王東艷，楊志剛

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

0 引言

泌尿系結(jié)石作為外科急腹癥范疇的一種多發(fā)病，常見(jiàn)病，在外科治療中較為常見(jiàn)，患者遭受長(zhǎng)時(shí)間疼痛折磨，身心健康、生活質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響。如果不能及時(shí)有效的接受治療，病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成梗阻性腎病、進(jìn)行性腎功能不全，感染性膿毒血癥等嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。現(xiàn)如今泌尿系結(jié)石的治療方案主要?dú)w納為以下幾種。

1 保守治療

排石藥物治療針對(duì)于結(jié)石≤0.6 cm且不伴有尿路梗阻，無(wú)感染、結(jié)石停留于局部少于2周，排石方法大量飲水（每日飲水量約2500-3000 mL）、口服a受體阻滯劑、雙氯芬酸鈉、利尿通淋中成藥、口服枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉片堿化尿液等。但是藥物治療效果較差多不被建議采用。

2 體外沖擊波碎石（ESWL）

通過(guò)藥物保守治療泌尿系結(jié)石，效果往往不理想，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，ESWL被廣大患者所接受，對(duì)于結(jié)石直徑＜2 cm的腎結(jié)石，碎石效果較明顯。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]直徑超過(guò)2 cm的結(jié)石也可采取ESWL，但可能存在多次碎石。沖擊波在水電中無(wú)耗損的傳播，穿透軟組織時(shí)無(wú)明顯衰減的特性，這為碎石技術(shù)奠定了基礎(chǔ)，1984年第一臺(tái)液電體外沖擊波碎石機(jī)在我國(guó)問(wèn)世，利用沖擊波集合的能量擊碎體內(nèi)結(jié)石，使結(jié)石隨尿液排出體外。

操作方法：根據(jù)結(jié)石部位選擇恰當(dāng)?shù)捏w位，首先根據(jù)B超或X線、泌尿系CT片提示診斷泌尿系結(jié)石明確，確定結(jié)石位置，進(jìn)行初步定位，在B超顯示屏上搜索結(jié)石，移動(dòng)沖擊波源或患者，使焦點(diǎn)與結(jié)石重疊，開(kāi)始時(shí)能量相對(duì)較低，逐漸增加，在轟擊過(guò)程中需隨時(shí)觀察結(jié)石是否發(fā)生偏離，如發(fā)生偏離及時(shí)調(diào)整，確保有效的轟擊，通常碎石時(shí)間20 min左右，治療后需密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)血尿、腰痛、感染等并發(fā)癥，并做出相應(yīng)的處理，并采取預(yù)防措施防止復(fù)發(fā)。

3 內(nèi)鏡治療

3.1 輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）。ESWL雖然有很多優(yōu)勢(shì)，對(duì)直徑小的結(jié)石有一定的碎石作用，但對(duì)于直徑較大的結(jié)石，其治療效果存在一定的限制。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于直徑大于1 cm，保守治療及體外沖擊波治療結(jié)石失敗、因結(jié)石引起梗阻性腎積膿、合并輸尿管狹窄者，均適用于輸尿管鏡取石，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]URL手術(shù)對(duì)直徑＞1.5 cm合并結(jié)石嵌頓治療效果明顯優(yōu)于ESWL。

輸尿管硬鏡適用于輸尿管中段及下端結(jié)石，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石處理相對(duì)比較困難，易造成輸尿管結(jié)石逆行移位進(jìn)入腎盂腎盞可能，而輸尿管軟鏡就可直接到達(dá)輸尿管病變部位，進(jìn)行碎石。

手術(shù)過(guò)程：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，腰硬聯(lián)合麻醉下或者全麻下取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡后進(jìn)入膀胱，尋找輸尿管開(kāi)口，插入導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管鏡鞘擴(kuò)張后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，如果結(jié)石較大，難以跨越結(jié)石，可進(jìn)行輸尿管氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，以低壓的方式進(jìn)行沖洗，其中氣壓彈道碎石主要通過(guò)形成能量驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生脈沖式?jīng)_擊進(jìn)行擊碎結(jié)石，而鈥激光碎石是通過(guò)脈沖式激光產(chǎn)生能量氣化進(jìn)行粉碎結(jié)石，兩種碎石效果相比鈥激光碎石明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石[3]。

