何曉倩，羅靜，秦學(xué)祥，鄭晨，趙月娥，劉瑞娟，李萍，李紅，熊建萍，張松美

（云南博亞醫(yī)院，云南 昆明 650100）

0 引言

尿毒癥腦病為尿毒癥患者較為常見的一種并發(fā)癥，屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種，患者多伴易疲乏、易怒、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、妄想等精神癥狀、意識障礙、癲癇、抽搐等癥狀[1]。慢性腎功能衰竭患者藥物排泄速率減慢、血漿半衰期延長，加上抗生素與血漿蛋白結(jié)合、分布及代謝轉(zhuǎn)化過程的改變對其代謝產(chǎn)生的影響，是造成藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)累積，發(fā)生腦病的主要原因。我院于 2019 年 1 月6 日收治了1 例尿毒癥腦病實施CRRT 聯(lián)合血液灌流，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。患者男，55 歲，慢性腎臟病5 期，維持性血液透析，因“精神異常1 天”于 2019 年1 月6 日收治我院腎內(nèi)科?；颊呷朐呵耙颉吧虾粑栏腥尽弊苑^孢類抗生素一周。于2019 年1 月5 日突發(fā)胡言亂語、對答不切題、精神亢奮，間斷出現(xiàn)幻聽及幻視，被害妄想，拒絕醫(yī)護人員進行治療。于2019 年1 月8 日行CRRT 聯(lián)合血液灌流治療。

1.2 CRRT 聯(lián)合血液灌流治療及轉(zhuǎn)歸。CRRT 治療方式采用的是連續(xù)性靜 － 靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式使用前稀釋，采用瑞士InfomedHF440 CRRT 機、InfomedHF440 配套管路，治療配方:0.9% 生理鹽水 2200 mL、5%葡萄糖100 mL、滅菌注射用水500 mL、2 5%硫酸鎂2 mL、10%氯化鉀 5 mL、碳酸氫鈉125 mL 配制。B液配方：0.9%生理鹽水 250 mL+氯化鈣60 mL 進行治療，治療血流速200 mLmin，置換液及透析液速度各2000 mL/h。選用低分子肝素鈣2000IU 進行首劑抗凝。

灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA330 一次性使用樹脂血液灌流器，CRRT 治療2h 后進行靜脈 - 灌流器 - 透析器 - 靜脈方式進行治療，灌流器與透析器串聯(lián)后追加肝素鈉20 mg。灌流2 小時結(jié)束后取下達到飽和的灌流器后繼續(xù)CRRT 治療。CRRT 治療中進行沖管檢查管路的凝血情況并根據(jù)管路凝血及凝血監(jiān)測結(jié)果進行抗凝劑量的調(diào)整。治療過程中無過敏反應(yīng)、失衡及出血表現(xiàn)；無灌流器、透析器及管路凝血。首次CRRT 聯(lián)合血液灌流治療順利完成。透析前患者比較煩躁胡言亂語，使用鎮(zhèn)靜劑后進行治療，治療結(jié)束后患者精神神經(jīng)癥狀較之前好轉(zhuǎn)，進行第二次CRRT聯(lián)合HA330 灌流治療后神志恢復(fù)，對答切題。

2 護理

2.1 治療前護理

2.1.1 透析動靜脈內(nèi)瘺評估：患者的透析通路為動靜脈內(nèi)瘺，治療前首先對瘺管進行評估。望診：有無皮疹、發(fā)紅、瘀青、感染。觸診：摸清血管的走向及震顫的強弱.聽診:確定內(nèi)瘺的通暢情況，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞需立即匯報醫(yī)生，確保有透析通路才能進行CRRT 管路預(yù)沖。管路預(yù)沖完成后可進行動靜脈內(nèi)瘺的穿刺。

2.1.2 各項指標及生命征的評估：采靜脈血監(jiān)測血清鉀及血肌酐、血尿素氮、肌紅蛋白等腎功能生化指標，以及血氣酸堿度、凝血功能等情況。詢問患者家屬其近期有無出血等情況。上機前需監(jiān)測生命征。

2.1.3 嚴格執(zhí)行“三查八對”及無菌制度：配制預(yù)充液、置換液、抗凝劑及預(yù)沖灌流器時必須嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)制度。避免因細菌侵入引起血源性感染。

2.1.4 預(yù)沖充分：CRRT 管路及透析器的預(yù)沖：采用 100 mg/1 000 mL 的肝素稀釋液按照機器預(yù)沖操作程序?qū)苈泛蜑V器進行自動灌注和沖洗。灌流器的預(yù)沖：向HA330 灌流器內(nèi)注射2 支100 mg 肝素，輕輕旋轉(zhuǎn)搖勻，使管理器肝素化。將灌流器靜置一小時后用依次用5%葡萄糖500 mL、0.9%生理鹽水2 000 mL+肝素12 500 U 預(yù)沖，預(yù)沖過程中不斷用手輕拍搓動灌流器，排盡灌流器內(nèi)氣泡。稀肝素鹽水預(yù)沖完后用0.9%生理鹽水500 mL 將灌流器內(nèi)的稀肝素鹽水沖出后可將灌流器與透析器前串聯(lián)。

