黃媛華，吳映霖，武艷，余淑嬌，戴幸平

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院肛腸科，湖南 衡陽；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖南 長(zhǎng)沙)

0 引言

便秘是臨床常見病，發(fā)病率越來越高。便秘是指排便困難，排便次數(shù)減少(每周少3次)，排便時(shí)間延長(zhǎng)，且糞便干硬，便后無舒暢感，是一種常見的消化道癥候群?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病治療多以瀉藥為主，也就是以西醫(yī)治療為主，但都有一定的不良反應(yīng)，而中醫(yī)藥治療便秘則有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通常療效比較好，而且不良反應(yīng)也相對(duì)小[1-2]。國(guó)家級(jí)名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師、湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所所長(zhǎng)、全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師、國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人李家邦教授臨床工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱精，運(yùn)用中醫(yī)藥治療便秘效果明顯，余有幸侍師于側(cè)、隨師應(yīng)診、跟師學(xué)藝，總結(jié)先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)以饗讀者。

1 李家邦教授對(duì)于便秘的病因病機(jī)、辨證論治中醫(yī)思路

中醫(yī)認(rèn)為便秘的病因病機(jī)不外乎于寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。陰寒積滯則發(fā)為冷秘，腸胃郁熱發(fā)為熱秘，氣機(jī)郁滯發(fā)為實(shí)秘，氣血陰陽不足則發(fā)為虛秘。《景岳全書》有云：“秘結(jié)一證，在古方中有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說法，不知此證之當(dāng)辨者為二，則曰陰結(jié)、陽結(jié)盡矣”。該病的病位在大腸，與大腸的功能密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而居于大腸。大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸是糞便生成傳導(dǎo)的必要途徑，當(dāng)大腸的功能異常，必然影響到正常的排便。肺與大腸相表里，當(dāng)肺氣不足，肅降功能下降，則對(duì)大腸的推動(dòng)無力，不能正常排出糞便；當(dāng)肺氣壅閉，郁而化熱，下移與大腸之中，耗傷津液導(dǎo)致大腸津虧而秘結(jié)不通。由于老年人身體機(jī)能的下降，氣血化生不足，導(dǎo)致大腸內(nèi)津液不足，無水行舟。便秘發(fā)病根本在于大腸傳導(dǎo)功能失常。除大腸本身的病變，其他臟腑如肺的宣發(fā)肅降、肝的疏泄條達(dá)、脾的傳輸運(yùn)化、腎的溫煦濡養(yǎng)等功能失常，都可影響大腸的傳導(dǎo)功能而發(fā)生便秘，故與脾胃肺肝腎密切相關(guān)[3]?！端貑枴づe痛論篇》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，痰熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”?！短m室·秘藏大便結(jié)燥門》謂：“若饑飽失節(jié)，勞逸過度，損傷胃氣，及食辛辣刺激厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)”。李家邦教授認(rèn)為便秘主要原因是飲食、情緒障礙、感受外邪和身體虛弱。與飲食不當(dāng)過多食用辛辣刺激，肥甘厚味，過度飲酒等有關(guān)，另外與情志失調(diào)，氣血虛衰勞倦內(nèi)傷，或年老體弱，或久病，或婦人產(chǎn)后，或大汗下后，或失血奪汗，六淫襲擾等都有關(guān)，辨證可分為津虧、血虛、血瘀、氣滯等證型。辨證論治作為中醫(yī)診療的重要組成部分，在治療老年性便秘中發(fā)揮著重要的作用。李家邦教授通過不斷的臨床積累，各醫(yī)家根據(jù)自己對(duì)該病經(jīng)驗(yàn)與見解，對(duì)老年性便秘的治療都形成了自己獨(dú)特的理論體系及治療方法，遣方用藥，采用益氣補(bǔ)血法、補(bǔ)腎潤(rùn)腸法、宣肺潤(rùn)燥等法取得較好療效。老年人津液不足，氣血化生乏源，導(dǎo)致氣虛血少。氣虛則不能推動(dòng)津液運(yùn)行，腸道失于潤(rùn)養(yǎng)，同時(shí)推動(dòng)無力，大腸傳導(dǎo)之力不足。津血同源，血虛則津不足，導(dǎo)致大腸燥而糟粕之物不行。李家邦教授認(rèn)為大劑量白術(shù)通便，小劑量白術(shù)健脾。對(duì)于氣虛便秘，常在辨證方基礎(chǔ)上使用大劑量生白術(shù)(30～60g) 以益氣健脾通便；血虛便秘者可大劑量使用當(dāng)歸以補(bǔ)血；對(duì)于氣血虛的患者給予黃芪湯加減，以益氣潤(rùn)腸通便，對(duì)于血虛的患者自擬通便1號(hào)方，該方由黃芪、白術(shù)、黃精、何首烏、當(dāng)歸、枳殼等12味中藥組成，治以滋陰生津，養(yǎng)血補(bǔ)氣，潤(rùn)腸通便。且重用白術(shù)60-120克，《醫(yī)學(xué)正傳》有云；“腎主五液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液竭大便燥結(jié)”，充分說明了腎在便秘發(fā)病中所占地位。李家邦教授通過使用自擬通便2號(hào)方，治療老年習(xí)慣性便秘，選用補(bǔ)腎壯陽的肉蓯蓉，配合潤(rùn)腸通便的火麻仁為君藥，以滋陰增液潤(rùn)腸的麥冬、生地黃為臣藥，加枳殼、黃芪、當(dāng)歸、何首烏、肉蓯蓉、黑芝麻、枳實(shí)、桃仁等為使藥，治以益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎通便，療效顯著。肺與大腸相表里，肺肅降功能正常，可布散津液于大腸，并促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)功。若肺失肅降，氣不下行，津液不布，可致腑氣不通，腸燥便秘。因此治以塞因塞用，通過補(bǔ)益肺氣增強(qiáng)大腸的傳導(dǎo)功能。李家邦教授給予通便3號(hào)方(黃芪、太子參、白術(shù)、玄參、麥冬、枳殼、杏仁、桔梗、當(dāng)歸、何首烏、肉蓯蓉、黑芝麻、桃仁等藥)治療老年功能性便秘，以黃芪為君藥，黃芪為補(bǔ)肺益氣的要藥，加太子參、白術(shù)補(bǔ)氣，配合其他諸藥潤(rùn)腸通便，達(dá)到益肺潤(rùn)腸，肺氣肅降，大腸轉(zhuǎn)運(yùn)有力，則大便自通。

