朱永生，馬龍，陳富賢，何世軍，李海霞

（青海省交通醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血在臨床上較為常見，有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的年發(fā)病率約為2～22.5/10 萬人，每年發(fā)生破裂的發(fā)生率約在1%～2%[1]。該疾病具有較高的致殘率及致死率。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生破裂的患者中有超過80%的是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的[2]。直徑＜3.00 mm 的瘤體的動(dòng)脈瘤具有瘤腔小、瘤壁薄等特點(diǎn)，將這些瘤體稱為微小動(dòng)脈瘤。若患者在微小動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的首次未采用正確的措施進(jìn)行處理，則很可能導(dǎo)致再次出血的情況發(fā)生，對(duì)患者的生命健康起到了嚴(yán)重的威脅[3]。尤其在高原地區(qū)，大多海拔都超過4500 m，具有大氣壓低、空氣稀薄等特點(diǎn)，在這些自然條件下，機(jī)體的血小板功能以及血流動(dòng)力學(xué)、循環(huán)功能等都會(huì)受到較大的影響[4]。為了對(duì)高原地區(qū)下顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤的治療措施進(jìn)行分析，尋求有效的治療措施，本研究就介入栓塞治療方式的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017 年11 月至2020 年6 月收治的52 例顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行分析。所有患者在收治入院后均進(jìn)行DSA 檢查。其中女性21 例，男性31 例，年齡36～59 歲，平均（42.98±7.83）歲?；颊咧杏袧h族移居者16例，藏族世居者36 例。生活區(qū)域的海拔分布情況如下：17例患者生活在3000 m 海拔左右的地區(qū)，有21 例患者地區(qū)為3600～4000 m，超過4000 m 的為14 例。本次收治的52例患者均為動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者的病史在1.98h～6.83 d，平均病史為（3.27±1.03）d?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：①無精神疾病，能進(jìn)行良好溝通交流者；②符合顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①存在全身性免疫性疾病者；②肝、腎等臟器功能發(fā)生衰竭者。

1.2 方法

所有患者在收治入院后均進(jìn)行影像學(xué)檢查。根據(jù)患者的微小動(dòng)脈瘤情況開展治療。所有患者治療均在全麻下進(jìn)行。股動(dòng)脈穿刺置血管鞘，行腦血管造影，以明確患者的動(dòng)脈瘤大小、位置、形態(tài)等情況。選擇性將導(dǎo)引導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤所在位置的椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈中。將對(duì)比劑注射，對(duì)腦血管進(jìn)行造影，以進(jìn)一步明確患者的動(dòng)脈瘤情況，從而選擇最合適的治療角度，根據(jù)路徑圖的指引，在微導(dǎo)絲的輔助下將微導(dǎo)管置入患者的動(dòng)脈瘤腔中。有35 例患者行彈簧圈栓塞術(shù)、15例患者行次全栓塞術(shù)治療、2 例患者行單純支架成形術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于需要進(jìn)行支架成形的患者，在開展手術(shù)的前3 天給予患者100 mg/d 阿司匹林腸溶片，同時(shí)給予硫酸氫氯吡格雷75 mg/次，1 次/d 進(jìn)行治療。在手術(shù)開展過程中，給予患者肝素鈉靜脈注射抗凝治療。完成手術(shù)后給予患者500 U/h肝素鈉溶液靜脈滴注治療，同時(shí)使患者繼續(xù)服用藥物。在用藥3 個(gè)月后，調(diào)整阿司匹林腸溶連劑量為100 mg/次，1 次/d。

2 結(jié)果

在收治的52 例患者，有47 例患者完全栓塞、2 例患者次全栓塞、2 例患者單純支架成形。在術(shù)中為患者進(jìn)行DSA 復(fù)查，復(fù)查結(jié)果顯示，有52 例患者的動(dòng)脈瘤顯影消失，有1 例患者在行單純支架成形后，瘤腔內(nèi)存在對(duì)比劑。有1 例患者屬于寬頸動(dòng)脈瘤，采用的是支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，在手術(shù)治療后，該例患者發(fā)生了對(duì)側(cè)肢體偏癱的情況，在發(fā)生這些情況后即可給予患者改善微循環(huán)、抗凝加強(qiáng)等對(duì)癥的治療，該例患者的肌力改善明顯，基本恢復(fù)正常。所有患者經(jīng)手術(shù)治療干預(yù)后均恢復(fù)正常。經(jīng)過5 個(gè)月的隨訪調(diào)查，在本次收治的52 例患者中無患者發(fā)生缺血或再出血等不良事件，治療安全性。可行性較高。

