宋楠楠，馬繼紅，夏洪晨，黃修顯，林恩德，陸 斌＊＊

（1.江蘇省中醫(yī)院溧陽(yáng)分院 溧陽(yáng) 213300；2.江蘇省中醫(yī)院 南京 210029）

前列腺癌是泌尿及生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。2018 年全球185 個(gè)國(guó)家36 種癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：前列腺癌發(fā)生率于男性癌癥中，僅次于肺癌位居第2[1]。前列腺癌根治術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）是當(dāng)前未轉(zhuǎn)移前列腺癌的首選治療方案[2]，但術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其主要并發(fā)癥尿失禁（Urinary incontinence UI）發(fā)生率波動(dòng)在6%-20%，嚴(yán)重影響患者的身心健康[3]。目前，西醫(yī)治療RP后UI雖然取得一定療效，但部分患者癥狀改善有限，總體療效不甚理想，因此迫切需要尋求安全有效、毒副作用小的治療方式。針灸作為我國(guó)醫(yī)學(xué)的特色療法，綠色安全，改善UI療效明顯?！耙鏆夤淘贬?lè)ㄊ顷懕笾魅胃鶕?jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出的一種振奮人體正氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的治療方法。近年來(lái)，陸斌主任應(yīng)用“益氣固元”針?lè)ㄖ委烺P后UI患者取得較好療效。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)其療效，本研究應(yīng)用“益氣固元”針?lè)ㄖ委烺P 后UI 患者40例，具體情況如下文。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究的40 例病例均為2018 年3 月至2019 年3月就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科及泌尿外科的RP 后UI 患者。按照就診次序分為2 組，即對(duì)照組（20例）和治療組（20例），研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)辨病標(biāo)準(zhǔn)

小便不禁[4]：即清醒時(shí)小便自出不覺(jué)者。

腎氣不固型：小便不禁，小便色清、細(xì)長(zhǎng)，畏寒怕冷，神疲乏力，腰部及膝部酸軟無(wú)力，舌淡，脈沉緩或沉細(xì)無(wú)力。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于RP 后UI的西醫(yī)診斷，國(guó)內(nèi)外目前均未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，課題組現(xiàn)結(jié)合泌尿外科學(xué)[5]及Vinay Prabhu[6]對(duì)RP 后UI 診斷定義制定，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①排尿不受主觀意識(shí)控制；②有RP 史，且病理診斷符合者；③尿墊試驗(yàn)(+)：24 h 尿墊試驗(yàn)，尿墊重量增加4g者：或尿墊日用量＞1片者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：已行RP 切除、病理組織學(xué)檢查診斷為前列腺癌者；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且術(shù)后1月以上；50歲≤年齡≤80歲；自愿參加本次臨床研究并且積極配合者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；前列腺術(shù)后完全UI 者；由神經(jīng)或內(nèi)分泌等因素導(dǎo)致UI 者；已行膀胱造瘺術(shù)或尿道括約肌重建者；電針使用不適者；認(rèn)知功能障礙者；泌尿系統(tǒng)感染者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 治療方法（所有入組患者均給予RP 后UI 常規(guī)行為療法指導(dǎo)）

1.5.1 對(duì)照組

治療方案：盆底肌訓(xùn)練。具體方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)收縮訓(xùn)練，深呼吸維持6-8 s，并且同時(shí)進(jìn)行肛門、會(huì)陰、盆底肌收縮?？刹捎谜疚?、坐位和臥位3 種體位訓(xùn)練，100 次/組，3 組/d，1 個(gè)月為1療程，連續(xù)進(jìn)行3個(gè)療程。囑患者可逐漸延長(zhǎng)每次收縮時(shí)間。