2 李家邦教授對(duì)于便秘的中醫(yī)治療思路

李家邦教授通過對(duì)老年性便秘的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年性便秘的主要原因?yàn)榕璧坠δ墚惓！⒛c神經(jīng)的改變等原因而導(dǎo)致的，通過西醫(yī)的藥物及手術(shù)治療可能會(huì)引起患者的腸道功能紊亂、腹瀉、腸梗阻等不良反應(yīng)。而中醫(yī)治療老年性便秘具有其獨(dú)特的治療效果。

2.1 穴位埋線、穴位注射

近年來，穴位埋線療法及中藥提取物等注射也越來越被臨床所接受。李家邦教授通過對(duì)慢性便秘的患者給予天樞穴、大橫穴、中脘穴埋線治療，發(fā)現(xiàn)穴位埋線能較快改善慢性功能性便秘的臨床癥狀，并且具有不易反復(fù)的特點(diǎn)。李家邦教授通過足三里穴位注射新斯的明預(yù)防ICU病人便秘，能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)積便排出[4]。并且通過腸俞或足三里隔日注射654-2或黃芪注射液治療陽虛型老年性功能性便秘發(fā)現(xiàn)，可以起到補(bǔ)益氣血、調(diào)節(jié)免疫力、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用，具有溫腎通陽、健運(yùn)中焦、調(diào)暢氣機(jī)，起到健脾胃、促胃腸蠕動(dòng)的作用，從而明顯改善老年性便秘。常用的穴位有天樞、大腸俞、足三里、上巨虛等。雖然都取用相同的穴位，但所用的羊腸線不同。

2.2 針灸治療

針刺在治療慢傳輸型便秘方面有著顯著的療效。它既能調(diào)節(jié)結(jié)腸動(dòng)力[5]，又能使結(jié)腸的Cajal間質(zhì)細(xì)胞趨于正常[6]。

針刺療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用針刺防治疾病的一種方法。其通過針刺人體特定的穴位來調(diào)節(jié)機(jī)體功能狀態(tài)，具有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整臟腑陰陽、調(diào)理三焦氣機(jī)的功效[7]。李家邦教授根據(jù)穴位的主治功能，或選穴，或配穴，中脘、神闕、天樞、氣海、上巨虛、支溝、足三里、三陰交、殷門等為常用穴位。

