韓繼紅，張萍，楊榮

（新疆心腦血管病醫(yī)院 介入導(dǎo)管室，新疆 烏魯木齊）

0 引言

臨床上冠心病是一種較為常見的疾病，CAG（冠狀動(dòng)脈造影）技術(shù)視為評估冠心病嚴(yán)重程度的主要標(biāo)準(zhǔn)。隨著血流動(dòng)力學(xué)及病理生理學(xué)的研究，冠狀動(dòng)脈造影已不能滿足臨床對狹窄病變解剖特征和生理功能評價(jià)的需要。壓力導(dǎo)絲通過血流儲備分?jǐn)?shù)衡量冠脈內(nèi)血流和壓力，評價(jià)血流受限程度，準(zhǔn)確反映病變狹窄的嚴(yán)重程度，可以指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療或者是藥物治療，在多支病變中更顯得尤為重要。新疆心腦血管病醫(yī)院自2015年5月至2019年12月對冠心病多支病變患者應(yīng)用壓力導(dǎo)絲技術(shù)共26例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年5月至2019年12月在我院冠心病多支病變行壓力導(dǎo)絲患者26例，其中男性16例，女性10例，年齡49～78歲，平均（68±6），病程1.5～8年。其中合并高血壓13例，糖尿病10例，冠心病家族史9例，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)均為多支病變。

1.2 方法

按常規(guī)行冠脈造影后決定需壓力導(dǎo)絲檢查的靶血管，鞘管內(nèi)送人壓力導(dǎo)絲，其前端3 cm軟頭末端有壓力感受器。在體外調(diào)零后，經(jīng)指引引導(dǎo)管送壓力導(dǎo)絲進(jìn)入靶血管，使其傳感器位于靶病變近端，使該處導(dǎo)管與壓力導(dǎo)絲記錄的壓力相等。然后將壓力導(dǎo)絲通過狹窄病變處推送致血管遠(yuǎn)端。經(jīng)血管注入三磷酸腺苷使靶血管處于最大的充盈狀態(tài)，持續(xù)3～5 min。同時(shí)，持續(xù)記錄壓力及計(jì)算FFR值，經(jīng)FFR測定判斷是否行介入治療。

1.3 結(jié)果

26例多支病變患者經(jīng)FFR測定病變血管58條，其中FFR＞0.8有 19條血管，保守治療；FFR0.75～0.8有 14條血管。根據(jù)利弊情況判斷是否PCI；FFR＜0.75有25條，立即PCI。術(shù)中出現(xiàn)短暫性房室傳導(dǎo)阻滯3例，偶發(fā)竇性停搏1例，血壓下降2例，這些可在停藥后0.5～1 min消失。冠狀動(dòng)脈痙攣1例，撒出導(dǎo)管導(dǎo)絲，給予硝酸甘油舌下含服后癥狀緩解。迷走神經(jīng)反射2例，給予一般對癥處理后患者癥狀緩解。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

了解患者有無藥物過敏史、有無阻塞性疾病及哮喘病史。告知患者術(shù)中使用現(xiàn)有藥物時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，詳細(xì)講解手術(shù)必要性和手術(shù)注意事項(xiàng)，注意傾聽患者主訴，并介紹手術(shù)的優(yōu)越性、成功病例，以解除患者手術(shù)思想顧慮和恐懼心理，很好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

建立靜脈通道，中心靜脈、股靜脈或肘正中靜脈，不能選擇外周靜脈，左肘前靜脈最佳，建議應(yīng)用大號針頭，并連接三通，特別注意管道的通暢和排氣情況防止氣栓帶來的不必要風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前遵醫(yī)囑常規(guī)口服拜阿司匹林、氯吡格雷，完善相關(guān)輔助檢查。

2.1.3 藥物準(zhǔn)備

常規(guī)的血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素等?？剐穆墒СＫ幬铮喊⑼衅贰⒗嗫ㄒ?、胺碘酮等，以及降壓藥物和血管擴(kuò)張劑，硝酸甘油以及腺苷受體拮抗劑氨茶堿。備齊各種搶救設(shè)備及藥物。

2.1.4 儀器準(zhǔn)備

選用圣猶達(dá)公司0.014英寸Pres Wire IN主機(jī)和壓力導(dǎo)絲1條，準(zhǔn)備好微量泵，必時(shí)準(zhǔn)備除顫儀，臨時(shí)起博器。

2.2 術(shù)中配合與觀察

2.2.1 腺藥物的配置及應(yīng)用：給藥途徑分兩種

（1）靜脈給藥：配制成1 mg/mL，微量泵注入速度為40 μg/kg/min，如果給藥后血壓和FFR數(shù)值都沒有變化，請檢查藥物配置，輸液泵速度設(shè)置，靜脈通路。多處病變或彌漫性病變要靜脈給藥時(shí)勻速回撤導(dǎo)絲，直到感受器到導(dǎo)引導(dǎo)管口停止記錄。建議使用18G的針頭，如果達(dá)不到，使用直徑盡可能接近的套管針。腺苷代謝速度很快，要快速靜點(diǎn)，不能通過提高藥物濃度，降低輸注速度。靜脈通路要選擇中心靜脈，股靜脈或肘正中靜脈，不能選擇外周靜脈，比如手背靜脈，因?yàn)榫€路長，腺苷代謝快，不能在冠脈達(dá)到最大充血狀態(tài)，F(xiàn)FR值會(huì)被高估，同時(shí)壓力數(shù)值受呼吸影響，上下波動(dòng)。FFR數(shù)值在臨界值，可以提高藥物劑量，最大到 180 μg/kg/min