1.5.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用“益氣固元”針?lè)??！耙鏆夤淘贬樂(lè)ü卜譃?個(gè)穴位組（仰臥位和俯臥位各一組），首次治療體位為俯臥位。治療時(shí)每次選擇1個(gè)體位，隔日針刺1 次，每周治療3 次，然后換成另外1 個(gè)體位進(jìn)行治療，如此反復(fù)，1 月為1療程，連續(xù)治療3 個(gè)月?！耙鏆夤淘贬?lè)ㄑㄎ惶幏饺缦拢孩傺雠P位取穴：氣海、關(guān)元、曲骨、外歸來(lái)（臍下4 寸，旁開3 寸，雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）。電針配穴：外歸來(lái)一關(guān)元；外歸來(lái)一曲骨；三陰交一陰陵泉（雙側(cè)）。仰臥位針刺時(shí)囑患者排空尿液。②俯臥位取穴：腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、秩邊、次髎、會(huì)陽(yáng)。電針配穴：關(guān)元俞一腎俞、秩邊一次髎。俯臥位均為雙側(cè)取穴。盆底肌訓(xùn)練方法同對(duì)照組。具體操作：針刺方向：秩邊穴向內(nèi)下方傾斜約15度，其余穴位均為直刺。針刺深度：秩邊穴：60-70 mm、余穴為：30-35 mm；循經(jīng)感傳：腹部和骶部穴位以針感傳至膀胱、會(huì)陰及尿道部位為準(zhǔn)。其中次髎進(jìn)針應(yīng)到達(dá)第二骶后孔中，針感向會(huì)陰部放射為宜，秩邊亦要求有向會(huì)陰部放射感；陰陵泉、三陰交刺激1-2 min。其余穴位以得氣為主，針感以腧穴酸脹為佳，疼痛次之。電針設(shè)定方案：選擇連續(xù)波，電針頻率選擇：1-2 Hz，刺激量以患者自覺(jué)舒適為度，治療30 min。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①ICL-Q-SF 評(píng)分：通過(guò)患者尿失禁癥狀和生活質(zhì)量狀況來(lái)評(píng)估UI 嚴(yán)重程度以及UI 類型。②72 h 尿墊用量：記錄患者評(píng)估前3 天的尿墊使用總量。③中醫(yī)證候積分：參考2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)遺尿次數(shù)、遺尿量、畏寒、神疲、下肢無(wú)力、腰膝酸軟、舌苔、脈象情況進(jìn)行評(píng)分。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的參考臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]如下：

治愈：無(wú)UI癥狀，n=100%，尿墊試驗(yàn)陰性；

顯效：UI的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，60%≤n＜100%，尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性；

有效：UI 的癥狀好轉(zhuǎn)，30% ≤n＜ 60%，尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性；

無(wú)效：UI的癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或者加重，n＜30%。

愈顯率=（治愈+顯效）/每組總?cè)藬?shù)×100%。

療效指數(shù)（n）=[（治療前ICI-Q-SF 評(píng)分-治療后ICI-Q-SF評(píng)分）/治療前ICI-Q-SF評(píng)分]×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理均使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布的且方差齊性者使用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布使用非參數(shù)檢驗(yàn)。用P＜0.05表示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者在年齡、BMI、KPS、腫瘤分期方面差異不顯著（*P＞ 0.05），有可比性（表1）。

2.2 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評(píng)分比較

治療前兩組患者ICI-Q-SF評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＞0.05），具有可比性。治療后兩組ICI-QSF 評(píng)分均較治療前有所降低（P＜0.05）。與對(duì)照組相比：試驗(yàn)組治療1 個(gè)療程末、3個(gè)療程末ICI-Q-SF 評(píng)分下降幅度更大，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP＜0.05，cP＜ 0.05），說(shuō)明治療組起效更快，且臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組在2 個(gè)療程末ICI-Q-SF 評(píng)分的下降幅度與對(duì)照組相比，差別不顯著（bP＞0.05），說(shuō)明兩組治療療效相當(dāng)（表2）。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評(píng)分（）

表2 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評(píng)分（）

注：組間比較：*P ＞ 0.05，aP ＜ 0.05，bP ＞ 0.05，cP ＜ 0.05；組內(nèi)比較：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3個(gè)療程9.00±3.01 7.00±3.81c△組別對(duì)照組治療組例數(shù)20 20治療前16.65±1.87 17.65±1.90*1個(gè)療程14.55±1.99 13.75±2.40a△2個(gè)療程11.80±2.24 11.55±3.19b△

2.3 兩組患者治療前后72 h尿墊用量比較

治療前兩組患者72 h 尿墊用量比較，差異無(wú)顯著性（*P＞0.05），有可比性；治療后兩組72 h尿墊用量均較治療前減少（P＜0.05），與對(duì)照組相比，治療組治療后72 h 尿墊用量更少，組間比較差異顯著（P＜0.05），說(shuō)明治療組在改善UI 的癥狀方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（表3）。

