周美馨

（航空總醫(yī)院，北京 100012）

0 引言

張琪（1922-2019），男，首屆國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師、終身教授，首批享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，白求恩獎(jiǎng)?wù)芦@得者，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事。擅長(zhǎng)中醫(yī)腎病、內(nèi)科疑難雜病的臨床治療，從事中醫(yī)臨床工作70 余年，著有《張琪臨證經(jīng)驗(yàn)薈要》、《脈學(xué)芻議》、《張琪臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》、《中醫(yī)臨床家張琪》等多部著作，發(fā)表論文百余篇。

再發(fā)性尿路感染是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，是指各種因素引起的尿路感染在半年內(nèi)發(fā)生超過2 次或一年內(nèi)發(fā)生超過3次的泌尿系統(tǒng)疾病[1]，其發(fā)病率高，病程較長(zhǎng)，具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)[2]。由于女性特殊的生理解剖特點(diǎn)、雌激素分泌水平下降、尿路局部免疫功能低下及全身免疫功能紊亂等多種因素[3]，中老年女性成為RUTI 的易感人群，嚴(yán)重影響中老年女性的健康和生活質(zhì)量。臨床癥狀的不典型，導(dǎo)致僅有半數(shù)患者出現(xiàn)尿路刺激癥狀，大部分中老年女性患者只出現(xiàn)無癥狀細(xì)菌尿，極易造成誤診及漏診。RUTI 若治愈不及時(shí)，可引起敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥，還可能發(fā)展為腎功能衰竭，危及生命。目前西醫(yī)治療針對(duì)UTI 治療確切，而對(duì)于RUTI 并無十分理想的治療方法，主要以抗生素治療為首選方案，但由于其抑制正常菌群，無法糾正人體免疫力，反復(fù)、大量使用易產(chǎn)生耐藥性，影響了疾病的治愈率，使RUTI 出現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)、療效無法鞏固等問題。而張老運(yùn)用中醫(yī)中藥辯證治療RUTI 不僅控制了細(xì)菌和病毒感染，還改善和調(diào)整了紊亂的機(jī)體免疫力，有效減少了RUTI 再發(fā)率，鞏固了療效，解決了臨床上一大難題。

1 辨證求因，氣陰兩虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)

根據(jù)再發(fā)性泌尿系感染的臨床特征，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“勞淋”的范疇。《諸病源候論》言：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通于陰，其狀尿留莖內(nèi)，數(shù)起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也”。說明勞淋的病機(jī)是腎氣不足，發(fā)病特點(diǎn)是遇勞即發(fā)。而《諸病源候論·諸淋病候》中亦指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱濕熱故也”，則進(jìn)一步明確了勞淋的病位與病機(jī)。張老結(jié)合古代醫(yī)家論述及多年臨床認(rèn)識(shí)，認(rèn)為勞淋多由勞傷、房事、思慮過度，久病、正氣虛弱，過服寒涼，復(fù)感外邪；或淋證日久，反復(fù)纏綿，損耗正氣，邪氣羈戀，致脾腎兩虛、氣陰不足，濕熱流連下焦發(fā)而為病。病位在腎、膀胱，其關(guān)鍵致病因素是正虛濕熱，病機(jī)乃是脾腎虧虛、正氣耗傷，濕熱蘊(yùn)結(jié)腎與膀胱，氣機(jī)阻滯，造成氣化不利，熱羈傷陰，郁遏陽(yáng)氣，終致氣陰兩傷，形成虛實(shí)夾雜之證。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛、正氣耗傷為本，膀胱濕熱、郁結(jié)留戀為標(biāo)[4]。

2 分期分型論治，扶正祛邪，清熱通淋，擇時(shí)攻補(bǔ)

張老基于多年對(duì)中老年女性再發(fā)性尿路感染的辨證研究，抓住了本病的病機(jī)關(guān)鍵和治療核心，確立了益氣養(yǎng)陰，清熱通淋之法，以期達(dá)到標(biāo)本兼顧、補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的。以益氣健脾養(yǎng)陰為主，配以清利濕熱之品，使脾腎陽(yáng)氣充足，二臟功能重司，恢復(fù)運(yùn)化水濕、氣化水液之功能，使正氣恢復(fù)，已成濕熱、未成濕熱盡去，以免閉門留寇。由于膀胱濕熱是本病的關(guān)鍵致病因素，即使勞淋的不同時(shí)期病理表現(xiàn)各有差異，但濕熱始終貫徹疾病，所以重視清除下焦?jié)駸?，才能減少疾病的復(fù)發(fā)，控制疾病的發(fā)展趨勢(shì)。張老認(rèn)為，中老年女性再發(fā)性尿路感染重在分階段辨證治療，將中老年女性再發(fā)性尿路感染分為3 期，即急性發(fā)作期、轉(zhuǎn)化期和緩解期。

