喹的安全性

羥氯喹是較安全的抗風(fēng)濕藥物之一，極少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。由于其水溶性，通?？诜o藥，胃腸道可以近乎完全的吸收，具有約75%的生物利用度。常見的不良反應(yīng)包括胃腸道，如惡心，嘔吐，腹瀉，厭食等，可予減半劑量或停藥觀察，待癥狀緩解后仍可恢復(fù)原劑量。另一種重要的不良反應(yīng)是視網(wǎng)膜病變，也是限制該藥長期使用的主要因素。視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率與累積劑量和療程正相關(guān)。最近分析的大臨床數(shù)據(jù)庫顯示，以4～5 mg/（kg·d）的劑量服用10年，視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)低于2%［40］。新近光學(xué)相關(guān)斷層掃描技術(shù)已經(jīng)提高了視網(wǎng)膜病理早期細(xì)微變化檢測能力，例如中央凹感光體外側(cè)部分變薄，增厚視網(wǎng)膜色素上皮的脫落和黃斑喪失神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)部叢狀層等［41］。美國眼科學(xué)院最近修訂了其準(zhǔn)則，建議長期使用羥氯喹療法的日劑量少于5 mg/（kg·d），并推薦了眼底檢查基線，以排除先前存在的黃斑病變。年度自動(dòng)視力篩查和視網(wǎng)膜檢查適用于治療超過5年的患者，即使為可接受的劑量且沒有伴隨的危險(xiǎn)因素。

8 小結(jié)與展望

在過去的幾十年中，羥氯喹已經(jīng)被證明對多種風(fēng)濕疾病，心血管疾病，皮膚病有益，越來越多的證據(jù)支持其在腫瘤學(xué)，艾滋病毒感染和慢性腎臟病，以及傳染性極強(qiáng)的SARS-CoV-2 所致的COVID-19 治療潛力，雖然目前還無大樣本臨床證據(jù)支持羥氯喹對SARS-CoV-2 治療一定有效，但作為免疫調(diào)節(jié)劑，在對抗病毒、緩解癥狀、逆轉(zhuǎn)重癥化率、縮短病程等有其獨(dú)特作用機(jī)制。隨著藥物劑量使用的不斷探索和規(guī)范，藥物相關(guān)副反應(yīng)的早期預(yù)防，我們將繼續(xù)關(guān)注更多科學(xué)證據(jù)的揭曉。這個(gè)曾經(jīng)抗瘧的經(jīng)典藥物將在這些新的領(lǐng)域中日益擴(kuò)大臨床治療作用，方興未艾，造福人類。