2.2 治療中的護理

2.2.1 動靜脈內(nèi)瘺的護理：因CRRT 為持續(xù)性床旁治療，治療過程中觀察穿刺部位有無腫脹、滲血。觸摸內(nèi)瘺吻合口的震顫及搏動情況。此患者有躁狂的表現(xiàn)需對內(nèi)瘺側(cè)肢體使用束縛帶幫助固定，避免因煩躁而使穿刺針移位引起脫針或刺破血管而引起血腫。如因時間過長而引起動靜脈內(nèi)瘺過度腫脹可選擇為其建立臨時深靜脈導(dǎo)管。

2.2.2 密切觀察患者病情變化：嚴密監(jiān)測患者的神志，神志往往是反映患者病情惡化或是好轉(zhuǎn)的征象，密切監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度以及各項生化指標等。持續(xù)心電監(jiān)護，每30 分鐘監(jiān)測生命體征一次。上機2h 后抽血氣分析檢測血鉀濃度、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，根據(jù)檢測結(jié)果及時上報醫(yī)生并遵醫(yī)囑調(diào)整置換液配方。準確計算置換液入量和置換出量，防止容量過多出現(xiàn)肺水腫、心衰或超濾過多引起低血壓，根據(jù)血壓情況設(shè)定置換液量和超濾量，及時調(diào)整血流速度和超濾液量速度[2]。

2.2.3 密切觀察機器運轉(zhuǎn)情況。每小時觀察并記錄動脈壓（AP）、靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值。如機器各項壓力監(jiān)測值出現(xiàn)報警，應(yīng)按機器報警提示進行檢查及處理，如處理后機器報警仍頻繁出現(xiàn)，請立即聯(lián)系工程師。更換置換液袋及透析液袋時請正規(guī)操作，停止交換后再進行更換。如發(fā)現(xiàn)置換液或透析液長時間不需更換，需進行機器“校稱”。

2.2.4 保持體外循環(huán)暢通。對煩躁不安需用床欄加以保護，以防墜床。管路加以固定，躁動不安時給予約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。防止患者自行將穿刺針拔除或拉扯管路。管路各個接頭需連接緊密，防止滑脫出血或空氣進入體內(nèi)引起空氣栓塞。

2.2.5 抗凝的護理：充分和安全的抗凝是保證 HP 質(zhì)量的關(guān)鍵，HP 比做其他治療需要更多的肝素，根據(jù)凝血機制的不同，使用肝素實現(xiàn)個體化，該患者血常規(guī)凝血酶原時間都在正常范圍，CRRT 上機時給予低分子肝素鈣2000IU，進行灌流治療追加肝素鈉20 mg。密切觀察管路內(nèi)血液顏色變化，每2h 沖管后觀察動、靜脈壺壁，濾網(wǎng)有無疑血塊，排除管路打折、受壓的情況后發(fā)現(xiàn)動脈壓持續(xù)升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加；若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或濾網(wǎng)堵塞；若動脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)管路廣泛凝血，應(yīng)立即回血。低血流量 HP 增加灌流器凝血的危險，患者治療過程中如生命體征平穩(wěn)，灌流治療的血流量應(yīng)予 200 mLmin，流量通暢。同時也要觀察患者鼻腔，牙齦有無出血，皮膚有無瘀點，瘀斑，內(nèi)瘺穿刺點有無滲血等情況。

2.2.6 灌流器過敏的護理：密切觀察患者體溫有無畏寒、發(fā)熱、胸悶和呼吸困難等癥狀，如發(fā)生上述癥狀可能是由于灌流器生物相容性差發(fā)生過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑可給予吸氧及靜脈注射地塞米松后癥狀緩解。如對癥處理后癥狀未緩解仍加重需結(jié)束血液灌流治療。

2.3 治療結(jié)束時的護理。治療結(jié)束后交待患者內(nèi)瘺止血帶壓迫時間不能過長，壓迫時間過長容易引起內(nèi)瘺閉塞，松止血帶后觀察穿刺點有無滲血，如有滲血立即定點按壓并。囑患者及家屬穿刺點24h 內(nèi)不要清洗，不要進行熱敷。睡覺時不能壓迫到內(nèi)瘺側(cè)肢體。養(yǎng)成每日三次自我檢查內(nèi)瘺通暢的習(xí)慣，如發(fā)現(xiàn)震顫或雜音減弱、消失，發(fā)現(xiàn)鼻腔、牙齦出血，皮膚有無瘀點、瘀斑，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

3 討論

尿毒癥腦病的致病物質(zhì)既有小分子物質(zhì)又有中大分子物質(zhì)。聯(lián)合血液灌流能更好地清除小分子毒素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的同時血液灌流用的樹脂灌流器的強大吸附能力和良好的生物相容性能吸附中大分子物質(zhì)和清除與蛋白結(jié)合高的抗菌藥物[3]。在治療過程中做好充分預(yù)沖，嚴密觀察患者生命體征及凝血情況，避免了低血壓，灌流器不良反應(yīng)發(fā)生，取得良好轉(zhuǎn)歸。