許永楷，溫 雅

（1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南 250014；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 濟(jì)南 250355）

中醫(yī)學(xué)對(duì)外周血管疾病的治療和認(rèn)識(shí)最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“脫疽”的記載，距今已有2000多年的歷史。學(xué)科發(fā)展到今天，目前周圍血管疾病比較齊全，主要包括：動(dòng)脈性疾病、靜脈性疾病和淋巴管性疾病3 大類。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此類疾病為血瘀證疾病[1]，即雖然各疾病的病因和病理演變不同，但都具有血瘀的特點(diǎn)，表現(xiàn)為瘀血、缺血、瘀斑，因?yàn)閯?dòng)脈斑塊、動(dòng)脈或靜脈血栓形成導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，出現(xiàn)肢體發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行、肢體腫脹、營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)，最終發(fā)生潰瘍或壞疽，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此，尚德俊教授提出了周圍血管疾病的血瘀癥理論。隨著病程進(jìn)展，久瘀成毒，瘀毒互結(jié)，表現(xiàn)為肢體的缺血、缺氧、瘀斑、皮炎、壞死、紅腫熱痛等，具有病程纏綿、難治、難愈的特點(diǎn)。導(dǎo)師陳柏楠教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為瘀毒是血瘀病機(jī)的延伸，瘀毒是周圍血管疾病血瘀后期的重要表現(xiàn)。

1 瘀毒的古籍記載

“邪”被中醫(yī)認(rèn)為是導(dǎo)致疾病的因素，如果程度比較重，或者致病因素超過(guò)了正常范圍，則稱為毒邪。古代毒的含義主要指藥物或藥性、病證名字、致病因素或病理產(chǎn)物。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了對(duì)寒毒、熱毒、清毒、濕毒、燥毒、大風(fēng)苛毒的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，以上毒均歸于外毒的范疇，屬現(xiàn)存醫(yī)書中最早對(duì)于外毒的認(rèn)識(shí)。張仲景立瘀血病名，并在《金匱要略》中把毒邪分為陽(yáng)毒和陰毒并進(jìn)行了詳細(xì)的論述。王叔和提出伏寒化溫說(shuō)，即“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　?，?duì)后世醫(yī)家有很大影響。宋金元時(shí)期，許多醫(yī)家對(duì)“瘀”“毒”做了深入的探討。丹波元堅(jiān)認(rèn)為患者的體質(zhì)不同與“陽(yáng)毒”或“陰毒”的發(fā)病相關(guān)，即“假令素有寒者，多變陽(yáng)虛陰盛之疾，或變陰毒也。素有熱者，多變陽(yáng)盛陰虛之疾，或變陽(yáng)毒也”[3]。吳又可在《溫疫論》中提出了“雜氣說(shuō)”，明確了毒邪的內(nèi)涵，即毒不僅是指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之甚，還包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之外的其它致病因素。明清及民國(guó)時(shí)期對(duì)瘀毒的認(rèn)識(shí)日漸清晰，清代醫(yī)家王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，提出了氣血理論并創(chuàng)立了一系列的活血化瘀方劑，也對(duì)因毒致瘀進(jìn)行了闡述，如“溫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，得到了后世的認(rèn)可。尤在涇認(rèn)為：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”[4]，即毒邪是邪氣在體內(nèi)長(zhǎng)期蘊(yùn)積不去而成。鮑相傲在《驗(yàn)方新編》中記載：“毒瘀心包絡(luò)，更加兇險(xiǎn)，不待時(shí)日”，認(rèn)為“瘀毒”病勢(shì)危重，非常兇險(xiǎn)，可用丹參、山楂等藥物散毒消瘀，治療痧癥?？v觀古籍文獻(xiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)“瘀”“毒”雖有所論述，認(rèn)為毒有內(nèi)毒、外毒之分，但長(zhǎng)于外毒，輕于內(nèi)毒，且對(duì)病機(jī)并未做詳細(xì)的論述。

2 瘀毒的病因病機(jī)