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)顯著性（*P＞0.05），有比較意義。治療后兩組積分均較前明顯降低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)均具有顯著意義（P＜0.05）；治療組在1個(gè)療程末對(duì)中醫(yī)證候的改善水平與對(duì)照組相當(dāng)（aP＞ 0.05），在2 個(gè)療程及3 個(gè)療程末積分改善水平較對(duì)照組更明顯，兩組之間比較差異顯著（P＜0.05），說(shuō)明在改善中醫(yī)證候方面，針刺療效的突顯需要一定時(shí)間刺激量的積累（表4）。

表3 兩組患者治療前后72小時(shí)尿墊用量比較（個(gè)，）

表3 兩組患者治療前后72小時(shí)尿墊用量比較（個(gè)，）

注：組間比較：*P ＞ 0.05，aP ＜ 0.05，bP ＜ 0.05，cP ＜ 0.05；組內(nèi)比較：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3個(gè)療程5.00±3.34 2.35±2.94c組別對(duì)照組治療組例數(shù)20 20治療前12.30±3.14 12.80±3.12*1個(gè)療程10.45±3.27 8.70±2.89a 2個(gè)療程7.60±3.23 6.25±3.00b

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

注：組間比較：*P ＞ 0.05，aP ＞ 0.05，bP ＜ 0.05，cP ＜ 0.05；組內(nèi)比較：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3個(gè)療程9.70±2.41 8.05±2.04c組別對(duì)照組治療組例數(shù)20 20治療前14.95±2.00 14.85±1.42*1個(gè)療程13.80±2.19 13.05±1.73a 2個(gè)療程11.95±2.19 11.00±1.97b

2.5 兩組患者治療前后臨床療效比較

治療1 個(gè)療程后，治療組愈顯率為0%，對(duì)照組為0%，治療2 療程末，治療組愈顯率為10%，對(duì)照組為0%，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP＞ 0.05，bP＞0.05），表明1個(gè)療程、2個(gè)療程后兩種治療方案療效相當(dāng)。3 個(gè)療程末，治療組愈顯率為60%，對(duì)照組為15%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（cP＜0.05），說(shuō)明治療3個(gè)療程后，治療組的愈顯率優(yōu)于對(duì)照組（表5）。

3 討論

近年來(lái)，前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升的跡象[8]。目前，手術(shù)作為治療前列腺癌的重要手段，雖然療效較佳，但術(shù)后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，尤其是UI 對(duì)患者的身心及社會(huì)活動(dòng)等方面均產(chǎn)生了明顯的影響，甚至被稱為“不致命的社交癌”[9]。當(dāng)前，導(dǎo)致RP 后UI的具體原因尚未明確，大多數(shù)研究認(rèn)為可能與尿道括約肌損傷以及逼尿肌異常有關(guān)，西醫(yī)治療RP 術(shù)后UI根據(jù)具體病情會(huì)采取不同的干預(yù)措施[10]：早期輕度UI患者可推薦盆底肌訓(xùn)練、行為療法、藥物治療等，但總體療程較長(zhǎng)、藥物有較大的不穩(wěn)定性，患者接受度不高。人工尿道括約肌植入術(shù)仍是當(dāng)前治療男性壓力性UI的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用昂貴，且手術(shù)后會(huì)存在感染、機(jī)械性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