（2）冠脈給藥：配制成20 g/mL藥效10 s達(dá)到峰值，20 s失效。給藥彈丸式注射，快打快充，第一次給藥建議給20 μg，觀察患者對腺苷耐受程度。標(biāo)準(zhǔn)劑量左冠60 μg，右冠40 μg，標(biāo)準(zhǔn)劑量后再次給藥要加大劑量，如果FFR數(shù)值下降，加大劑量再次給藥，直到和前一次數(shù)值相比沒有下降，可以確認(rèn)FFR最低值。如果FFR最低值在圖像的最左邊的位置，說明沒有捕捉到最低值，要提高給藥操作速度。

2.2.2 術(shù)中不良反應(yīng)和處理方法

（1）腺苷不良反應(yīng)的觀察[1]：癥狀：面色潮紅，呼吸急促胸部疼痛，常引起房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩，竇停。一般癥狀停藥后可緩解，嚴(yán)重者讓患者咳嗽可以腺苷受體拮抗劑：如氨茶堿5～15 mL稀釋成20 mL，在1～2 min注入或250 mg稀釋成20 mL在5 min內(nèi)注入。若氨茶堿不能消除缺血反應(yīng)，應(yīng)使用硝酸酯類藥物。術(shù)中護(hù)士要嚴(yán)密觀察生命體征，觀察患者有無不適，及時(shí)溝通。因靜脈給藥方式較冠狀動(dòng)脈給藥具有操作誤差小，藥物副作用低等優(yōu)勢，建議冠心病多支病變患者選擇靜脈給藥。

（2）冠狀動(dòng)脈痙攣原因：患者緊張、焦慮及疼痛刺激、中導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作不當(dāng)，癥狀：有胸悶、胸痛、氣短。處理：撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，嚴(yán)密觀察心電圖及血壓變化情況并給予吸氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)冠類藥物解除痙攣。囑患者放松緩慢深呼吸。本組1例發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，撒出導(dǎo)管導(dǎo)絲，給予硝酸甘油舌下含服后癥狀緩解。

（3）心律失常：原因：交感神經(jīng)過度激活，導(dǎo)管反復(fù)刺激引發(fā)冠脈痙攣，造影劑血管內(nèi)過量或滯留所致。處理：立即撤除導(dǎo)管，給予利多卡因、胺碘酮、阿托品多巴胺等藥物，再灌注改善循環(huán)。嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫給予電復(fù)律。嚴(yán)密觀察心電圖和生命體征，疏導(dǎo)患者緊張情緒。

（4）迷走神經(jīng)亢奮：表現(xiàn)為胸悶頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等不適，嚴(yán)重者暈厥、休克、血壓下降、心率減慢。原因：患者疼痛、緊張、術(shù)者操作不當(dāng)?shù)?。護(hù)理配合：患者平臥位，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起患者窒息。靜脈注射阿托品1 mg，同時(shí)給予擴(kuò)容。根據(jù)血壓情況加用多巴胺、多巴酚酊胺等血管活性藥，嚴(yán)重心動(dòng)過緩植入臨時(shí)起搏器。

（5）心包填塞：是冠狀動(dòng)脈穿孔引起，發(fā)生的時(shí)間取決于穿孔大小、出血速度和量。表現(xiàn)為：心慌、氣憋、煩躁、血壓下降，超聲顯示心包積液。處理：維持心律、血壓正常，同時(shí)補(bǔ)液。必要時(shí)心包穿刺準(zhǔn)備6F動(dòng)脈鞘、豬尾穿刺針、50 mL注射器、魚精蛋白、臨時(shí)起搏器等。本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

（6）無復(fù)流現(xiàn)象：指球囊擴(kuò)張或支架植入后狹窄解除無特殊情況下立即造影卻顯示灌注不足。表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心律失常甚至心源性休克。給予硝酸甘油，肝素，維拉帕米可以預(yù)防，本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

3 小結(jié)

壓力導(dǎo)絲對血流分?jǐn)?shù)儲備的測定具有特異性，對冠心病是否需要行PCI治療的臨界病變具有一定的指導(dǎo)意義。尤其是多支病變患者更為受益，可減少支架使用數(shù)量，降低對比劑的用量，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)費(fèi)用。然而準(zhǔn)確進(jìn)行FFR檢測的關(guān)鍵是正確誘發(fā)最大充血反應(yīng)。因此在整個(gè)術(shù)程中，除要求護(hù)士熟練掌握FFR的操作程序以及正確把握腺苷藥物使用外，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)對術(shù)中并發(fā)癥尤為重要。