李家邦教授通過研究對(duì)特定腧穴主治功能機(jī)理的研究，針刺足陽明胃經(jīng)天樞穴對(duì)胃腸功能具有很好的雙向調(diào)節(jié)刺激作用。李家邦教授在防治化療后相關(guān)性便秘的臨床治療中選穴多選用足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，經(jīng)常使用的穴位有足三里、天樞、支溝等穴位。李家邦教授通過溫針灸治療老年性便秘，經(jīng)常選取天樞、支溝、上巨虛、足三里、中脘、下脘、關(guān)元、氣海為主穴，關(guān)元培腎固本，中脘、下脘調(diào)理中焦，氣海引氣歸元，同時(shí)施以溫針灸，以益氣助陽、溫經(jīng)通絡(luò)，使腑氣通，

便秘除。李家邦教授采用電針治療功能性便秘，選擇雙側(cè)天樞、支溝、腹結(jié)、章門、天樞、足三里、中脘、下脘、關(guān)元、氣海、上巨虛，結(jié)果顯示，電針治療功能性便秘是一種有效的方法，它可以改善患者胃腸道中的血漿一氧化氮合酶、血漿五羥色胺含量水平來治療老年人功能性便秘。

2.3 中藥穴位貼敷療法

中藥外治法是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，將中草藥制劑進(jìn)行應(yīng)用，將其施于患者的皮膚、孔竅等局部部位所展開治療工作的一種方法[8]。中醫(yī)理論認(rèn)為，從而調(diào)整身體自身陰陽氣血，辨證用藥，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。李家邦教授使用中藥穴位貼敷療法治療老年便秘，取穴：取三棱、芒硝、陳皮、莪術(shù)和大黃等各100g，冰片20g將其研磨成細(xì)末，并進(jìn)行均勻混合，每次將其中的5-10g取出，加入蜂蜜和醋等進(jìn)行攪拌，攪拌均勻，做成敷貼備用。將做好的中藥敷貼貼在患者的足三里、天樞、支溝神闕穴、涌泉穴和天樞穴，7天為一個(gè)療程，每日更換一次。李家邦教授采用穴位貼敷療法治療腫瘤化療后便秘患者，能有效控制便秘發(fā)生，減輕腫瘤患者胃腸道癥狀，提高其生活質(zhì)量。李家邦教授認(rèn)為，腫瘤患者長(zhǎng)期使用化療藥物，藥物在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷了人體正氣，導(dǎo)致人體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行紊亂，下元虧損，腸道失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)失司；同時(shí)耗傷人體津液，導(dǎo)致腸道失潤(rùn)，糞質(zhì)干燥，從而產(chǎn)生便秘[9]。應(yīng)用穴位貼敷以及配合有效的健康認(rèn)知及化療宣教、鼓勵(lì)患者多飲水、采取合適的排便姿勢(shì)、適當(dāng)活動(dòng)等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，能有效控制便秘發(fā)生，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，緩解患者家庭和社會(huì)壓力，值得臨床推廣。

2.4 耳穴貼壓

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，耳穴是人體內(nèi)臟器官、四肢軀體在耳部的反應(yīng)點(diǎn)，當(dāng)人體內(nèi)臟或軀體有病時(shí)，往往會(huì)在耳廓的一定部位出現(xiàn)局部反應(yīng)與人體經(jīng)絡(luò)、臟腑相互溝通的部位[10]。現(xiàn)代研究表明，耳廓神經(jīng)纖維分布豐富，人體器官各部分在耳廓上均有一定的刺激反應(yīng)區(qū)，通過刺激耳闊上的相應(yīng)刺激點(diǎn)，可以疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，調(diào)節(jié)胃腸功能，防治化療后便秘疾病[11]。李家邦教授等常選用耳穴壓豆(取穴：直腸、大腸、三焦、便秘點(diǎn))治療療效顯著。

2.5 灌腸法

中藥灌腸液中一些中藥具有清熱利濕，消腫解毒的作用。通過灌腸藥物直達(dá)病灶，減輕其他藥物對(duì)各個(gè)臟腑的損傷。灌腸治療對(duì)于化療后便秘患者具有很好的效果，尤其是一些長(zhǎng)期臥床，胃腸動(dòng)力嚴(yán)重不足的患者。

