陳穎

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

2019年12月以來，我國及全球其他國家或地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)由新型冠狀病毒感染引起的肺部疾病，即新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱“新冠肺炎”)，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉和肌痛等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。截止2020年6月21日10時，國內(nèi)累計確診84997例，累計死亡4646例，境外輸入1868例，境外200多個國家和地區(qū)累計確診病例3680315例，現(xiàn)有累計確診病例8810718例，累計死亡病例461148例。

1 疫病與中醫(yī)

中醫(yī)學(xué)與傳染病的斗爭歷史頗久。早在兩千多年前的秦漢時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出溫病病名，并從多方面涉及溫病的論述，僅《素問》中便有60多處提及溫病病名[2]，如“冬傷于寒，春必溫病”、“厥陰不退位，即大風(fēng)早舉，時雨不降，濕令不化，民病溫疫”等。東漢時期，因戰(zhàn)亂頻繁，疾病多發(fā)，張仲景在《傷寒論》序中記述“建安紀(jì)年以來，猶未十年，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”。此書主要論治外感熱病，但溫病相關(guān)內(nèi)容也散在各篇章，是后世溫病學(xué)的基礎(chǔ)。后世醫(yī)家各抒己見，從病因、病機、防護等多方面對傳染病進行補充。至明清時期，瘟疫猖獗，《中國古代疫情年表》記載的這一時期的瘟疫次數(shù)多達156次[3]，在與瘟疫斗爭過程中，溫病學(xué)派逐漸形成。吳又可的《溫疫論》從病因、病機、證候、治療多方面闡述溫疫，并提出“疫病”的病因是“非其時而有其氣”。吳氏提到戾氣有特異性，只有某一特異的戾氣才引起相應(yīng)的傳染病，他還指出“戾氣”由口鼻進入而致病，即現(xiàn)在的空氣傳播。而后的溫病名家則進一步完善溫病學(xué)辨證施治體系，如葉天士提出衛(wèi)氣營血、吳鞠通的三焦辨證等。近現(xiàn)代，溫病學(xué)又有了新的發(fā)展，近幾十年大量的臨床實踐證明，溫病學(xué)的理論和經(jīng)驗，對于防治嚴(yán)重危害人民健康的傳染病、急性感染性疾病如流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、SARS等有獨特的功效。

2 新型冠狀病毒肺炎與中醫(yī)認(rèn)識

新型冠狀病毒肺炎具有發(fā)病急驟、傳變迅速、變化多端、人群普遍易感、易化燥傷陰、易內(nèi)陷生變等特點，屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”、“疫”范疇，病因為感受“疫癘”之氣，核心病理因素是“濕毒”，核心病機特點是“寒、濕、熱、毒、瘀”，病位主要在肺、脾，涉及心、肝、腎等臟腑[1,4-6]。目前暫無治療治療新冠肺炎的特效藥，疫苗尚在研發(fā)中，治療上仍以對癥治療和支持治療為主，注重予以有效氧療措施，必要時予以ECMO、血液凈化、免疫治療等治療。西醫(yī)藥物治療中抗病毒、糖皮質(zhì)激素類、抗菌類藥物存在出現(xiàn)不可耐受的毒副作用、與其他藥物相互作用及盲目或不恰當(dāng)使用等問題。如何減少藥物副作用、改善患者臨床癥狀是一個急需解決的問題，中醫(yī)藥是一個偉大的寶庫，歷史悠久，在疫病的防治方面也積累了豐富的經(jīng)驗，2003年SARS期間中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用，臨床療效十分顯著。此次抗擊新型冠狀病毒肺炎之初，張伯禮院士[7]提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，中西醫(yī)各有所長，應(yīng)優(yōu)勢互補，協(xié)同取效。我國先后發(fā)布的7版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，全國各省、市、自治區(qū)相繼發(fā)布的地區(qū)方案，也推行中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎。