2.1 血瘀日久，變生瘀毒，瘀毒日久變生急危重癥

周圍血管疾病是血瘀證疾病，其外因包括外感六淫（如寒濕凝滯）、特殊邪毒（如煙毒）、創(chuàng)傷、產(chǎn)后等，內(nèi)因包括情志內(nèi)傷（如肝郁氣滯）、飲食不節(jié)損傷脾胃、臟腑功能失調(diào)、虛損勞傷（如肝腎陰虛）等[5]。各種病因可導(dǎo)致不同的部位、不同的組織器官出現(xiàn)血脈瘀滯，血瘀日久，臟腑功能失調(diào)，化生瘀毒。瘀毒日久，影響機(jī)體氣血津液輸布，瘀久化熱，故可表現(xiàn)為熱毒、火毒；痰濁水濕積聚，故可表現(xiàn)為濕毒、痰毒。但萬(wàn)變不離其宗，血瘀是根本，瘀毒是血瘀之漸，濕、熱、痰、火為瘀毒所兼夾。

瘀毒日久，兼夾它毒，若失治誤治，可致變證。血瘀日久，瘀久化熱，釀生毒邪，瘀毒互結(jié),痹阻血脈可致肢體潰爛變黑壞死，出現(xiàn)高熱、神昏，表現(xiàn)出毒邪來(lái)勢(shì)迅猛、病癥危重的特點(diǎn)。東晉時(shí)期張湛撰寫的《養(yǎng)生要集》（原書已佚）最早提到了瘀毒，《醫(yī)心方》再次提到了該部分內(nèi)容：“百病橫生,年命橫夭，多由飲食”“觸其禁忌成瘀毒”，認(rèn)為飲食為患可致瘀毒，且瘀毒具有緩積驟發(fā)的特點(diǎn)。血瘀日久，水濕、痰濁內(nèi)停，痰、濕、瘀互結(jié)，可致肢體腫脹難消、皮膚厚韌、色素沉著等。

2.2 瘀可化毒，毒可致瘀，瘀毒互結(jié)，病程纏綿，難消難愈

瘀可化毒，毒可致瘀。瘀毒在周圍血管疾病中具有重要的地位，由于血瘀，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，血行失常，機(jī)體代謝產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)，與瘀相合而成瘀毒。其伴隨血瘀證的病程而愈發(fā)明顯，可表現(xiàn)為濕、熱、痰、火。而濕熱痰火互結(jié)，可進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀：①熱毒熏蒸，血被煎灼為瘀。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō):“溫毒在內(nèi)燒煉其血，其血必凝。”熱毒熾盛，灼傷陰血，陰血不足，導(dǎo)致血液澀滯難行而為瘀；②毒邪傷絡(luò)，血溢脈外成瘀。脈為血之府，毒邪損傷血絡(luò)，血液滯緩或溢出脈外為瘀；③毒邪阻滯氣機(jī)，致血脈凝滯。

綜上可見，瘀毒既是病因，又是病理產(chǎn)物，瘀毒與血瘀相伴而生，血瘀日久轉(zhuǎn)化為瘀毒是周圍血管疾病血瘀病機(jī)發(fā)展的重要方向，瘀毒隨著病程的發(fā)展而加重。瘀毒難消難愈，可變生它毒，可致危急重癥。

3 瘀毒的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

毒作為病因，一是指對(duì)生物體有害的物質(zhì)[6]，二是《說(shuō)文解字》：“毒，厚也”[7]，厚有程度重之意。毒可分為內(nèi)毒、外毒。外毒侵入人體，可表現(xiàn)為局部皮膚、軟組織的色紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛、潰爛等；內(nèi)毒則居于人體之內(nèi)，主要表現(xiàn)為陰陽(yáng)失調(diào)的病理產(chǎn)物，如組織的炎癥、滲出、酸中毒、血管活性物質(zhì)過(guò)度釋放等。朱愛松[8]等認(rèn)為，內(nèi)毒是指人體在新陳代謝過(guò)程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，具有一定的毒性，因不能及時(shí)清除而留滯于體內(nèi)，進(jìn)而對(duì)人體造成損害。有人認(rèn)為“邪盛謂之毒”[9]。雷燕等[10]提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的毒性氧自由基等炎性物質(zhì)和內(nèi)皮素等活性物質(zhì)的釋放失常，均可視為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的毒邪范疇，均參與了產(chǎn)生血管性癡呆的病變過(guò)程。王永炎院士[11]認(rèn)為治療腦血管病時(shí)需要重視毒邪，認(rèn)為毒是體內(nèi)生理或病理產(chǎn)物過(guò)度堆積而成，具有敗壞形體的作用，產(chǎn)生的機(jī)制為氣血運(yùn)行失常和臟腑功能失調(diào)。中風(fēng)產(chǎn)生的毒性物質(zhì)損傷了細(xì)胞，以解毒為大法，可有效提高療效。毒有內(nèi)外之分，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為各種致病微生物可歸屬于外毒的一部分，而人體的代謝過(guò)程中產(chǎn)生的產(chǎn)物未能及時(shí)代謝或排出體外的產(chǎn)物，如氧自由基、新陳代謝毒素、微生物毒、凝血及纖溶產(chǎn)物、酸中毒、微小血栓、過(guò)敏介質(zhì)、突變細(xì)胞、致癌因子、自身衰老及死亡細(xì)胞、炎性介質(zhì)以及血管活性物質(zhì)的過(guò)度釋放等，均屬于中醫(yī)的“內(nèi)生毒邪”，這些產(chǎn)物進(jìn)一步加重臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行紊亂，嚴(yán)重影響著疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[12]。

