呂青，唐剛健，柴晟

（廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院 骨一科，廣西 桂林 541002）

0 引言

肩關(guān)節(jié)不僅支持人體的肩膀活動，還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體各關(guān)節(jié)間的協(xié)調(diào)運動，其在解剖及功能上均體現(xiàn)了復(fù)雜性，肩關(guān)節(jié)易脫位特點主要取決于其解剖及生物力學(xué)的特性。在所有關(guān)節(jié)脫位中，肩關(guān)節(jié)脫位約占其1/2左右[1]。Rowe等國外學(xué)者提出，創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位病例約占96%，非創(chuàng)傷性僅有4%[2]。年輕群體是創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位的高發(fā)人群，近年來社會老齡化進(jìn)程加劇，人們生活結(jié)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變，老年人誘發(fā)創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險也與日俱增。由于肩袖緊密連接關(guān)節(jié)囊，處于三角肌及肩峰下，同時是關(guān)節(jié)盂和肱骨頭的重要支點，主要保障上臂外展[3]。而隨著老年人的年齡遞增，其無癥狀肩袖損傷的危險性也逐步增高，創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位會加劇肩袖損傷，對肩關(guān)節(jié)功能造成不利影響，同時降低了患者的生活質(zhì)量[4]。

1 什么是肩關(guān)節(jié)脫位

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位主要是指成功復(fù)位的原始創(chuàng)傷脫位患者經(jīng)過某段時間后（通常是傷后2年以內(nèi)），在輕微外力作用下或是肩關(guān)節(jié)在某個位置活動中再次出現(xiàn)脫位，并會多次在類似情況下引發(fā)脫位。Hill-Sachs損傷、Bankart損傷與HAGL損傷均是較為多發(fā)的病理損傷，其中尤以Bankart損傷多見，多需要手術(shù)治療[5]。常發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位的原因可能是肩關(guān)節(jié)前方缺乏穩(wěn)定性所引起，原因主要[6-7]有：①精神因素。隨意性盂肱關(guān)節(jié)脫位和半脫位可能是由肌肉隨意收縮而誘發(fā)。而外傷造成的肱骨頭凹陷性骨折（Hill-Sachs或反Hill-Sachs 損傷）、肩胛盂骨折等是引發(fā)創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵機(jī)制。②外傷、用力不合理及肩部勞損反復(fù)等因素造成前盂唇撕脫，前關(guān)節(jié)囊撕脫撕裂，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致盂緣骨折；③無顯著誘因：因關(guān)節(jié)囊廣泛松弛而造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的占比約有4%，外傷史并不明確，這類不穩(wěn)定常為多向性。

在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中存在諸多的病理損傷類型，其損傷原因因人而異，同一處損傷不排除出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位的誘因，也可能和肩關(guān)節(jié)脫位相關(guān)。肩關(guān)節(jié)過度松弛是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)缺乏穩(wěn)定的重要因素。Ehlers-Danlos綜合征、原發(fā)性膠原性疾病、Marfan綜合征等先天的膠原缺陷也會導(dǎo)致過度松弛，這類情況大部分存在其他關(guān)節(jié)的過度松弛，且Beighton評分多為9分，通常會發(fā)生肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)定狀況，較少見單純的肩關(guān)節(jié)前脫位。此外，肩關(guān)節(jié)囊松弛是受多次微創(chuàng)傷或是較大創(chuàng)傷所引發(fā)的關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體塑性變形而致，而相比于成年人，這類塑形效果在青年群體中更為明顯。無論是先天因素引發(fā)的松弛，還是后天微創(chuàng)傷塑性導(dǎo)致松弛均在肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生中具有一定影響。

2 肩關(guān)節(jié)脫位的治療方法

目前針對老年反復(fù)發(fā)作的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位伴有肩袖損傷的診療方式依然有爭議性，可以選擇手術(shù)治療或保守治療，沒有統(tǒng)一的治療方案。前期臨床大部分學(xué)者均認(rèn)為可采取保守手段治療，通常給予止痛、制動、康復(fù)理療等方式，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。目前臨床醫(yī)學(xué)得到長足發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷更新與優(yōu)化，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益改善，加上臨床實踐經(jīng)驗逐步積累，創(chuàng)新性診療技術(shù)在臨床中獲得廣泛推廣，人們逐步關(guān)注到手術(shù)治療所體現(xiàn)的顯著優(yōu)勢。CT、核磁共振等科學(xué)的檢查方式在輔助創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位伴有肩袖損傷臨床診斷后，其準(zhǔn)確率也獲得一定提升。目前臨床治療已從手術(shù)方式逐步取代傳統(tǒng)方式，隨著人們對臨床醫(yī)學(xué)提出了更加嚴(yán)格的要求，其也更加傾向生物學(xué)固定治療、微創(chuàng)型手術(shù)等方式[9-10]。手術(shù)修復(fù)有助于促進(jìn)大多數(shù)患者改善疼痛、恢復(fù)功能，在臨床中，開放手術(shù)已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)新性的縫線橋技術(shù)能夠促進(jìn)肩袖修補從點接觸愈合轉(zhuǎn)變?yōu)槊娼佑|愈合，可實現(xiàn)完全覆蓋足印區(qū)，并進(jìn)一步加壓腿骨愈合部位，幫助肩袖止點愈合。

肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究表明，盂凹面所受的壓力是促進(jìn)肱骨頭居于關(guān)節(jié)盂窩中心的重要方式。肱骨頭壓力會對著凹面加深而逐步增大，而盂肱關(guān)節(jié)將不斷趨向穩(wěn)定。為此，多次發(fā)作的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位實施肩關(guān)節(jié)鏡下治療原理在于：對肩關(guān)節(jié)的盂唇高度實現(xiàn)重建，同時促進(jìn)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體完整性修復(fù)（也就是改善肩胛盂邊緣的“圍壩”結(jié)構(gòu)）以重建肩關(guān)節(jié)前側(cè)的平穩(wěn)性[11]。另有文獻(xiàn)報道提出，肩關(guān)節(jié)周邊的關(guān)節(jié)囊韌帶組織可發(fā)揮出機(jī)械性的限制效果，此類組織中的本體感覺器在調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)主動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的活動中起到一定作用。

常規(guī)的開放手術(shù)以及當(dāng)前主流的關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)均歸屬于肩袖修補技術(shù)，其中關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)涉及了單排固定、雙排固定以及縫線橋技術(shù)，而縫線橋技術(shù)可以提高愈合范圍，促使愈合腿骨，同時生物力學(xué)測試表明，和其他修復(fù)技術(shù)相比，縫線橋技術(shù)具有更良好的固定強度，有助于降低錨釘拔除以及縫線斷裂的機(jī)率，預(yù)防發(fā)生再撕裂情況，還可以實施早期的康復(fù)鍛煉，顯著提升臨床治療的成功率。有國外學(xué)者認(rèn)為在肩關(guān)節(jié)脫位老年患者中，3周制動較易造成肩關(guān)節(jié)粘連，提出在初期給予肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，而縫線橋技術(shù)可以滿足臨床早期實施功能鍛煉的需要。此外，不可吸收縫合錨釘技術(shù)在手術(shù)內(nèi)涵中經(jīng)歷了一系列具有臨床意義的技術(shù)改進(jìn)，包括關(guān)節(jié)盂緣處理的優(yōu)化、關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體和盂唇的正規(guī)化處理、錨釘密度的分析、肩關(guān)節(jié)盂唇高度重建的技術(shù)及必要性、下位關(guān)節(jié)囊向上提拉的作用和優(yōu)勢等，推動關(guān)節(jié)鏡下恢復(fù)Bankart損傷治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療模式愈加成熟[12]。在1987年，創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下治療的復(fù)發(fā)率約為15%-40%，到了2015年已降低至2%-10%。同時，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體現(xiàn)了視野良好、鏡下操作便捷、美觀、微創(chuàng)等特點，并具有關(guān)節(jié)鏡直視下重建和修復(fù)盂唇高度、縫合穩(wěn)固、功能恢復(fù)效果佳、術(shù)后痛苦少等優(yōu)勢[13]。潘昭勛[14]的研究對比了關(guān)節(jié)鏡與開放2類術(shù)式，分析其在創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位臨床治療中的使用效果，結(jié)果顯示，和開放Bankart修復(fù)術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù)可取得更為良好的臨床療效，同時關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在提高肩關(guān)節(jié)ROM與緩解術(shù)后疼痛上能夠發(fā)揮更好效果。黃成龍[15]等對老年創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位伴有肩袖損傷采用關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)肩袖修補治療，結(jié)果顯示，對伴有肩袖中、大型撕裂的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位老年患者借助關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)肩袖修補治療,能夠顯著提升其肩關(guān)節(jié)功能，減少肩關(guān)節(jié)脫位再次發(fā)作風(fēng)險。

3 結(jié)論

綜上所述，以前的研究報道對老年復(fù)發(fā)性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)治療研究較為廣泛，對關(guān)節(jié)鏡伴有肩袖損傷的肩關(guān)節(jié)前脫位治療中的應(yīng)用也有較多報道。但對老年患者復(fù)發(fā)性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位伴有肩袖損傷時的治療方法并未有較多報道，尤其對不同肩袖損傷應(yīng)采取的治療方式研究較少。因此，本項目旨在探究全關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)前脫位及肩袖損傷在老年創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并肩袖損傷患者治療的中長期臨床效果，并采用多種指標(biāo)進(jìn)行評價，旨在為老年創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并肩袖損傷的治療提供有效的治療手段，推動其更加優(yōu)質(zhì)的治療方式的開發(fā)與研究。