2.6 腹部推拿

腹部推拿[12]可利用手法通過對(duì)腹部的經(jīng)絡(luò)及穴位的操作，將機(jī)械能直接延伸為胃腸道肌群的蠕動(dòng)能，從而刺激排便。近年來，推拿手法治療便秘機(jī)制的研究報(bào)導(dǎo)主要有三個(gè)方面[13]：一是刺激腦-腸軸；二是改善腦腸肽的表達(dá)；三是調(diào)節(jié)Cajal間質(zhì)細(xì)胞。李家邦教授采用中腹部運(yùn)氣按摩法：取平臥位，雙眼微微閉合，舌頭舔氏顎部，保持平靜，行腹式呼吸3min，速度均勻，每分鐘做6次；同時(shí)，將右手放于左手上，以臍部為中心，按順時(shí)針方向，從右下腹開始按摩，一次行一周，約10s，然后呼吸6次。這樣一個(gè)來回，每一個(gè)來回5min，每天2～3次。一般連續(xù)按摩7d，循序漸進(jìn)，可以得到較好效果。

2.7 喜用中醫(yī)藥膳緩解便秘

李家邦教授喜用中醫(yī)藥膳緩解便秘，常用南杏仁15g，雪梨 150g，冰糖、百合、大棗各 30g，黑米 50～100g，薏米 100g，香蕉200g，蜂蜜適量。制作：黑米、薏米洗凈，放砂鍋內(nèi)煮粥，煮至600mL左右，將香蕉去除外皮切成小段狀，放入粥中，并放入蜂蜜，共同煮成粥，待涼后，空腹食用。功效：清熱滋陰補(bǔ)氣補(bǔ)血潤(rùn)腸通便。

2.8 中藥栓劑治療

將中藥栓劑納入直腸，使藥物直接作用于病灶，避免了藥物通過體內(nèi)的過程，提高了局部藥物濃度。適合病變部位主要在直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸的患者，栓劑可自己給藥，操作方便，患者接受性高。李家邦教授常選用太寧栓劑納入直腸通便，得到較好效果。

3 總結(jié)與展望

李家邦教授便秘的治療根據(jù)便秘的實(shí)證與虛證分別治療。實(shí)證以祛邪為主，根據(jù)冷、熱、氣秘之不同，分別施以溫通、瀉下、順氣之法；虛證以養(yǎng)正為主，可根據(jù)陰陽氣血虧虛，以補(bǔ)益氣血為主，從而標(biāo)本兼治，正盛便通。有些人群，雖然暫時(shí)可用攻下之藥，但也應(yīng)當(dāng)以緩下為宜，不要一有便秘，就使用大黃、番瀉葉等。臨床中各證型并非獨(dú)立存在，常見兩種或多種以上證型同時(shí)存在。如陽虛便秘可兼陰寒積滯，當(dāng)溫陽通便與辛溫宣通同用；氣虛便秘可兼見血虛便秘，則補(bǔ)氣健脾與養(yǎng)血潤(rùn)燥共施；熱秘兼有氣虛者，又當(dāng)攻下瀉熱與補(bǔ)益氣血同用。熱秘宜清熱通下，但往往兼有津液耗傷，故又需要加入玄參等養(yǎng)陰生津之品?？傊R床選方用藥時(shí)，思維要活躍縝密，切忌將思維局限在某一個(gè)證型或條框下[14]。便秘宜重視調(diào)護(hù)。習(xí)慣性便秘者要養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，時(shí)間以早上5～7點(diǎn)為宜，并避免蹲廁時(shí)間過長(zhǎng)；飲食中增加纖維素含量多的食物，如芹菜、竹筍、燕麥、蕎麥等；多食涼性水果，如香蕉、西瓜、柚子等；清晨或餐前空腹飲溫開水，不濫用瀉劑或灌腸等方法，少服用減肥茶；蜂蜜具有清熱解毒、安五臟、補(bǔ)不足等多種功效，可根據(jù)情況作食療之用。同時(shí)忌食辛辣、煎炸之品，不飲烈性酒。對(duì)于大便干結(jié)者，可以配合外導(dǎo)法，否則太過于干燥，易引起肛裂出血外，還因過度用力，誘發(fā)疝氣，又需隨證施治。