梅自芳，戴寧

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，安徽 合肥)

0 引言

早泄是男科常見疾病，總體患病率為20%-30%[1]。早泄是指從初次性交開始，幾乎或總是在未入即射或插入陰道后不足1min 發(fā)生射精；或潛伏射精時間小于3min；插入陰道后總是或幾乎總是不能控制/延遲射精等；伴隨消極的心理情緒[2]。該病一般認為與心理因素、神經(jīng)生物學(xué)因素、遺傳、陰莖過度敏感以及外部環(huán)境有關(guān)。早泄該病不僅對患者夫妻雙方造成困擾，也會影響正常的社交生活。男性早泄古稱“雞精”。明確提到“早泄”病名的專著是明代《萬氏家傳廣嗣紀要》。早泄的主要病機為腎不封藏，精關(guān)失固。病位在腎，與心肝脾有關(guān)。臨癥可分為虛實兩端，虛則補脾腎為主，佐以固澀；實則清熱利濕、清心降火[3]。戴寧教授為第一批江淮名醫(yī)，安徽省名老中醫(yī)。從事中醫(yī)男科多年，對男科疾病鉆研深入?，F(xiàn)將戴教授治療早泄的經(jīng)驗進行如下總結(jié)。

1 中西藥結(jié)合

戴教授善于運用傳統(tǒng)中藥治療早泄。依據(jù)不同證型，予以辯證選方取藥。針對腎氣不固者，戴教授選用熟地黃、制何首烏、酒黃精、肉蓯蓉、沙苑子、芡實等主入腎經(jīng)的藥物補益腎精。加用菟絲子、枸杞子、桑葚子、五味子等藥，使補陰不膩，補陽不烈。同時應(yīng)用龍骨、牡蠣、山萸肉等收斂固攝藥以達到標本同治的目的。陰虛火旺者，重用滋陰清熱之品如熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、知母、黃柏，臨癥予以降火固澀之藥如沙苑子、女貞子、旱蓮草、龍骨、牡蠣、五味子等藥。肝氣不舒，濕熱內(nèi)阻者，戴教授多采用疏肝解郁，清利濕熱之法，藥物多選用柴胡、青皮、郁金、合歡花、芍藥、當歸、龍膽草、炒黃芩、酒梔子、車前子、甘草。柴胡、青皮、郁金疏肝行氣，清心解郁，是戴教授治療肝氣不舒常用之藥物；合歡花行氣行血同時清熱除煩安神；芍藥、當歸善養(yǎng)血柔肝；龍膽草可清肝膽實火，并瀉肝經(jīng)濕熱；黃芩、梔子可增強龍膽草清瀉肝火的作用；車前子清熱利尿，甘草調(diào)和諸藥。針對心脾兩虛者，戴教授尤善于運用黨參、黃芪這一藥對，認為其益氣健脾之力最佳。黨參味甘性平，具有補益肺脾之氣，補血生津之功用。黃芪性微溫，可補氣健脾，生精養(yǎng)血。辨證多選用炒白術(shù)、蒼術(shù)、酸棗仁、茯神、首烏藤、煅龍骨、煅牡蠣等基礎(chǔ)藥物。炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾之力強。酸棗仁、茯神、首烏藤寧心安神之功效顯著。煅龍骨、煅牡蠣二味藥具有鎮(zhèn)驚安神之功效。從西醫(yī)角度來看，口服藥主要有選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、PDE5抑制劑、α腎上腺素能受體拮抗劑等，外用藥主要有涂抹式局麻藥[4]。SSRI類藥物如達泊西汀帕羅西汀、舍曲林、氟西汀等。此類藥物常會出現(xiàn)頭暈乏力、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。且藥量的加減、服藥頻次、停藥時間因個體差異而不同，難以精確把控。有相當患者減藥或停藥后病情反復(fù)。同時患者因早泄未出現(xiàn)在藥物適應(yīng)癥中，而拒絕服用。另一方面，從張耀等[5]的臨床研究可以看出，SSRI類藥物費用高，且至少規(guī)律服藥1-2周后才能逐漸獲得最大治療效果。使用之前需評估患者經(jīng)濟條件及對可能出現(xiàn)結(jié)果的接受程度。PDE5抑制劑治療早泄機制尚不明確，臨床多適用于伴有陽痿的早泄患者，屬于超適應(yīng)癥應(yīng)用，且也有頭痛、面色潮紅等輕微副作用。其他類藥物機制及療效尚處于研究中。局麻藥物可降低陰莖頭敏感度，延緩射精，提高性快感。但使用中用量過大會造成陰莖頭麻痹現(xiàn)象的出現(xiàn)。戴教授通常運用中西醫(yī)結(jié)合的方法，各取其所長，根據(jù)患者病程、年齡、經(jīng)濟情況制定個體化的治療方案。如遇患者年齡較輕、需求較為迫等情況時，在中醫(yī)藥辨證論治，選方用藥的同時加用達泊西汀，囑患者在同房前3小時服用。大多數(shù)患者因性生活不和諧往往會產(chǎn)生焦慮或抑郁等精神癥狀，其他SSRI類藥物如帕羅西汀、舍曲林等列入治療之中。戴教授指出，以達泊西汀為主的SSRI 類藥物按需服用起效快，這一特點可以彌補中醫(yī)藥的不足，而二者相互配合可以縮短病程，可以滿足不同患者的需求，更好地解決患者問題。

