王偉策，馮躍

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

頸椎病，又稱頸椎綜合征，是指頸椎間盤變性、頸椎骨質(zhì)增生所引起的，以肩痛，放射到頭枕部或上肢，甚重者出現(xiàn)雙下肢痙攣，行走困難，以致于四肢癱瘓為主要表現(xiàn)的綜合征。頸椎病是一種退行性病變，發(fā)病原因復(fù)雜，椎體、椎間盤、韌帶等任一部分出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致頸椎病。頸椎間盤變性是直接因素，加速頸椎間盤退變的原因和頸椎間盤退變的機制較為復(fù)雜，尚未完全明了[1]。臨床上一般將頸椎病分為頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病、椎動脈型頸椎病、脊髓型頸椎病以及混合型頸椎病六種。頸椎病目前治療方式多樣，大體上可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法，由于操作簡便、安全、有效、無毒作用等特點，非手術(shù)療法中的推拿療法成為目前頸椎病的主要治療方法。

推拿治療的手法眾多，除運動關(guān)節(jié)類手法外，擺動類、摩擦類、擠壓類、振動類叩擊類手法均只主要作用于人體的肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管、皮膚等軟組織，而沒有對人體的關(guān)節(jié)進行被動活動。運動類手法類似于西方的關(guān)節(jié)松動術(shù)[2]，而運動類手法中的扳法對各種傷科疾病特別是頸椎、腰椎相關(guān)疾病等均有較好的療效[3]。

扳法，一般是指醫(yī)者用雙手向同一方向或相反方向用力、使關(guān)節(jié)被動伸展、屈曲或旋轉(zhuǎn)活動的手法。它主要分為頸項部斜扳法和旋轉(zhuǎn)定位扳法[4]，從體位上分又可分為坐位扳法和臥位扳法。在扳法實施過程中最具特點的就是“咔噠”聲，這種咔噠聲多數(shù)學(xué)者稱之為彈響[5]，同時也有“響聲”、“聲響”、“響”、“咔嚓聲”等名稱。

這種關(guān)節(jié)彈響在頸部扳法的實施過程中別具意義，因為扳法后患者的關(guān)節(jié)紊亂是否得到復(fù)位不得而知，僅憑醫(yī)者的觸診或醫(yī)院的X線攝片檢查也無法完全確定，但這個聲響卻是最清晰可見的?；蛟S是由于彈響聲的出現(xiàn)在代表了手法的成功實施，所以臨床上很多醫(yī)生實施扳法時都要求產(chǎn)生彈響，同時也有研究表明，在實施頸部扳法時，有彈響聲的治療，頸椎小關(guān)節(jié)復(fù)位的概率要高于沒有出現(xiàn)彈響者，這表明扳法產(chǎn)生的彈響與頸椎小關(guān)節(jié)復(fù)位存在一定的關(guān)聯(lián)[6]。不過彈響與治療效果的達到是否有絕對的因果關(guān)系尚無定論，有人認為關(guān)節(jié)彈響沒有臨床意義，因為人體的一些關(guān)節(jié)在做主動運動時，以及正常關(guān)節(jié)（如掌指關(guān)節(jié)）在做被動屈曲時也會產(chǎn)生關(guān)節(jié)彈響。也有人認為它是脫位或半脫位恢復(fù)到正常位置時出現(xiàn)的聲響[6]，具有重要的臨床意義。同時還有人認為關(guān)節(jié)彈響是關(guān)節(jié)活動到生理極限的標志，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)就會造成損傷[7]。

本文試圖從頸部扳法治療頸椎病的作用機制與關(guān)節(jié)彈響的產(chǎn)生機制出發(fā)，研究兩者之間的關(guān)系以探究頸部扳法治療頸椎病所致關(guān)節(jié)彈響的臨床意義。