“瘀毒”是近年研究的熱點(diǎn)，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多個(gè)學(xué)科。陳可冀院士經(jīng)過(guò)多年研究，提出了冠心病瘀毒理論，認(rèn)為瘀毒是瘀血日久不去的病理產(chǎn)物，“瘀毒致變”是“真心痛”的類型之一。在冠心病發(fā)病過(guò)程中“瘀”與血小板粘附聚集、凝血纖溶系統(tǒng)的失衡等相關(guān)；“毒”則與冠狀動(dòng)脈中斑塊破裂、血栓形成、血管閉塞引發(fā)的心肌壞死、炎癥反應(yīng)等有關(guān)[13]。丁書文[14]等認(rèn)為多種毒邪可變生熱毒，導(dǎo)致多種心系疾病的發(fā)展，故針對(duì)不同的疾病合理應(yīng)用清熱解毒的方法來(lái)阻止疾病的發(fā)生及發(fā)展。李燕寧[15]等認(rèn)為小兒病毒性心肌炎的發(fā)病過(guò)程中早期以外毒致病，中期痰、瘀、毒互結(jié),以邪實(shí)為主，后期正氣虧虛兼有瘀毒,具有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn),治療上根據(jù)毒邪的性質(zhì)和來(lái)源，選擇不同的方劑，可取得不錯(cuò)的療效。于俊生[16]等探討了痰飲、瘀血、毒邪的關(guān)系，認(rèn)為在外感溫?zé)岵∫约耙呻y頑癥的病理演變過(guò)程中可形成痰瘀毒交雜的狀況，治療上應(yīng)在抓住主要矛盾的同時(shí)注意三者并治。徐浩等[17]認(rèn)為“變從毒起，瘀從毒結(jié)”。針對(duì)瘀、毒的發(fā)展規(guī)律，早期干預(yù)，給予活血解毒治療，對(duì)防止急性心血管事件、降低心血管疾病死亡率意義重大。