2 藥物外用

除上述內(nèi)服方藥，戴教授根據(jù)大量臨床經(jīng)驗總結(jié)自創(chuàng)早泄外用方(黨參、黃芪、巴戟天、五味子、黃連、肉桂、當歸、炒白術(shù)、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉、菟絲子、五倍子、蜀椒、蛇床子)。黨參、黃芪與當歸、白術(shù)共補脾胃，生化氣血，氣血足則動力充；巴戟天、蛇床子、菟絲子溫腎壯陽，首治其本，腎氣足則陽氣布；五味子、山萸肉、五倍子固腎澀精，配合重鎮(zhèn)潛陽的煅龍骨、煅牡蠣，加強了固澀之力，以助陽氣散、氣血達，令補而不失；黃連、肉桂一寒一溫，一降心火，一升腎水，如此一來則心腎交泰；蜀椒辛散力強，于諸藥之中起到引藥達病所之用。此方為顆粒劑，用熱水沖化熏洗龜頭。此劑型可最大程度發(fā)揮藥效，且操作方便；通過熱力的作用，加速藥物滲透到皮膚組織；直接作用于病位，可減少口服藥的胃腸道反應(yīng)。同時囑患者可配合提肛及提捏陰莖運動。每晚一次，1個月為1個療程。內(nèi)外同治，效果明顯。

3 針刺治療

控制射精反射神經(jīng)系統(tǒng)可分為脊髓上水平、脊髓水平和脊髓下水平對射精的控制。傳入神經(jīng)將信號傳入高級射精中樞，傳出神經(jīng)將沖動傳至胸腰段交感神經(jīng)節(jié)，經(jīng)過進一步整合入內(nèi)臟神經(jīng)和腹下神經(jīng)，經(jīng)盆神經(jīng)叢到達附睪等效應(yīng)器官[6]。針刺具有疏通經(jīng)脈、調(diào)和陰陽的功效，根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，戴寧教授選取了兩組穴位。第一組選取心俞、肺俞、肝俞、脾俞、腎俞、八髎穴。早泄與五臟關(guān)系密切，前幾個穴位均有補益作用。同時這些穴位均位于神經(jīng)傳導(dǎo)路線上，予相應(yīng)刺激，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用。斜刺0.5-0.8寸。八髎穴有調(diào)氣理血、通經(jīng)止痛作用。從解剖層面可見第1-4骶神經(jīng)后支走行此處。針刺八髎穴，由近處入針，可刺激其深部神經(jīng)，升高局部神經(jīng)元放電閾值，提高射精閾值。直刺0.5-1.5寸，使有較強脹感為宜。第二組選取百會、中極、關(guān)元、三陰交。百會歸屬督脈，督脈為“陽脈之海”。且百會位于人體最高部位，有振奮、提攜一身陽氣之效。況其于頭部，對于大腦皮層的也起到了近處的直接刺激作用。研究表明[7]，百會穴是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，針刺百會穴可對大腦皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細胞超微結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)內(nèi)毛細血管基膜產(chǎn)生影響。作為同處于小腹的關(guān)元和中極具溫補腎陽、益氣固攝的功效。兩者作為任脈要穴，合用體現(xiàn)了臟腑與局部同治的思想?，F(xiàn)代研究證實，盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)可支配射精，且這三處神經(jīng)進入了L1-S4神經(jīng)節(jié)段，而中極和關(guān)元正位于此處，故推測針刺二穴可不同程度地影響射精反射，進而提高射精闊值。三陰交是太陰脾經(jīng)上的一個重要穴位，系足太陰、厥陰、少陰三陰之所會，是調(diào)理肝脾腎三臟常用穴位。臟腑功能正常，氣血運行調(diào)暢，則百病可愈。四穴相組合，體現(xiàn)了肝脾同調(diào)、心腎同治理念。中極、氣海、三陰交直刺0.5-1寸，百會斜刺0.3-0.5寸，行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。兩組交替針刺，每次留針30min，1周2次，1月為1療程。

4 心理療法

在治療早泄時心調(diào)攝也是重要的治療方法。當性生活有問題時，男方往往會產(chǎn)生心理陰影，如自卑羞愧等消極情緒。而女方也會因性生活不和諧而對丈夫大加責備并失去信心，這無疑更會加重患者病情[8]。戴教授一直提倡“夫妻同診”，并指出夫妻二人同時配合治療可提高治療滿意度。一般而言，患者首次就診時，都是獨自前來。此時戴教授注重為患者建立自信心，并囑咐復(fù)診時攜妻同往。復(fù)診時讓配偶同診，著重對配偶進行開導(dǎo)。指出此病也需要妻子的理解、配合、鼓勵，雙方要建立良好的夫妻感情，要對彼此都有信心。通過藥物及心理治療，逐漸延長同房時間。戴寧教授強調(diào)，在治療男科疾病時，不僅要治病，更要醫(yī)心，做好人文關(guān)懷。