1 頸部扳法治療頸椎病的作用機制

頸椎力學(xué)失去平衡是頸椎病一個重要的發(fā)病機制，目前認為頸椎的穩(wěn)定性有內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定兩種[8]。椎間盤、椎體、韌帶以及附近的其他軟組織構(gòu)成內(nèi)源性穩(wěn)定，頸項部的肌肉群構(gòu)成外源性穩(wěn)定，這兩種穩(wěn)定中的一種或兩種失穩(wěn)，都會導(dǎo)致頸椎病。而扳法的主要作用機制就是恢復(fù)或加強頸椎的兩種或其中一種穩(wěn)定性。

1.1 松解肌肉，調(diào)整關(guān)節(jié)

肌肉痙攣是指肌肉不自主地強直收縮，此時肌肉會出現(xiàn)功能上的異常，臨床觸診時刻摸到收縮變硬的肌肉或僵硬無彈性的條索狀肌腹。頸周肌群張力的痙攣、異常升高會導(dǎo)致頸椎關(guān)節(jié)紊亂、頸椎關(guān)系失穩(wěn)，頸部扳法可松解頸周肌群的高張力，使異常的肌肉張力恢復(fù)異常[9]，同時也可調(diào)整紊亂的小關(guān)節(jié)，使周圍緊張的椎間盤、韌帶等軟組織得到放松[10]，從而調(diào)整頸椎的靜力性平衡，增強頸部的穩(wěn)定性[11]。

1.2 改善局部微循環(huán)

神經(jīng)根的微循環(huán)障礙被認為是造成神經(jīng)根型頸椎病癥狀的機制之一[12]，而頸部扳法可以解除神經(jīng)根的機械性卡壓，改善微循環(huán)，從而達到改善或治療頸椎病的目的[13]。

1.3 解除神經(jīng)根及周圍粘連

有研究認為神經(jīng)根周圍、頸椎管、小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的某些粘連會導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀的產(chǎn)生[14]，而頸椎管是可動的，扳法對頸椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的改變，如椎管截面積、椎管矢狀徑、神經(jīng)根袖等具有較明顯的作用，故扳法被認為可以使神經(jīng)根及關(guān)節(jié)周圍的粘連得到一定程度的松解從而緩解臨床癥狀[15]。

1.4 解除滑膜嵌頓

椎間小關(guān)節(jié)有獨立的關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑囊皺襞上有豐富的感覺神經(jīng)纖維和P物質(zhì)，當(dāng)頸隨頭作各個方向的運動，椎間關(guān)節(jié)間隙增大時，關(guān)節(jié)囊內(nèi)層的滑膜或滑膜皺襞就有可能嵌入，成為疼痛源。而頸部扳法可使嵌入的滑膜或滑膜皺襞得到松解，從而緩解疼痛。

1.5 調(diào)整椎間盤力學(xué)性質(zhì)

椎間盤是是位于脊柱兩椎體之間，有軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的密封體，其宏觀力學(xué)具有粘彈性。椎間盤的主要作用是緩解外力對脊柱的震動。頸部扳法可降低頸椎椎間盤的蠕變與應(yīng)力松弛速率，調(diào)整頸椎椎間盤的粘彈性與應(yīng)力分布，對頸椎間盤的流變學(xué)特性起有一定的調(diào)整作用，從而提高頸椎的穩(wěn)定性[15]。

2 頸部扳法關(guān)節(jié)彈響的產(chǎn)生機制

有關(guān)推拿手法中產(chǎn)生的關(guān)節(jié)彈響，一般認為與操作者使用的手法、力量以及患者本身的解剖結(jié)構(gòu)等因素均有一定的關(guān)系，但目前尚無共識[16]。有人認為關(guān)節(jié)彈響是旋轉(zhuǎn)力克服小關(guān)節(jié)囊的張力以及關(guān)節(jié)面之間的摩擦力，使關(guān)節(jié)面分離而產(chǎn)生的[17,18]。有人認為是嵌頓的滑膜復(fù)位所致[19]，也有認為它是快速旋轉(zhuǎn)的過程中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)氣體擴散波的震動聲，這是比較主流的觀點。

