徐薇

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

本文以1例一般心理問題案例作為分析對象，求助者的一般資料如下：黃某，女，21歲，大學(xué)三年級學(xué)生，身高160cm，家中獨女，未婚，家族無精神病史，半年前因車禍致全身軟組織挫傷、右手臂外傷，住院，治療后痊愈出院，右前臂留下一長約5cm的疤痕，該求助者出身于普通家庭，經(jīng)濟(jì)條件有限，心理測驗EPQ:E58；P53;N69;L45,顯示求助者的個性為膽汁質(zhì)。SAS：標(biāo)準(zhǔn)分62分，為中度焦慮。

1 主訴與個人陳述

1.1 主訴

近1周焦慮，胃口不好，睡不著覺。

1.2 個人陳述

大概半年前，在一次駕駛摩托車時因車禍致全身軟組織挫傷、右手臂外傷住院，經(jīng)一系列治療四肢活動度五級，自理能力無障礙，康復(fù)出院，右前臂留下一長約5cm的疤痕，最近1個月來越來越覺得自己手臂上的這個疤痕特別難看，以前總想著大學(xué)畢業(yè)就結(jié)婚，可是想想自己的這個傷疤，那么丑那么難看，要是讓人看到這個疤，誰還會娶自己啊，心里非常煩惱自卑，胃口也越來越不好，睡覺也睡不好。日常生活學(xué)習(xí)還能夠應(yīng)付，但感覺很累，經(jīng)常心不在焉，效率有所下降，總認(rèn)為就是右手臂上的這道疤痕所導(dǎo)致。前不久，在媽媽的安排下，相了一次親，對男方感覺良好，可是失利了。覺得就是因為疤痕的原因?qū)е履蟹讲幌矚g她。本來對自己長相感覺自卑，現(xiàn)在更加不愿意聽別人議論身材長相之類的話題，而當(dāng)別人議論時又懷疑是在議論自己。最近總是心煩意亂、焦慮不安，總想擺脫這種狀態(tài)，卻不知道如何改變。迫切希望咨詢師可以幫助自己。

2 咨詢師觀察到的情況

求助者身材勻稱，五官端正，皮膚白皙。中長發(fā)，衣著整潔，舉止得體。愁眉苦臉，神態(tài)疲憊，言談間神志清楚，敘述條理清晰，語調(diào)適中，思維反映較敏捷，智力記憶好。情緒緊張、焦慮不安，對咨詢有較高期望。

3 評估與診斷

3.1 診斷

通過收集求助者的臨床資料，綜合分析其相關(guān)因素，結(jié)果顯示其無精神病家族史，且求助者自身未曾患過重大疾病，黃某本人對癥狀自知，主動就診，按照精神活動正常、異常的判斷原則，可排除重性精神病的可能。結(jié)合求助者臨床癥狀、心理測驗報告，診斷其存在焦慮情緒，其問題是由客觀的社會事件（顯性或隱性）引起的，為近期發(fā)生，其自知力較好，心理反應(yīng)未泛化，接受治療的愿望較強烈，可以診斷為一般心理問題。主要表現(xiàn)為在意自己外貌發(fā)生改變和情緒不穩(wěn)定，失眠。

3.2 鑒別診斷

①黃某的認(rèn)知、情感、意志、主觀世界和客觀世界比較協(xié)調(diào)，對自己的癥狀有自知力，主動求醫(yī)，且對黃某的觀察結(jié)果表明其不存在感知覺障礙、邏輯思維混亂、幻覺、妄想等癥狀，根據(jù)精神病的判斷原則，可排除精神病。②黃某的主要癥狀表現(xiàn)為焦慮、煩躁等，但其邏輯思維比較正常，社會功能也沒有受到嚴(yán)重影響，心理沖突未變形和泛化，不良情緒持續(xù)時間比較短，為1個月左右，可將其發(fā)生焦慮性神經(jīng)癥的可能排除。③黃某心理問題無泛化表現(xiàn)，持續(xù)時間不長，在2個月以內(nèi)，且心理問題不嚴(yán)重，社會功能受影響也不大，因此排除其存在嚴(yán)重心理問題。

3.3 原因分析

①生物因素：因車禍導(dǎo)致右前臂留下疤痕，年輕女孩對自己形象的過分在意，引起焦慮情緒。②社會因素：相親失利，沒有人主動追求。③心理因素：很在乎別人對自己的看法，想要得到異性的喜歡和贊賞。主觀想法常常以偏概全，夸大自己的不足或缺陷。困在焦慮、自卑等不良情緒中，導(dǎo)致自身解決問題的能力明顯降低。個性追求完美，敏感、多疑、容易被外界各種其他因素影響。

4 咨詢目標(biāo)的確定

①具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：緩解煩惱、焦慮不安的情緒，減輕自卑感，改善睡眠。②最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：在達(dá)到上述目標(biāo)的基礎(chǔ)上，完善求助者的個性，并不再苛求自己，促進(jìn)其心理健康發(fā)展，增強其社會適應(yīng)能力。

5 咨詢方案的制定

結(jié)合求助者實際情況，給予其合理情緒療法。

5.1 合理情緒療法

該療法認(rèn)為：人們之所以痛苦難過，不在于客觀事件，而是由于人們主觀上對事件的錯誤認(rèn)知和評價[1-3]。事件的好壞是由人們的想法、偏好、評價等決定的，并因此庸人自擾，進(jìn)入到無謂的痛苦、煩惱中。若當(dāng)事人能夠樹立正確的觀念，會產(chǎn)生積極情緒，反之，會產(chǎn)生錯誤的想法、違背事件本身的觀念、看法等，進(jìn)而產(chǎn)生無謂的困擾[4,5]。

