劉建軍

（納雍新立醫(yī)院，貴州 納雍）

0 引言

肝癌為我國(guó)惡性腫瘤中最常見的類型，臨床實(shí)踐治療發(fā)現(xiàn)，目前肝癌的治療效果不滿意，主要原因?yàn)楦伟┰缙诘呐R床癥狀不明顯，患者就診時(shí)病情多已發(fā)展至中晚期，此外治療的不徹底也是導(dǎo)致肝癌患者生存期短、預(yù)后不佳的重要原因[1，2]。與中、晚期肝癌截然不同的是，小肝癌階段患者采取積極治療后，患者的預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率較低，5年生存率也得以明顯提升[3]。因此，在小肝癌階段明確的診斷并早期接受治療為提高罹患肝癌患者生存期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，此外，小肝癌階段多無(wú)需必須采取外科手術(shù)治療，介入療法、射頻消融等手術(shù)均在小肝癌的治療中獲得了良好收效[4]。肝穿刺病理檢查為小肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而多層螺旋CT檢查為小肝癌常用的影像學(xué)檢查方式，本文就兩種檢查方式的臨床研究進(jìn)展展開綜述，以期為進(jìn)一步提高小肝癌的早期診斷率提供參考。

1 肝癌的病理學(xué)演變與診斷

肝臟組織的病理活檢為目前臨床用于診斷肝癌與判斷分化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，病理探針自體表刺入肝臟后能夠獲取病灶標(biāo)本進(jìn)行組織活檢。與影像學(xué)檢查相比，肝穿刺屬于有創(chuàng)操作，具備一定的檢查風(fēng)險(xiǎn)，且可能導(dǎo)致癌細(xì)胞沿著穿刺走形轉(zhuǎn)移，因此臨床應(yīng)先首選CT等影像學(xué)檢查方式進(jìn)行初步篩查，對(duì)于高度疑似肝癌患者再進(jìn)一步運(yùn)用肝臟細(xì)針穿刺進(jìn)行病理組織活檢，以早期判定并識(shí)別小肝癌。目前，病理診斷肝癌的陽(yáng)性率約為60%-90%，影響診斷準(zhǔn)確率的因素包括細(xì)針的直徑、病灶大小、操作者的技術(shù)熟練度等[5，6]。部分存在明確肝癌或肝硬化病史的患者，如發(fā)現(xiàn)影像學(xué)存在肝癌的特征性改變，不進(jìn)行肝穿刺檢查也可直接作出臨床診斷。如果患者的影像學(xué)檢查結(jié)果無(wú)肝癌的典型特征，甲胎蛋白呈陰性，則需要進(jìn)一步采取肝穿刺病理活檢予以明確診斷。

肝細(xì)胞癌由肝硬化進(jìn)展而來(lái)，屬于由肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展而成的肝癌結(jié)節(jié)性病理變化，病理學(xué)演變過(guò)程包括肝巨大再生性結(jié)節(jié)、不典型增生性結(jié)節(jié)、小肝癌、肝細(xì)胞癌四個(gè)階段，前兩個(gè)階段均為肝硬化結(jié)節(jié)，其中不典型增生性結(jié)節(jié)還包括低分化結(jié)節(jié)與中高分化結(jié)節(jié)兩種類型[7]。目前臨床多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8]，與正常肝組織一樣，肝硬化再生結(jié)節(jié)的血供由門靜脈提供，隨著肝癌的逐步形成，由門靜脈供血的肝組織數(shù)量日趨減少，而由肝動(dòng)脈供血的肝細(xì)胞日益增加，至小肝癌階段結(jié)節(jié)形成時(shí)，則血供主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，只有少部分仍由門靜脈參與供血，其中瘤體的分化程度也是影響小肝癌瘤內(nèi)血供來(lái)源的重要原因，因此臨床可根據(jù)瘤體的血供比例判斷瘤體的分化程度，門靜脈參與供血比例多的患者，則為其癌細(xì)胞的分化程度較好，門靜脈參與供血比例少，則為該患癌細(xì)胞的分化程度較差。