4 周圍血管疾病中醫(yī)瘀毒病因

在周圍血管疾病方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化的逐漸加重，在動(dòng)脈硬化、管腔狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓導(dǎo)致管腔閉塞、血供中斷，是造成肢體缺血，發(fā)生肢體壞死的病理基礎(chǔ)，其機(jī)制以動(dòng)脈斑塊形成為起始，以細(xì)胞凋亡、組織壞死為終點(diǎn)，炎癥反應(yīng)貫穿其中。Ross 教授[18]在 1999 年提出“，AS 是一種炎癥性疾病”，認(rèn)為炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展和血管壁的急性活化過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，已經(jīng)被多數(shù)專家共識(shí)。周學(xué)明[19]等認(rèn)為，易損斑塊以炎細(xì)胞聚集為特征，而炎癥與毒關(guān)系密切，認(rèn)為易損斑塊是內(nèi)毒致病的產(chǎn)物，瘀毒參與了易損斑塊的形成。董歡[20]認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化為痰瘀毒邪為患，炎癥反應(yīng)貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，清熱解毒即解炎癥之毒，包括炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)。在靜脈性疾病方面，無(wú)論是下肢深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎、慢性靜脈功能不全均與炎癥相關(guān)。一些流行病學(xué)和基礎(chǔ)科學(xué)研究揭示了靜脈血栓形成和動(dòng)脈病理之間的共同之處在組織學(xué)變化方面都有白細(xì)胞、血小板等的參與[21]。內(nèi)皮功能失調(diào)既可能造成動(dòng)脈粥樣硬化也可能引起下肢靜脈血栓栓塞癥[22]。全身血管的炎癥可能同時(shí)累及動(dòng)脈和靜脈[23]。淋巴系統(tǒng)是機(jī)體一個(gè)單向的管道系統(tǒng)，其功能只是將多余的組織液運(yùn)回血液，這個(gè)網(wǎng)狀系統(tǒng)穩(wěn)定了由流動(dòng)的細(xì)胞間液和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成的微環(huán)境，從而確保組織細(xì)胞的完整性和功能性。對(duì)血液-淋巴循環(huán)回路的破壞會(huì)導(dǎo)致組織腫脹，導(dǎo)致淋巴瘀滯性疾病，并產(chǎn)生一系列以瘢痕形成、營(yíng)養(yǎng)消耗、免疫缺陷和病理性脈管形成為特征的疾病綜合征。復(fù)發(fā)性蜂窩織炎是外周淋巴水腫一種災(zāi)難性的后遺癥。伴有淋巴水腫的肢體對(duì)于繼發(fā)性細(xì)菌感染具有極強(qiáng)的易感性，補(bǔ)體系統(tǒng)激活障礙和免疫失調(diào)可能是潛在的病因。進(jìn)行性間質(zhì)纖維化是長(zhǎng)期淋巴水腫的重要表現(xiàn)，從淋巴水腫到瘢痕形成，一系列的病理變化有利于慢性炎癥細(xì)胞對(duì)組織的浸潤(rùn)。

5 周圍血管疾病瘀毒表現(xiàn)

國(guó)醫(yī)大師尚德俊教授對(duì)周圍血管疾病的血瘀表現(xiàn)有詳細(xì)的總結(jié)，明確了該類疾病的血瘀癥屬性，闡述了其病理機(jī)制和治療法則。但對(duì)于久瘀成毒并未做系統(tǒng)的論述。陳柏楠教授在全面學(xué)習(xí)和系統(tǒng)掌握尚老學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)久瘀成毒的臨床表現(xiàn)和可能機(jī)制做了詳細(xì)的論述。

5.1 動(dòng)脈系統(tǒng)疾病

動(dòng)脈系統(tǒng)疾病主要包括：血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥、大動(dòng)脈炎、急性肢體動(dòng)脈栓塞、血管炎、雷諾氏病等，表現(xiàn)為動(dòng)脈閉塞，引起肢體血運(yùn)障礙，瘀久成毒，其癥狀表現(xiàn)為：①肢體的劇烈、持續(xù)性、固定性的疼痛；②肢端發(fā)紺按之不褪色，呈青灰色或青紫色；③肢體的硬結(jié)、紅斑疼痛不消；④肢體營(yíng)養(yǎng)障礙征加重，表現(xiàn)為肌膚甲錯(cuò)、趾（指）甲干厚、脆硬、變形，肌肉彈性消失，觸痛明顯；⑤潰瘍與壞疽，長(zhǎng)期的潰瘍不愈合，瘡周呈火山口樣，肉芽老化、觸痛明顯，瘡周組織紅腫、紫暗；⑥舌質(zhì)紫暗、青紫，可伴有瘀點(diǎn)、瘀斑；⑦舌苔表現(xiàn)為黃燥苔或黃厚苔；⑧脈象表現(xiàn)為弦數(shù)或弦細(xì)。

