李麗，區(qū)夏連，張箐華，黃薈瑩，黃麗君

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院 內分泌科，廣西 南寧 530021）

0 引言

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是1 型糖尿?。╰ype 1diabetes mellitus，T1DM）的急性致命并發(fā)癥[1]，1 型糖尿病多見于兒童，病情發(fā)展快，易造成患兒多器官功能衰竭，嚴重威脅患兒的生命。首發(fā)感染，對于患兒而言，易誤診漏診，若不及時治療，病情將難以控制，增加死亡風險，提高護理難度。而上呼吸道感染也是DKA常見誘因，因此，嚴密觀察病情，加強生活精心護理，做好出院及隨訪工作顯得尤為重要。我科于2018 年7 月6 日收治1 例上呼吸道感染突發(fā)糖尿病酮癥酸中毒患兒，經積極救治，精心護理，感染痊愈，血糖控制穩(wěn)定，患兒情緒穩(wěn)定，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料?；純?，女，1 歲10 月，2018 年7 月6 日，以“多飲、多尿、多食5 天，發(fā)熱、乏力1 天”為家屬代訴入院。查體：患兒神志清楚，精神差，煩躁，咽部充血；呼吸急促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；脫水明顯，口唇干燥，皮膚彈性較差。體溫37.9℃，心率120 次/ 分，呼吸42 次/分、體重10 kg。入院急查動脈血血氣分析：PH7.15、PO2100 mmHg、PCO214 mmHg、BE-21 mmoL/L、HCO3-4.9 mmoL/L、SaO295%；隨機血糖27.9 mmoL/L；血常規(guī)：9.06×109/L，嗜中性粒細胞百分比50.9%，淋巴細胞百分比44.4%，血酮體陽性；C 肽：0.12 ngmL、胰島素0.85 uIUmL、ICA:5.23%、GADA:0.98 UmL；尿常規(guī)：酮體+3，尿糖定性+4?；純罕憩F(xiàn)煩躁，精神差，食欲欠佳等。入科初步診斷：1、糖尿病酮癥酸中毒2、1 型糖尿病3、上呼吸道感染；

1.2 院內護理

1.2.1 嚴密觀察病情：生命體征監(jiān)測：給予床邊心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸。體溫波動最高38.2℃，予冰敷、降溫貼等物理降溫，遵醫(yī)囑抗感染處理。密切注意神志變化、瞳孔、觀察呼吸的形態(tài)、氣味、患兒主訴等。注意尿量變化，口服及靜脈補液量，準確記錄24 小時出入量。按需監(jiān)測血糖、尿酮體、電解質、血氣分析等。家屬陪護，床兩側予上床欄，防范跌倒。使用胰島素期間，重點觀察有無低血糖反應等。

1.2.2 血糖監(jiān)測護理：患兒年齡小，語言無法清楚表達及傳遞重要信息，使用胰島素期間注意嚴密監(jiān)測血糖，以免發(fā)生低血糖。使用小劑量胰島素期間，其每小時血糖值平均可下降3-4 mmol/L，每小時1 次監(jiān)測手指末梢血糖，滴胰島素4小時后再每30 分鐘1 次監(jiān)測手指末梢血糖以便及時調整胰島素用量。補液5.5 h 后，血糖降至11.2 mmol/L，24 h 后脫水癥狀消失，48h 后酮體轉為陰性，但血糖波動仍較大，患兒進食后血糖值平均可增加5-6 mmol/L，為減少誤差，使用同一血糖儀開啟強化血糖監(jiān)測模式，包括三餐前+三餐后2 h+睡前+夜間（02:00、04:00、06:00）?；純鹤≡浩陂g發(fā)生2 次低血糖，第6 天調整晚餐前胰島素+0.5U 時發(fā)生1 次低血糖，為睡前2.9 mmol/L 之間，表現(xiàn)煩躁不安、餓感強烈、冒冷汗，立即予進食2 顆大白兔糖，15 分鐘后復測血糖升至3.7 mmol/L，患兒無特殊主訴，再予50%葡萄糖40 mL 口服后血糖升至7.9 mmol/L，長期醫(yī)囑晚餐前胰島素2U 不變。第8 天晨起空腹血糖3.8 mmol/L，無特殊主訴，原治療方案不變，調整血糖控制目標為空腹＜10 mmol/L，餐后＜11.1 mmol/L，增加睡前1 餐，選擇配方奶粉5 勺（約43 g）配溫開水（約150-180 mL）或全麥蘇打餅干（30 g，約4 塊）。囑家屬注意傾聽患兒主訴或觀察患兒表現(xiàn)，如有不適隨時報告處理，不能按時進餐時監(jiān)測餐前血糖及時調整胰島素用量或進餐量，后未再發(fā)生低血糖現(xiàn)象。血糖監(jiān)測助于調整治療方案，利于調整患兒生活方式，可及時發(fā)現(xiàn)低血糖現(xiàn)象發(fā)生[3]。