國(guó)外研究中關(guān)于小肝癌的診斷多依據(jù)瘤體大小作為判定依據(jù)，設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)自2-5cm不等，但該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于小肝癌階段分子生物學(xué)特點(diǎn)的描述較少，國(guó)內(nèi)外關(guān)于小肝癌的診斷與治療均存在著一定差異性[9]。目前我國(guó)將直徑≤3cm的病灶納入至小肝癌范疇，同時(shí)需符合腫瘤數(shù)目1個(gè)或2個(gè)，其中單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)腫瘤的直徑和≤3cm。日本則將腫瘤直徑的數(shù)值界定為2cm，歐美國(guó)家學(xué)者也多以直徑≤3cm作為小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝穿刺病理組織活檢因不宜反復(fù)操作，在診斷小肝癌時(shí)受到了限制，而甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)志物因有一定比例假陽(yáng)性或假陰性風(fēng)險(xiǎn)，往往不單獨(dú)作為各種癌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床對(duì)CT等高準(zhǔn)確率無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段的需求迫切。在臨床實(shí)踐診療中發(fā)現(xiàn)，高達(dá)4/5的小肝癌患者發(fā)病后無(wú)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能個(gè)別指標(biāo)的損害，因此對(duì)于存在慢性肝臟疾患的肝癌高危人群，加強(qiáng)影像學(xué)隨訪與普查十分重要，不但有助于促進(jìn)患者在小肝癌階段獲得有效診斷，還能進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)小肝癌的定性與精準(zhǔn)定位，為后期診療方案制定提供了重要的參考資料。

2 小肝癌的螺旋CT檢查及對(duì)比劑注射方法

以往肝臟單層螺旋CT檢查掃描的時(shí)間較長(zhǎng)，病灶所處的部位不同，血供的特點(diǎn)也具有一定差異性，因此部分患者經(jīng)CT掃描后也無(wú)法判斷是否處于真正的動(dòng)脈期，也無(wú)法對(duì)該患者的真實(shí)血供特點(diǎn)加以評(píng)估，存在一定程度的漏診可能。本院采用的螺旋CT設(shè)備為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排128層CT680型號(hào)掃描機(jī)，圖像處理系統(tǒng)為GE AW4.6 Advantage workstation處理工作站,該設(shè)備的掃描速度較快，采取容積式掃描模式，在一次屏氣15-30s后，便可對(duì)全肝臟進(jìn)行掃描，且不會(huì)遺漏病灶，這種影像學(xué)診斷技術(shù)能夠?yàn)樾「伟┨峁┛陀^的影像學(xué)資料，也使小肝癌階段獲得可靠診斷提供了可能性。其中多層螺旋CT的雙期與多期掃描方式在臨床獲得了廣泛的應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確反映出小肝癌患者中對(duì)比劑在門靜脈與肝動(dòng)脈于不同時(shí)間段的分布差異，能夠較為真實(shí)地反映肝癌的雙重供血病理特點(diǎn)，醫(yī)師從血供特點(diǎn)方面可初步評(píng)估患者的小肝癌分化程度，大大增加了小肝癌檢出率。此外，多層螺旋CT不但Z軸掃描速度進(jìn)一步加快，還進(jìn)一步提高了縱向分辨率，較短的時(shí)間即可掃描全部靶器官。

鑒于肝臟的特殊雙重血供特點(diǎn)，以及罹患肝癌后以動(dòng)脈作為主要血供的特點(diǎn)，采取多層螺旋CT檢查時(shí)，應(yīng)將準(zhǔn)確評(píng)估肝臟是否處于動(dòng)脈期作為診斷小肝癌的主要指標(biāo)，這也是提高小肝癌準(zhǔn)確率的重要環(huán)節(jié)。肝臟是否處于動(dòng)脈期，可自造影劑自肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟起觀察，直至對(duì)比劑自門靜脈流入肝臟位置，通過(guò)此階段對(duì)比劑走勢(shì)特點(diǎn)的觀察，能夠準(zhǔn)確掃描患者是否處于動(dòng)脈期。目前，臨床常用的對(duì)比劑為非離子型對(duì)比劑，即300-370mg/ml濃度的碘劑，以3-5ml/s速度應(yīng)用高壓注射器注入至被檢者體內(nèi)。目前，3-5ml/s速度為臨床常用的注射速度，雖然有研究顯示[10]，提高對(duì)比劑注射速度有利于提高血供豐富類型腫瘤的診斷敏感性，但在小肝癌診斷中，也易因肝動(dòng)脈與門靜脈分流的特點(diǎn)導(dǎo)致假陽(yáng)性病例的增多。對(duì)比劑的應(yīng)用總量由于研究者所在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的不同而有所差異，而也有文獻(xiàn)認(rèn)為采取100ml或150ml的統(tǒng)一劑量具有良好的應(yīng)用效果，另有文獻(xiàn)則認(rèn)為應(yīng)以患者體重作為對(duì)比劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)參考，以2ml/kg的比率應(yīng)用對(duì)比劑為最佳的對(duì)比劑應(yīng)用量[11,12]。

3 小肝癌的螺旋CT影像學(xué)特點(diǎn)