3 扳法的作用機制與關(guān)節(jié)彈響的產(chǎn)生機制之間的關(guān)系

扳法治療頸椎病的作用機制中有“解除滑膜嵌頓”這一項，而關(guān)節(jié)彈響的產(chǎn)生機制中也有“嵌頓滑膜復(fù)位”這一點，這或許說明了扳法通過解除滑膜嵌頓治療頸椎病的同時也產(chǎn)生了關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)彈響的產(chǎn)生與否，與扳法的到位與否，或者說與扳法治療的有效與否，或許有一定的關(guān)聯(lián)。同時，有研究認為，病變重的彈響聲多沉悶、滯澀，健康者多輕快、干脆。病變重者初期多不易產(chǎn)生彈響，當(dāng)病變向愈，彈響聲會有所增多，說明椎體間隙變寬，頸周肌群緊張度改善。這也從說明了關(guān)節(jié)彈響與頸椎病治療本身有一定關(guān)系性。

4 討論

目前為止，有關(guān)頸椎扳法所致關(guān)節(jié)彈響多從解剖結(jié)構(gòu)的變化來研究，但少有將扳法作用機制與關(guān)節(jié)彈響產(chǎn)生機制進行對比來研究的。兩個事物之間是否有因果關(guān)系，需要一定的邏輯結(jié)構(gòu)進行關(guān)聯(lián)。事物A頸椎扳法所致關(guān)節(jié)彈響，與事物B扳法有效之間，可通過作用機制以及彈響產(chǎn)生機制進行關(guān)聯(lián)，但它們是否有絕對的聯(lián)系，還有待進一步研究。

目前關(guān)節(jié)復(fù)位的標志目前沒有一個統(tǒng)一的定論[6]，由于頸椎解剖結(jié)構(gòu)和功能上具有固有危險性、頸部扳法操作具有客觀的風(fēng)險以及頸部扳法標準的缺失等因素的存在，使得頸部扳法具一定的危險性。在操作不當(dāng)?shù)那闆r下，扳法可致各種后果，其中主要包括高位脊髓損傷、椎動脈血栓形成，寰樞椎脫位、下關(guān)節(jié)突骨折及頸椎間盤突出等[20]。所以，在排除禁忌癥后使用扳法時，應(yīng)先放松關(guān)節(jié)周圍的軟組織解除或緩解拮抗，放松手法可使局部毛細血管擴張，血液循環(huán)加速。改善局部的神經(jīng)肌肉營養(yǎng)，促進組織修復(fù)，消除肌緊張，肌痙攣，松解損傷處粘連，消散局部無菌性炎癥[15]。使用正確的體位和寸勁巧力，不可使用暴力。同時扳法應(yīng)與牽引相結(jié)合，牽引不但可以拉長并解除肌肉的緊張或痙攣，還可以對關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生負壓，有利于撕裂粘連、恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖位。

分段正骨也是最大化減少頸部扳法危險性，加強治療效果的方法之一。周紅海[21]認為C1-2頸椎紊亂應(yīng)采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法調(diào)整；C3-4頸椎紊亂根據(jù)頸椎情況采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位或側(cè)旋提推法調(diào)整，在頸椎生理曲度頂?shù)拙嘈∮?.6cm時用側(cè)旋提推法，大于0.6cm時用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法；C5、6、7頸椎紊亂采用側(cè)旋提推法調(diào)整。在治療神經(jīng)根型頸椎病中根據(jù)不同節(jié)段選用不同的調(diào)整椎體、關(guān)節(jié)的手法，比單純運用一種調(diào)整手法或純粹的軟組織按摩方法療效明顯。端提旋轉(zhuǎn)復(fù)位法作用范圍較廣，對上頸段病變的療效較好；而定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法作用范圍較為局限，適用于下頸段病變[15]。

綜上所訴，扳法產(chǎn)生的關(guān)節(jié)彈響具有一定的臨床意義，但具體意義不確定。從頸部扳法實施的風(fēng)險和治療的獲益來看，實施頸部扳法時片面追求關(guān)節(jié)彈響、反復(fù)強扳是不可取的。臨床推拿治療過程中，安全才是第一，有效是其次，切不可為了追求所謂的療效好而忽略了安全問題。