3 清肺排毒湯藥物及用法用量

清肺排毒湯是由奮戰(zhàn)在一線的臨床醫(yī)生、各個專家不懈努力下篩選出來治療新冠肺炎的有效方劑。為了防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，國家發(fā)布了《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》[8]，經(jīng)過全國多個定點醫(yī)院臨床證明，此方能有效治療新冠肺炎，改善患者的實驗室檢測異常指標(biāo)和臨床癥狀，尤其是早期呼吸道癥狀及胸悶、氣短等癥狀[9,10,11]。此方根據(jù)張仲景《傷寒雜病論》中多個經(jīng)典方劑組合加味而成，包括麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散、橘枳姜湯以及山藥、藿香，具體方藥包括：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15—30g(先煎 )、桂枝 9g、澤瀉 9g、豬苓 9g、白術(shù) 9g、茯苓 15g、柴胡16g、黃芩 6g、姜半夏 9g、生姜 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每日一付，早晚兩次，飯后40分鐘，溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥[1]。

4 方藥解析

4.1 麻杏石甘湯

麻杏石甘湯出自張仲景的《傷寒論》，書中第63條記載“汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！贝朔竭m用于外受風(fēng)邪、邪熱壅肺者，方中麻黃辛溫宣肺定喘，石膏辛寒直清里熱。麻黃配石膏，清宣肺中郁熱而定喘逆，而且石膏用量倍重于麻黃，可借石膏辛涼之性，以制麻黃辛溫發(fā)散之力，又能外透肌表，使邪無復(fù)留；杏仁宣肺降氣而治咳喘，協(xié)同麻黃更增平喘之效；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。新冠肺炎屬“寒濕疫”，初起多有寒濕之邪表現(xiàn)，如惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、咳嗽胸悶，且其本就含“毒”的特性，故應(yīng)散寒宣肺、清肺平喘，選用此方進行治療。古代醫(yī)家用使用麻杏石甘湯治療咳喘已久，清代吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》提到“喘，咳，息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏甘石湯主之?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)有研究表明，麻杏石甘湯可能通過抑制病毒、減輕炎癥反應(yīng)以及調(diào)節(jié)免疫功能治療COVID-19，為此方治療新冠肺炎提供理論支持[12,13]。此外，屈云飛等[14]的臨床研究納入40例普通型新冠肺炎患者，以麻杏石甘湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果表明麻杏石甘湯加減可明顯提高普通型新冠肺炎患者臨床療效，且無明顯肝腎等重要臟器的功能損害。

4.2 射干麻黃湯

射干麻黃湯出自《金匱要略》，原文“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！笔侵委熀悼却某Ｓ梅剑街猩涓山的婊硖?，麻黃宣肺利水，兩藥合用，能呈較好的宣肺降逆、化痰滌飲功效。生姜散水化飲，細(xì)辛溫散寒邪，紫菀、款冬花、半夏止咳化痰，共助主藥治療喘咳。清肺排毒湯中因考慮邪毒正盛，故去五味子之酸收，避免“閉門留寇”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，射干麻黃湯有良好的平喘及減輕氣道炎癥反應(yīng)的作用[15,16]，因此也有助于緩解新冠肺炎患者呼吸道癥狀。

4.3 小柴胡湯

小柴胡湯出自仲景《傷寒論》，原文記載“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！狈街胁窈鷼赓|(zhì)輕清，味苦微寒，可疏解少陽；黃芩苦寒，氣味較重，清泄邪熱，可使少陽膽腑邪熱內(nèi)消。柴芩合用，外透內(nèi)泄，可以疏解少陽半表半里之邪。且柴胡用量大于黃芩，外透之力強于內(nèi)泄。半夏、生姜調(diào)和胃氣，降逆止嘔。古代醫(yī)家曾多次提到小柴胡湯用于治疫。如《濟陰綱目》提到“小柴胡湯治瘟疫、內(nèi)虛發(fā)熱，胸脅痞悶，及在半表半里，非汗非下之證?！薄兜眯Х健贰靶〔窈鷾螔秿贯窒凑舳局畾狻薄，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，小柴胡湯治療外感熱病有良好的效果[17,18]，而且具有調(diào)節(jié)免疫功能[19,20]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，柴胡中有效成分柴胡皂苷、黃芩中的黃芩苷及黃芩素、半夏的生物堿類物質(zhì)、生姜的揮發(fā)油均具有明顯的抗炎作用[21]。