表5 兩組患者治療前后臨床療效比較

中醫(yī)治療UI 歷史悠久，療效顯著，治療RP 后UI前景良好，根據(jù)RP 后UI 的臨床表現(xiàn)，將之歸屬“小便不禁”“遺溺”等范疇。陸斌主任認(rèn)為RP 后UI 病位在膀胱，與腎、肺、心、肝、脾等關(guān)系密切，病性主要是氣的不足與失調(diào)。因機(jī)體癌毒入里、術(shù)中損傷氣血，還可結(jié)合濕、熱、瘀等因素，加之年齡的増長(zhǎng)，機(jī)體元?dú)庵鹉隃p少，人體將處于元?dú)馓摀p狀態(tài)。元?dú)鈦?lái)源于腎精，為腎氣的主體部分。腎為先天之本，主水，司二便，與膀胱互為表里。膀胱司小便開合，即腎氣為其提供原動(dòng)力，若腎氣不固，膀胱開合失司，則小便失禁。故陸斌主任提出本病的病機(jī)為腎虛不固，膀胱失約，宜用“益氣固元”針?lè)▉?lái)治療?！耙鏆夤淘贬?lè)ㄊ且灾嗅t(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，通過(guò)針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等相關(guān)腧穴，振奮人體陽(yáng)氣，調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)，增強(qiáng)臟腑固攝之力，以達(dá)補(bǔ)益元?dú)?、培腎固本之效。該法中的“益氣”指增益脾胃之氣、調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)，“固元”指的是固先天元?dú)?。陸斌主任認(rèn)為，元?dú)庠醋愿改干持?，易虧不長(zhǎng)，故該病治療中要注重滋養(yǎng)脾胃之氣以固先天元?dú)?，從而激發(fā)腎氣功能；并且通過(guò)調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)的運(yùn)行，可增強(qiáng)臟腑固攝之力，使之開闔有度；強(qiáng)調(diào)該法采用了前后交替取穴法，可以協(xié)調(diào)機(jī)體的陰陽(yáng)氣血平衡，實(shí)現(xiàn)機(jī)體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在選穴方面，陸斌主任提出膀胱經(jīng)能夠升發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣、增強(qiáng)臟腑固攝之力，又和腎經(jīng)互為絡(luò)屬，故俯臥位取穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主。針刺腎俞、關(guān)元俞、氣海俞等腧穴，可溫腎壯陽(yáng)，調(diào)暢膀胱氣機(jī)，使之開闔有度。《靈樞》載：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)?！惫赎懕笾魅翁岢觯骸耙鏆夤淘獮橐o以從陰引陽(yáng)”，在治療時(shí)常配合選取仰臥位穴位。其中任脈可推動(dòng)氣血運(yùn)行、通暢經(jīng)脈，提高人體自我修復(fù)功能，脾胃經(jīng)能夠補(bǔ)益脾胃之氣，以固先天元?dú)?。氣海主一身之氣，關(guān)元是“丹田”之氣所在，為治療溺溲異常之要穴，外歸來(lái)是泌尿生殖系統(tǒng)的常用腧穴，腹部諸穴合用共奏培補(bǔ)元?dú)猓鏆鉁仃?yáng)之效。陰陵泉、足三里、三陰交下肢諸穴可通過(guò)滋養(yǎng)后天之氣以助膀胱氣化恢復(fù)，從而水道通暢。此外，現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)表明“益氣固元”針?lè)ㄋx取的穴位均能夠有效地刺激排尿反射，以助膀胱恢復(fù)排尿功能：腹部穴位可通過(guò)調(diào)節(jié)腹部肌群的肌張力，使盆底支持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；陰陵泉、三陰交通過(guò)干預(yù)脛后神經(jīng)系統(tǒng)，以調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)功能[12]；腎俞、關(guān)元俞、氣海俞通過(guò)調(diào)節(jié)骶部排尿中樞，以調(diào)整逼尿肌與膀胱括約肌功能[13]；秩邊、會(huì)陽(yáng)、次髎可增強(qiáng)陰部神經(jīng)支配的尿道外括約肌肌力[14]。

綜上所述，單純盆底肌訓(xùn)練和“益氣固元”針?lè)ńY(jié)合盆底肌訓(xùn)練兩種治療方法均能改善患者術(shù)后UI 癥狀，“益氣固元”針?lè)ńY(jié)合盆底肌訓(xùn)練治療療效明顯優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練，并且從上述量表改善的情況可得出：在前兩個(gè)療程中“益氣固元”針?lè)ǒ熜Р簧跬怀?，從第三個(gè)療程起臨床收效顯著，表明此針?lè)ㄔ谝欢ㄡ槾檀碳ち康姆e累下起效明顯，提示本方法改善RP 后UI 患者的尿控是一個(gè)緩慢連續(xù)性的過(guò)程，且療效確切。本研究存在以下三點(diǎn)不足：①研究時(shí)間較短，納入的RP 后UI 患者數(shù)量較少；②未對(duì)后續(xù)治療進(jìn)行評(píng)估、隨訪；③評(píng)價(jià)指標(biāo)受主觀影響較大，客觀性相對(duì)欠缺，且無(wú)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)。在今后的研究中應(yīng)不斷完善、規(guī)范試驗(yàn)設(shè)計(jì)，從而更加全面地評(píng)價(jià)“益氣固元”針?lè)▽?duì)于本病的治療優(yōu)勢(shì)。