大部分小肝癌的血供均較為豐富，且以肝動(dòng)脈作為主要供血來(lái)源，肝實(shí)質(zhì)部分則主要以門靜脈作為血供來(lái)源，因此于肝動(dòng)脈期予以掃描時(shí)，可見肝實(shí)質(zhì)與肝癌病灶存在明顯的分界線。典型表現(xiàn)為肝動(dòng)脈期強(qiáng)化，且呈高密度影像，而以門靜脈血供為主的肝實(shí)質(zhì)則可強(qiáng)化至峰值，小肝癌病灶則呈等密度或密度下降改變，處于延遲期則可見病灶的密度發(fā)生了進(jìn)一步的降低，呈現(xiàn)為低密度影，其中約占60%的患者具有“速升速降”等較為強(qiáng)化的曲線表現(xiàn)特征[13]。該階段的病灶比較容易檢出，且易于定性，僅有少數(shù)患者的病灶與平掃比較，表現(xiàn)為肝動(dòng)脈期的輕度強(qiáng)化特征，呈現(xiàn)為等密度影，延遲期與門脈期則呈現(xiàn)為低密度影分析發(fā)生此類變化的原因，可能與少數(shù)小肝癌患者病灶的血供較少相關(guān)，尚未形成典型的動(dòng)脈期，因此，動(dòng)脈期也僅在影像學(xué)表現(xiàn)為輕度的強(qiáng)化，但延遲期與門脈期均會(huì)呈現(xiàn)出強(qiáng)化下降表現(xiàn)，且仍具有“速升速降”等較為強(qiáng)化的曲線表現(xiàn)特征，具有此類表現(xiàn)的患者約占12%。

除了肝動(dòng)脈期特點(diǎn)外，包膜為肝癌診斷的另一主要特征，在臨床實(shí)際診療中發(fā)現(xiàn)，小肝癌中直徑未達(dá)1cm的，很少能檢出包膜的存在，但隨著病灶的增大，出現(xiàn)包膜的腫瘤病灶明顯增加，一般病灶1-2cm時(shí)便可出現(xiàn)腫瘤包膜，包膜的檢出提示腫瘤生長(zhǎng)較為緩慢，隨著腫瘤增大，包膜也增大加厚。螺旋CT掃查包膜時(shí)，可見動(dòng)脈期呈低密度，平衡期或門脈期則可于病灶周圍見環(huán)形的高密度影，此階段包膜纖維組織的結(jié)構(gòu)比較致密，對(duì)比劑流入流出也可證實(shí)血流速率較慢。脂肪變性屬于小肝癌的另一特征，于螺旋CT影像學(xué)掃描時(shí)可見病灶內(nèi)散在分布簇狀或小片狀的極低密度區(qū)域典型表現(xiàn)，且無(wú)明顯強(qiáng)化效應(yīng)。呈現(xiàn)透明細(xì)胞變性區(qū)特點(diǎn)的也屬于較為常見的表現(xiàn)，CT檢查顯示為低密度區(qū)且密度不均勻。丁建民等[14]研究中對(duì)小肝癌病例的CT影像學(xué)特點(diǎn)加以總結(jié)，結(jié)果顯示發(fā)生透明細(xì)胞變性和脂肪變性的患者高達(dá)85%以上?？傊?，多層螺旋CT檢查為鑒別小肝癌與肝臟小結(jié)節(jié)病灶的首選檢查方法，進(jìn)一步進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可對(duì)小肝癌病灶進(jìn)行定性與定位，且病灶表現(xiàn)較為典型，診斷難度不高，95%以上患者經(jīng)多層螺旋CT與增強(qiáng)掃描檢查后均可獲得有效診斷，其中動(dòng)脈期對(duì)于小肝癌的診斷價(jià)值已獲得了臨床的普遍認(rèn)可與高度評(píng)價(jià)。其余5%小肝癌病灶不典型，還需進(jìn)一步結(jié)合肝穿刺病理活檢等方式診斷。

綜上所述，小肝癌階段的早期臨床診斷有助于促使患者早期接受治療，延緩了病情進(jìn)展，還減少了不必要外科手術(shù)治療的比例，對(duì)于減小患者身心負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后與生存率均具有重要價(jià)值。小肝癌穿刺病理檢查為明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于該檢查屬于有創(chuàng)操作，且癌細(xì)胞有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，因此不作為首選篩查手段。螺旋CT影像學(xué)診斷基于定位、定性診斷可信度高的特點(diǎn)，成為了小肝癌篩查的首選檢查方式，為小肝癌的早期診斷與診療方案制定提供了可靠參考。