5 生活管理

當代生活節(jié)奏過快，很多患者忙于工作，飲食作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，各方面壓力大。戴教授認為合理的調(diào)整自己的生活方式可有效提高治療效果。就診時許多患者為此苦惱，也經(jīng)常詢問生活飲食上的注意事項。經(jīng)過多年的臨床實踐，戴教授認為平時可用枸杞、大棗、桂圓肉泡茶飲，多食牡蠣。同時可食用泥鰍及黃鱔，每周2次。食療的同時，更重要的是調(diào)整生活節(jié)奏，改變生活習(xí)慣，戒煙限酒，建議患者作息規(guī)律，多運動鍛煉身體。培養(yǎng)自己的興趣愛好，轉(zhuǎn)移注意力，不要過關(guān)注疾病本身。

6 醫(yī)案舉隅

王某，男，26歲，結(jié)婚3年余。2019年3月23日。主訴：射精時間短近5個月，性交不足1min?，F(xiàn)病史：近5月以來，因工作壓力較大，心情煩躁，同房時間不規(guī)律，大致每月同房1次。同房射精過快，插入陰道每次不足1min即射精。現(xiàn)患者乏力，納差，眠差，二便尚調(diào)，面色萎黃，舌淡、苔白、脈弦?；颊呔驮\時坦言配偶每因此大加責備，以至于近來情緒日漸低落，甚則發(fā)現(xiàn)晨勃消失。戴寧教授診斷為早泄，證型為肝氣郁滯、心脾兩虛。治宜固精益腎、疏肝行氣、養(yǎng)心健脾。自擬內(nèi)服方藥如下：煅龍骨(先煎) 30g、煅牡蠣(先煎) 30g、淫羊藿15g、芡實10g、山萸肉10g、金櫻子 10g、五味子10g、炒白芍12g、茯神15g、遠志6g、柴胡根 15g、柏子仁10g、當歸10g。共14劑，1日1劑，早晚溫服，煎至第三遍時，藥汁熏洗龜頭。囑其調(diào)整心態(tài)，樹立信心，告知患者服藥期間要積極同房，1周2-3次，維護好夫妻關(guān)系。

二診：2019年4月7日?；颊咴V同房時間延長至3-5min后射精，失眠癥狀好轉(zhuǎn)。觀其舌脈，見舌淡，苔薄白，脈弦。遂上方加黃連3g，14劑繼服。并加用針刺治療，針刺心腧、脾腧、腎俞、八髎穴。每周2次，每次20min。2019-04-22三診時患者訴每周同房2-3次，每次約7-10min，勃起堅挺，戴教授囑停服藥物，每周2次針刺，以鞏固療效。1月后，患者性生活時間達10min左右，夫妻關(guān)系和諧。

按：本例患者因工作壓力大，心情煩躁，而致同房時間及頻率無規(guī)律，出現(xiàn)早泄這種情況。而疾病又導(dǎo)致自卑等消極心理，并陷入惡性循環(huán)之中。病位在腎，與心肝脾密切相關(guān)。心為五臟六腑之大主，心動則神搖，神搖則精泄。肝氣疏泄失常，而見煩躁易怒。肝氣乘脾，則見食欲下降，乏力面黃。方中煅龍骨、煅牡蠣，量大先煎，固攝腎精，為補益肝腎打下基礎(chǔ)；淫羊藿溫腎壯陽，芡實、金櫻子、五味子益腎固精；柴胡疏肝理氣，炒白芍、當歸、山萸肉柔肝養(yǎng)血。肝氣調(diào)順，一身之氣皆可暢行無阻，血脈運行無虞；茯神清心寧神健脾，配合柏子仁、遠志交通心腎，心神安于本位，腎水上濟潤濡，陰陽互交，生命不止。諸藥合用，共奏滋腎陰、斂腎陽、降心火、安心神之功。二診之時，加黃連，增強清心火之功。加針刺治療，內(nèi)外并行。

7 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對早泄的病因并沒有完全闡明，內(nèi)外藥物治療及手術(shù)都不少，但是臨床療效不盡如人意。戴教授經(jīng)過多年的臨床實踐不斷總結(jié)治療早泄的方法，展現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)的博大精深。戴教授在發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢的基礎(chǔ)上又利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，不斷實現(xiàn)思想創(chuàng)新。不僅靈活實現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)服外用，更在其中加入了針刺療法，為患者提供更多治療選擇。另外，注重情志療法及生活管理，多方位，深層次解決患者存在的心理問題。體現(xiàn)了“醫(yī)者仁心”這一亙古不變之宗旨。戴教授之經(jīng)驗不僅為臨床治療提供借鑒，也為為醫(yī)之德方面樹立了榜樣。