2.1 急性發(fā)作期。急性發(fā)作期，應(yīng)以清利濕熱通淋為主，兼顧扶正祛邪，以達(dá)祛邪務(wù)盡為目的，防治病重藥輕，但切莫苦寒太過，戕伐正氣。癥見尿頻、尿急、尿痛，小便點(diǎn)滴而下，尿黃，或見發(fā)熱，肉眼血尿，尿常規(guī)示白細(xì)胞尿，和或紅細(xì)胞大量，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清熱利濕通淋，基本方用八正散加減，常用藥物有車前子、石韋、蒲公英、萹蓄、瞿麥、半枝蓮、白花蛇舌草、大黃、滑石等。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同隨癥加減，若伴有少陽(yáng)外感之邪，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐，口苦咽干；治以疏解外邪，和解少陽(yáng)，利濕通淋，酌加小柴胡湯、石膏湯和八正散加減，常選用柴胡、黃芩、生石膏、半夏、瞿麥、萹蓄、車前子等藥物；若伴有肝郁氣滯之證，表現(xiàn)為少腹?jié)M悶或墜脹，小便淋瀝滯澀；治以疏肝理氣，利濕通淋，則以沉香四磨湯和八正散加減，常選用烏藥、沉香、木香、青皮、滑石、石韋等藥物；若伴肝膽郁熱之證，表現(xiàn)為脅痛，心煩易怒，口苦納呆；治以清利肝膽，利濕通淋，則以龍膽瀉肝湯加減，常選用龍膽草、生地、車前子、黃芩、柴胡、梔子、澤瀉、石韋等藥物；若伴有陽(yáng)明腑實(shí)之證，表現(xiàn)為大便秘結(jié)，潮熱或五心煩熱，治以泄熱通腑，利濕通淋，則以小承氣湯和八正散加減，常選用大黃、厚樸、枳實(shí)、瞿麥、萹蓄、滑石、車前子等藥物[5]。

2.2 轉(zhuǎn)化期。轉(zhuǎn)化期，是中老年女性再發(fā)性尿路感染的主要階段，張老尤其重視此期的治療，認(rèn)為這是決定中老年女性再發(fā)性尿路感染能夠治愈的關(guān)鍵時(shí)期。治療的重點(diǎn)以扶正祛邪為主，輔以清熱解毒通淋。但需厘清正邪寒熱各據(jù)幾分，決定扶正祛邪及清利濕熱之比重。故將轉(zhuǎn)化期分為氣陰兩虛型，腎陰虛型、腎陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型以及氣滯血瘀型。其中氣陰兩虛膀胱濕熱型是臨床的常見分型，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛癥狀較輕，遇感冒、勞倦等加重，伴有乏力倦怠，咽干舌燥，舌尖紅，苔薄白少津，脈沉弱。治以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，則以清心蓮子飲加減，常用藥物有黃芪、石蓮子、黨參、茯苓、麥冬、車前子、柴胡、地骨皮、蒲公英、白花蛇舌草等。張老強(qiáng)調(diào)治療此證型時(shí)要益氣養(yǎng)陰但不可過于溫補(bǔ)，清除濕熱又不可過于苦寒，清心蓮子飲當(dāng)適之，切中勞淋的病因病機(jī)。若出現(xiàn)小便頻數(shù)，畏寒，腰部冷痛，男子陰囊濕冷，女子帶下量多色白清稀，舌苔白，脈沉等腎陽(yáng)虛證。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，清熱利濕，則常選用附子、肉桂、補(bǔ)骨脂、小茴香、貫眾、扁蓄、瞿麥等藥物。若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰部酸痛、口干眼干、五心煩熱，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)等腎陰虛證。治以滋補(bǔ)腎陰，清熱利濕，則以知柏地黃湯加減，常用藥物為知母、黃柏、龜板、生地、玄參、萹蓄、瞿麥、枸杞子、山萸肉、丹皮等。若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰膝酸軟，周身乏力，舌質(zhì)淡，脈沉等腎陰陽(yáng)俱虛證。治以滋陰助陽(yáng)，清熱利濕。

2.3 緩解期。緩解期為邪去正復(fù)之階段，病人一派虛象，則以補(bǔ)益扶正為主，以期提高自身免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)。腎虛證或脾虛證臨床多見，以腎氣丸、補(bǔ)中益氣丸加減。如出現(xiàn)尿頻，尿色清長(zhǎng)，余瀝不盡，伴腰痛，倦怠，舌質(zhì)淡弱，脈沉遲等腎虛證。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)固澀，則以腎氣丸加減，常用藥物為熟地、山萸肉、山藥、桑螵蛸、益智仁、補(bǔ)骨脂、龍骨、牡蠣等。

3 結(jié)論

張老認(rèn)為，溫補(bǔ)腎陽(yáng)能有效提高中老年女性更年期后的雌激素水平，改善腎臟的津液代謝，增強(qiáng)膀胱氣化之功，進(jìn)而改善再發(fā)性泌尿系統(tǒng)感染癥狀，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，達(dá)到扶正祛邪之力。若出現(xiàn)小便點(diǎn)滴不盡，小腹墜脹，氣短懶言倦怠，舌苔白，脈弱無力等脾虛證。治以補(bǔ)中益氣升陽(yáng)，則以補(bǔ)中益氣湯加減，常用藥物為黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、麥冬、五味子等。

如此分期分型論治，急治其標(biāo)，緩治其本，重在扶正固本，以達(dá)到平衡臟腑功能失調(diào)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，病邪外出的目的。