4.4 五苓散

五苓散是溫陽化氣、運脾除濕常用方劑，出自仲景《傷寒論》，原文“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！薄督饏T要略》也有記載，“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宣利小便、發(fā)汗，五苓散主之?！贝舜我咔橛泻疂褚叨镜奶匦訹5]，其中“濕毒”是核心病理因素，濕邪容易阻遏氣機，氣機升降失司，濕毒化熱，瘀熱內(nèi)閉，熱深厥亦深，因此臨床治療需注重祛濕。方中豬苓、茯苓、澤瀉，導(dǎo)水下行，利小便祛濕；白術(shù)健脾氣，助脾運濕；桂枝辛溫，通陽化氣以行水，并兼解表。五味合方，外解表邪，內(nèi)通水腑，助膀胱氣化，使水濕之邪有出路。國醫(yī)大師薛伯壽[6]認(rèn)為清肺排毒湯中麻黃湯、五苓散結(jié)合巧妙，既祛寒閉又利小便祛濕，其中麻黃可增加五苓散祛濕，五苓散控制麻黃、桂枝發(fā)汗之峻。

4.5 橘枳姜湯

橘枳姜湯出自《金匱要略》，原文“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之?！毙刂袣馊⒍虤?、憋悶是本方主癥。新冠肺炎患者有胸中憋悶氣短之癥，有甚者可快速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合癥，故治療上應(yīng)宣暢氣機，用橘皮舒暢中焦氣機，輔以枳實苦辛通降而令滯氣下行，使氣不郁結(jié)于胸[6,22]。

4.6 山藥、藿香

除了上述幾個經(jīng)典方劑外，清肺排毒湯中還配伍山藥、藿香。藿香辛，微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)。古代醫(yī)書提及藿香有快氣、和中、辟穢、祛濕等功效，如《本草備要》：“宣，去惡氣”《本草述》：“散寒濕、暑濕、郁熱、濕熱。治外感寒邪，內(nèi)傷飲食，或飲食傷冷濕滯，山嵐瘴氣，不伏水土，寒熱作瘧等癥。”《名醫(yī)別錄》：“療風(fēng)水毒腫，去惡氣，療霍亂、心痛。”《藥品化義》：“藿香，其氣芳香，善行胃氣，以此調(diào)中，治嘔吐霍亂，以此快氣，除穢惡痞悶。且香能和合五臟，若脾胃不和，用之助胃而進飲食，有醒脾開胃之功。辛能通利九竅，若嵐瘴時疫用之，不使外邪內(nèi)侵，有主持正氣之力”。本病注重濕邪祛除，清肺排毒湯中加藿香可芳香化濁辟穢，又可透表散邪，給邪出路，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，藿香有抗炎、抗病毒、抗氧化和調(diào)節(jié)免疫等諸多功效[23]。山藥甘，平，歸脾、肺、腎經(jīng)；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂山藥：“主虛贏，補虛，除寒熱邪氣，補中益氣力，長肌肉，久服耳目聰明?！薄端幤坊x》則曰：“山藥，溫補而不驟，微香而不燥，循循有調(diào)肺之功，治肺虛久嗽，何其穩(wěn)當(dāng)。因其味甘氣香，用之助脾，治脾虛腹瀉，怠惰嗜臥，四肢困倦。又取其甘則補陽，以能補中益氣，溫養(yǎng)肌肉，為肺脾二臟要藥。”加入山藥可補肺脾之氣，扶正抗邪，此外，現(xiàn)代藥理學(xué)也證明山藥有降血糖、降血脂、抗氧化、抗衰老、增強免疫和抗腫瘤等多種功效[24]。

5 結(jié)語

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎疫情對全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)是一個重大挑戰(zhàn)，特效藥的研制需要大量人力、物力，實踐證明中醫(yī)藥在抗擊新冠肺炎過程中發(fā)揮了重要作用，中醫(yī)藥的早期干預(yù)可明顯改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥。清肺排毒湯是根據(jù)本次新冠肺炎的病因病機，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，巧妙融合了《傷寒雜病論》中麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯等多個經(jīng)方，方證結(jié)合、古方新用，既能祛邪、又兼扶正，臨床療效值得肯定。