1.3 胰島素使用護理。兒童胰島素用量嚴格遵照體重計算，過多或過少均嚴重影響患兒治療及病情進展。因4 歲以下患兒對胰島素敏感，胰島素用量應為0.05 U/（kg·h）。每1-2小時測血糖1 次，待血糖降至13.9 mmol/L 時，改用5%葡萄糖加少量胰島素（3-4 g 糖：1U 胰島素）靜脈滴注，直至血糖濃度下降至11.2 mmol/L，酸中毒基本糾正，改為甘舒霖R 注射液皮下注射0.5-2.5 U，4-5 次/日，甘舒霖N 筆芯2U，1/睡前。使用甘舒霖R 注射液時，為確保胰島素劑量精準抽取，我們使用普通胰島素注射液配置的專用胰島素注射器抽取，以免影響治療效果，注射前檢查注射部位有無脂肪增生或脂肪萎縮，避免因此影響胰島素吸收，同時做好餐前食物準備，注射后30 分鐘，嚴格按要求準時進餐，以免發(fā)生低血糖。

1.4 飲食護理。為滿足其生長發(fā)育和日?；顒拥男枨?，請營養(yǎng)師、主治醫(yī)師、糖尿病?？谱o士及患兒家屬共同制定合理飲食計劃[2]。每天患兒所需熱量=[1000+年齡×100kcal]。其中碳水化合物50%-55%，蛋白質15%-20%，脂肪25%-30%。按3 餐正餐+2-3 餐加餐，早餐占25%，中、晚餐占30%，加餐5%比例合理分配熱量進食。營養(yǎng)部配餐主食攝入以多糖類淀粉為主，粗細搭配，蛋白質供給充足，食物品種多樣化，含纖維素及微量元素多的蔬菜以白菜、菠菜、菜花、紫菜、西紅柿、菌類等為主，住院期間養(yǎng)成了合理健康的飲食習慣，未偏食、過食，出院時體重比入院時增加1.25 kg，滿足生長發(fā)育需求。

2.5 心理疏導?；純耗挲g小，突發(fā)急病，且伴隨終生，影響生長發(fā)育及成長，日常生活存在諸多不便，故給患兒家長帶來沉重的精神壓力及經濟負擔，每天幾次胰島素注射及血糖監(jiān)測，恐懼、焦慮使家長對治療信心不足，情緒低落。為避免家屬負面情緒影響孩子心理，盡快調整家屬的情緒狀態(tài)，使家屬樂觀面對治療，并給予患兒正面的鼓勵和關愛，陪伴患兒共同克服各種困境，因此，我們給予其充分的心理疏導和健康教育，積極主動與患兒家屬溝通，家屬通過與醫(yī)護人員密切交流，能積極面對并主動參與講座學習。

2 出院及隨訪

2.1 出院指導?；純杭覍僭谧o士指導下掌握普通胰島素注射器和胰島素筆注射、血糖監(jiān)測等的操作。預防酮癥酸中毒，重點做好生活中5 點：①預防感冒及各種感染；②充分掌握胰島素儲存及使用方法，按時按量注射胰島素，切忌隨意停藥；③進食規(guī)律、少吃零食；④規(guī)范快速血糖監(jiān)測，定期校正血糖儀；⑤合理運動，不可不動。定期復查，根據體重及活動量需要及時調整胰島素治療方案，更利于其生長發(fā)育。外出時注意隨身攜帶糖塊及卡片，寫上姓名、住址、病名、膳食治療量、胰島素注射量、醫(yī)院名稱及負責醫(yī)師，以便在低血糖時可立即救治，若出現(xiàn)反復低血糖或嚴重低血糖應及時就近就醫(yī)。

2.2 跟蹤隨訪。糖尿病需終生用藥、行為干預與飲食管理，給患兒及家長帶來很大的精神負擔，容易懈怠，跟蹤隨訪起到良好的督導作用。指定責任護士進行為期1 年隨訪。除常規(guī)健康教育外，延續(xù)2 個方面：①做好血糖監(jiān)測 ②學齡前注意事項指導?；純喝雸@作為人生的第一個啟蒙教育階段，父母、老師與患兒朝夕相處，對其養(yǎng)成健康的飲食及運動習慣、加強血糖管理、樹立自信等起到潛移默化的作用。加強患兒父母及老師與醫(yī)院溝通交流，學習糖尿病相關知識及健康教育，為患兒健康發(fā)展提供良好學習環(huán)境，輔助患兒飲食、運動及胰島素等正規(guī)治療，提高其識別及應急處理低血糖或酮癥酸中毒的能力，減少患兒不必要的住院次數(shù)。隨訪至1 年，患兒已基本養(yǎng)成良好的血糖監(jiān)測及飲食習慣，血糖波動于6-12mmol/L，無再發(fā)嚴重高血糖及低血糖。