輸尿管鏡也屬于侵入性操作，造成的輸尿管損傷的比例也在逐漸增大，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率2%左右[4]，其中包括出血、感染、輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫甚至輸尿管斷裂，輸尿管狹窄，尿液反流等。一般術(shù)后次日復(fù)查KUB了解碎石情況，若有結(jié)石殘余，必要結(jié)合ESWL輔助碎石。

3.2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNCL）。PNCL是指在腰背部經(jīng)皮膚穿刺通道然后進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，形成一個(gè)由皮膚-腎乳頭-腎盞-腎盂的經(jīng)皮通道，隨后進(jìn)入集合系統(tǒng)及輸尿管上段，尋找的尿路結(jié)石，使用碎石工具擊碎后取出體外。與ESWL和開(kāi)放手術(shù)相比，PNCL手術(shù)創(chuàng)傷比開(kāi)放性手術(shù)小，且在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石，其臨床效果確切，有效改善患者腎功能、減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

4 腹腔鏡輸尿管取石

近年來(lái)由于腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備及手術(shù)器械的進(jìn)步，開(kāi)始用腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石，現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為經(jīng)后腹腔入路切開(kāi)取石安全性高，并發(fā)癥少，因其可有效的避免腸管損傷，術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率下降，術(shù)后尿瘺的發(fā)生率降低。

手術(shù)方法：患者麻醉后，通過(guò)膀胱鏡下預(yù)置輸尿管支架管到結(jié)石所在部位，經(jīng)后腹腔入路建立有效氣腹，再置入手術(shù)器械，在可觀察狀態(tài)下尋找包含結(jié)石的輸尿管，將輸尿管切開(kāi)、取石，然后放置輸尿管支架管，最后縫合切口，放置引流。無(wú)論是URL、腹腔鏡取石均有一定程度的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄概率略有差異，在3%-10%之間[5]。

5 開(kāi)放手術(shù)治療

針對(duì)以上方法治療腎結(jié)石存在手術(shù)禁忌，或出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥需手術(shù)處理，需行開(kāi)放性手術(shù)。

手術(shù)方法：患者麻醉后取適當(dāng)體外，膀胱結(jié)石取患者下腹部正中切口，進(jìn)入膀胱內(nèi)取石，腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石取患者11肋間做手術(shù)切口，進(jìn)入腹腔，游離腎臟或輸尿管，切開(kāi)進(jìn)行取石，置入輸尿管支架管，縫合，置入引流管。因開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者并發(fā)癥發(fā)生率高，現(xiàn)已不被作為首選治療方式，微創(chuàng)手術(shù)因其并發(fā)癥發(fā)生低，治療時(shí)間短，被廣泛推廣。

6 結(jié)論

泌尿系結(jié)石病因機(jī)制復(fù)雜，在治療上要具體結(jié)合結(jié)石的部位、大小、多少，有無(wú)合并感染等綜合因素進(jìn)行分析選擇。隨著醫(yī)療水平及設(shè)備不斷發(fā)展進(jìn)步，碎石方法多樣化，ESWL、PNCL、URL、腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)在尿路結(jié)石的治療上得到了廣泛應(yīng)用，針對(duì)于復(fù)雜性尿路結(jié)石可考慮多種方法聯(lián)合治療，但目前對(duì)于嵌頓性輸尿管結(jié)石治療方法尚未形成統(tǒng)一的定論，無(wú)論選擇何種碎石方式，都有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，術(shù)后均要定期復(fù)查，針對(duì)治療失敗或治療后仍有結(jié)石殘留，應(yīng)選擇多種方法聯(lián)合治療進(jìn)行碎石，要充分考慮每種手術(shù)的治療優(yōu)缺點(diǎn)，盡量發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，將并發(fā)癥將到最低，使患者更長(zhǎng)久的獲益。