3 討論

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的后果，因此在發(fā)生后需即刻采用有效的措施對(duì)患者的病情進(jìn)行有效干預(yù)、控制[5]。在高原地區(qū)，為高海拔地區(qū)，其自然條件較平原地區(qū)更為惡劣，而患者機(jī)體在高原地區(qū)環(huán)境的影響下，其自身的各功能可能發(fā)生較大的變化。在高原地區(qū)，大氣分壓僅為海平面70%左右，而在低氧環(huán)境的影響下，長(zhǎng)期居住者或世居者體內(nèi)的外周血紅細(xì)胞的代償會(huì)出現(xiàn)明顯增多的改變，其血液流動(dòng)緩慢，通常有較高的血液粘稠度。有研究發(fā)現(xiàn)，在高原地區(qū)，血壓異常的發(fā)生率約在40%～50%，較平原地區(qū)的居民而言，高原世居者的高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)約高出4倍之多，而海拔每增加1000 m，其高血壓發(fā)病率約有2%風(fēng)險(xiǎn)的增加[6]。在高原的低氧環(huán)境下，動(dòng)脈硬化、高原高血壓不僅為常見病，且是導(dǎo)致患者發(fā)生腦血管病的主要危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中，其腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生率可高達(dá)93.3%，有48.7%的患者合并高血壓的蛛網(wǎng)膜下腔出血[7]。形成動(dòng)脈瘤的主要危險(xiǎn)因素為高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、血管壁脆性增加等，而動(dòng)脈瘤的形成以及破裂的危險(xiǎn)因素可能與血壓的突然波動(dòng)以及血管內(nèi)膜損害較重段的壓力增高有關(guān)[8]。有相關(guān)報(bào)道顯示，在高原地區(qū)若發(fā)生肺水腫，也會(huì)造成血液自動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)律出現(xiàn)明顯的改變而引發(fā)血壓發(fā)生幅度較大的波動(dòng)，進(jìn)而造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)[9]。因而在高原地區(qū)的顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤治療更為重要，需要更加謹(jǐn)慎開展，有效的治療措施能明顯改善患者的生存結(jié)局。在高原地區(qū)的介入治療中應(yīng)當(dāng)注意的是，在低氧環(huán)境下患者的血小板聚集性更強(qiáng)，其紅細(xì)胞代謝增生的增多，會(huì)造成患者凝血狀態(tài)的變化[10]。因而在高原地區(qū)的介入治療中，需要特別注意抗凝的力度，不僅要注意過度抗凝引發(fā)患者出血，同時(shí)又需要注意術(shù)中、術(shù)后的血栓形成問題，尤其是針對(duì)需進(jìn)行支架成形輔助彈簧圈栓塞以及支架成形術(shù)者。

本次研究結(jié)果顯示，有47 例患者完全栓塞、2 例患者次全栓塞、2 例患者單純支架成形。在術(shù)中為患者進(jìn)行DSA 復(fù)查，復(fù)查結(jié)果顯示，有52 例患者的動(dòng)脈瘤顯影消失，有1 例患者在行單純支架成形后，瘤腔內(nèi)存在對(duì)比劑。有1 例患者屬于寬頸動(dòng)脈瘤，采用的是支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，在手術(shù)治療后，該例患者發(fā)生了對(duì)側(cè)肢體偏癱的情況，在發(fā)生這些情況后即刻給予患者改善微循環(huán)、抗凝加強(qiáng)等對(duì)癥的治療，該例患者的肌力改善明顯，基本恢復(fù)正常。所有患者經(jīng)手術(shù)治療干預(yù)后均恢復(fù)正常。經(jīng)過5 個(gè)月的隨訪調(diào)查，在本次收治的52 例患者中無患者發(fā)生缺血或再出血等不良事件，治療安全性?？尚行暂^高。

綜上所述，在高原地區(qū)中，采用介入栓塞治療顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤具有較好的治療效果，手術(shù)安全性較高，值得推廣應(yīng)用。