本案例求助者的心理問題表面上看是由于其受到外貌的變化導(dǎo)致自卑、焦慮、痛苦，事實上主要是由于其自身主觀上對事情的錯誤認(rèn)識、不合理評價所導(dǎo)致的，求助者“過分概括”生活事件，“過分反應(yīng)”生活挫折，從而產(chǎn)生強烈的挫敗感[6]。而通過合理情緒療法，可以幫助其糾正不合理思維，樹立正確合理的思維，產(chǎn)生正確的信念，幫其緩解或消除負(fù)性情緒，糾正行為障礙。

5.2 咨詢時間和心理測驗

咨詢時間每周1次，每次60min，咨詢次數(shù)4-5次；心理測驗：EPQ、SAS。

6 咨詢過程

6.1 階段劃分

第一階段：診斷評估與建立咨詢關(guān)系；第二階段：心理幫助；第三階段：結(jié)束與鞏固。

6.2 具體咨詢過程

第一次咨詢：時間：2019年5月13日

方法：合理情緒療法、心理測驗

通過攝入性會談對黃某的相關(guān)資料進(jìn)行收集，對其基本情況、精神狀態(tài)、行為特點以及求助動機進(jìn)行全面了解，另外咨詢師通過共情、理解、關(guān)注等方法和其初步建立和諧融洽的咨詢關(guān)系，使其感到被尊重、被接納。給患者做心理測驗，如SAS、EPQ，初步診斷和評估求助者的心理問題，同時進(jìn)行心理咨詢的注意事項、方法、原則等內(nèi)容的介紹。

第二次咨詢：時間：2019年5月20日

鞏固咨詢關(guān)系，和求助者共同進(jìn)行咨詢目標(biāo)的確定，制定實施方案，進(jìn)行咨詢方法、過程等的講解，簽訂書面協(xié)議。對認(rèn)知行為療法、情緒ABC理論通過舉例的形式向患者說明，使其了解A、B、C之間的關(guān)系，同時能夠根據(jù)自身存在的不良情緒、行為障礙等，思考自己有哪些錯誤認(rèn)知、不合理思維。

第三次咨詢：時間：2019年5月27日

根據(jù)合理情緒療法和認(rèn)知行為療法分析和診斷求助者存在的心理問題。同時通過引導(dǎo)、提問的方式，讓求助者回憶幼兒園、小學(xué)時代被他人夸贊“漂亮”，自己參加文體活動時的情緒體驗和自我感受，使求助者能夠客觀的審視自己，認(rèn)識到自己從小便形成了一個固化的思維模式，認(rèn)為周圍人對自己的評價很重要，自己很在意這種評價。采用面質(zhì)提問等技術(shù)手段讓其進(jìn)一步認(rèn)識到自己的思維模式是不合理的、錯誤的。列舉出求助者情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)（C）以及相應(yīng)的誘發(fā)事件（A），并對兩者之間的不合理信念（B）進(jìn)行辯論[7,8]。使求助者領(lǐng)悟到：不良情緒與行為不在于誘發(fā)事件本身，而在于信念；對于自身的情緒、行為反應(yīng)，自己應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)；只有將不合理信念改變，才能將存在的不良情緒、行為障礙癥狀等消除。給求助者留三項家庭作業(yè)：一是對本次咨詢中咨詢師說過的話繼續(xù)思考，對心理問題產(chǎn)生的根源進(jìn)行客觀分析，對咨詢過程、分析結(jié)果等進(jìn)行記錄。二是讓求助者選幾個有代表性的同學(xué)、朋友等做一次小調(diào)查，讓他們把對自己的印象寫下來，要求在50個字以上。三是去醫(yī)院詢問一些有經(jīng)驗的醫(yī)生，自己右手臂的瘢痕會不會一直像現(xiàn)在這樣？如有可能，去訪問一些手術(shù)后時間比較長的人，看看他們現(xiàn)在的瘢痕情況。下次咨詢時帶給咨詢師看。

第四次咨詢：時間：2019年6月3日

分析家庭作業(yè)，對前幾個階段的治療效果進(jìn)行鞏固，進(jìn)一步幫助求助者改變不合理信念和思維方式，強化其新的合理正確的觀念，并指導(dǎo)求助者積極有效的溝通技巧，使其能夠?qū)ψ稍冞^程中學(xué)到的心理學(xué)知識、技巧等學(xué)以致用，更好地解決遇到的各種生活問題、挫折，提升社會功能和心理健康水平。多鼓勵求助者，同時引導(dǎo)其更加深刻地體會“人不是被事情本身所困擾，而是被其對事情的看法所困擾”的含義。SAS測驗結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)分為39分，結(jié)束咨詢。

7 咨詢效果評估

7.1 求助者的自我評估

自述心情好轉(zhuǎn)很多，胃口好轉(zhuǎn)，情緒基本平靜下來了，知道該怎么做了，睡眠質(zhì)量也更好了，認(rèn)為以前的許多想法是自尋煩惱，現(xiàn)在感覺輕松了很多。

7.2 咨詢師評估

經(jīng)過回訪和跟蹤，咨詢目標(biāo)基本得到了實現(xiàn)，求助者的焦慮、煩惱、煩躁情緒基本消除或明顯緩解，其認(rèn)知、情緒、行為模式發(fā)生了積極改變，人際關(guān)系改善，最近新相識了一位男生，自我認(rèn)識趨于合理，能適當(dāng)?shù)卦u價自己。

7.3 心理測驗結(jié)果

求助者的SAS得分從62分降至39分，代表其焦慮癥狀基本消除，心理問題基本解決。