5.2 靜脈系統(tǒng)疾病

靜脈系統(tǒng)疾病主要包括：血栓性淺靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成、下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全等，病理上表現(xiàn)為靜脈畸形、血液瘀滯、血栓形成，學(xué)術(shù)界常分為血液回流障礙性疾病或靜脈血液倒流性疾病，血行不暢，瘀久成毒，其癥狀表現(xiàn)為：①肢體青筋迂曲擴(kuò)張隆起成團(tuán)，多處呈瘤樣變，青筋周圍可觸及硬結(jié)塊，皮膚色暗紅，紅腫，肢體腫脹消退緩慢或難以消退；②肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚大片色素沉著，呈褐色或黑色，肌膚甲錯(cuò)，纖維性硬化；③長(zhǎng)期的潰瘍不愈合，瘡周呈火山口樣，肉芽老化、觸痛明顯，瘡周組織紅腫、紫暗；④舌質(zhì)紫暗、青紫，可伴有瘀點(diǎn)、瘀斑；⑤舌苔表現(xiàn)為黃燥苔或黃厚苔；⑥脈象表現(xiàn)為弦數(shù)或弦細(xì)。

5.3 淋巴系統(tǒng)疾病

淋巴系統(tǒng)疾病主要包括：丹毒、淋巴水腫、淋巴管瘤等，多由各種原因?qū)е铝馨凸莛鰷?、阻塞，引起淋巴回流障礙，瘀阻日久成毒，其表現(xiàn)為：①肢體腫脹，休息和抬高患肢都不能消減；②因皮下結(jié)締組織增生，肢體皮膚粗糙、增厚變硬，彈性消失；③舌質(zhì)淡暗，可伴有瘀斑、瘀點(diǎn)；④舌苔表現(xiàn)為薄白；⑤脈象表現(xiàn)為弦澀或沉澀。

6 治法與方藥

陳柏楠教授經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐對(duì)部分周圍血管疾病的治療進(jìn)行了總結(jié)，即周圍血管疾病是血瘀性疾病，活血化瘀法是基礎(chǔ)，合并瘀毒患者加用解毒藥物。

6.1 動(dòng)脈性疾病多采用活血解毒，補(bǔ)益肝腎為法。

閉塞性動(dòng)脈硬化癥、糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥患者多伴有正氣不足，可采用板藍(lán)根湯（板藍(lán)根、蒲公英、車前草、威靈仙、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹皮、雙花、黃芪、獨(dú)活、連翹等），可有改善患者肢體血運(yùn)，減輕疼痛，延緩肢端壞死。

6.2 靜脈性疾病

如下肢深靜脈血栓后遺癥期，患者血瘀日久，瘀久成毒，水濕泛溢肌膚，故可采用清熱解毒，活血利濕為法。可采用解毒利濕湯（板藍(lán)根、薏苡仁、桑寄生、夏枯草、當(dāng)歸、澤蘭、連翹、白芷、雙花、蒼術(shù)、黃芪、陳皮等），可有效改善由慢性瘀血引起的皮膚色素沉著、皮膚紅腫硬韌、壓痛等。

6.3 淋巴性疾病

淋巴性疾病最常見的為下肢淋巴水腫，可以采用祛風(fēng)燥濕，涼血解毒為法。方選白鮮皮湯（白鮮皮、地膚子、蒲公英、當(dāng)歸、蒼術(shù)、苦參、丹皮、雙花、防風(fēng)、黃芩、連翹、桑枝），可有效緩解患者肢體腫脹，改善皮膚粗糙狀況。

7 結(jié)語(yǔ)

在周圍血管疾病中，瘀毒屬于內(nèi)毒，是血瘀日久的產(chǎn)物。瘀毒癥候群于動(dòng)脈系統(tǒng)疾病、靜脈系統(tǒng)疾病、淋巴系統(tǒng)疾病表現(xiàn)各有不同，但病癥重、難祛難消、可兼夾它毒（濕、熱、痰、火）是其共同特點(diǎn)。瘀毒日久可變生難治之證，亦可變生危急重癥，嚴(yán)重者可危及生命，如肢體急性壞死、癌癥等。

瘀毒是臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，各種病理產(chǎn)物相繼而生淤積于肢體，與瘀相合而成的病理產(chǎn)物。瘀毒是病理產(chǎn)物，亦是疾病進(jìn)一步發(fā)展的病因。瘀毒致病有其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，初期不易覺察，但頑固難愈，起病急驟，病情危重。因此，做到未病先防、既病防變是重中之重。

總之，周圍血管疾病是血瘀證疾病，瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，可致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)且“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”。因此我們需重視瘀毒證治，瘀毒同治，應(yīng)用清熱解毒、活血化瘀類藥物，使瘀祛毒清，恢復(fù)健康。