王俊林，宋勇，劉彥杰，陳裕聰，何滸杰

(柳州市人民醫(yī)院口腔科，廣西 柳州)

0 引言

下肢深靜脈血栓形成(Lower-extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，嚴(yán)重者可致肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)而危及生命?？谇活M面部腫瘤行游離皮瓣修復(fù)術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、失血多，術(shù)后患者需要臥床休息，發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)高，在臨床工作中應(yīng)引起高度重視。我科自2015年1月至2017年12月行口腔惡性腫瘤根治術(shù)+游離皮瓣移植術(shù)64例，其中2例發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例行口腔惡性腫瘤根治術(shù)+游離皮瓣移植術(shù)患者，術(shù)后2例發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓，均為右下肢深靜脈血栓?；颊呔鶠榕?，年齡分別為33歲、63歲，其中口咽癌1例，牙齦癌1例。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)1例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)正常，兩例均行股前外側(cè)皮瓣血管化游離移植修復(fù)術(shù)，其中行左股前外皮瓣血管化游離移植修復(fù)術(shù)1例，行右股前外皮瓣血管化游離移植修復(fù)術(shù)1例。兩例術(shù)后均經(jīng)ICU過(guò)渡監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

2例患者均表現(xiàn)為術(shù)后一周左右出現(xiàn)右下肢脹痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，進(jìn)而出現(xiàn)右下肢腫脹，局部壓痛明顯。查血D-二聚體均有不同程度的增高，彩色多普勒超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓。

1.3 治療

1例予低分子肝素5000u，q12h抗凝治療，1例予口服法華林抗凝治療。

2 結(jié)果

兩例均病情好轉(zhuǎn)出院。

3 典型病例

患者：XXX，性別：女，年齡：63 歲，住院號(hào)：25048XXX，患者因“左下頜牙齦腫物漸大1年，加快生長(zhǎng)伴觸痛3月入院，入院診斷：左下頜牙齦高分化鱗狀細(xì)胞癌。完善術(shù)前檢查后，于全麻下行左下頜牙齦癌擴(kuò)大切除術(shù)+左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+左股前外游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)。術(shù)后經(jīng)ICU過(guò)渡，在ICU期間患者術(shù)區(qū)出血，給以床旁清創(chuàng)止血，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)入后發(fā)現(xiàn)患者心率偏快，血氧飽和度低。予大流量給氧，改換面罩吸氧，急查血?dú)夥治?，查胸片，心電圖等。床邊胸片肺內(nèi)未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變，心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，律齊。因患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，有并發(fā)下肢靜脈血栓可能，行下肢靜脈血管B超檢查，結(jié)果提示：右下肢靜脈走行自然，右側(cè)股總、大隱靜脈上段靜脈管徑增大，管壁增厚、模糊，腔內(nèi)透聲差，內(nèi)見(jiàn)低實(shí)質(zhì)性回聲充填，加壓探頭管腔無(wú)變化。彩色多普勒血流顯像：右側(cè)股總、大隱靜脈上段靜脈管腔內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)，考慮右下肢靜脈血栓形成。予低分子肝素5000u，q12h抗凝治療，患者好轉(zhuǎn)后出院。

4 討論

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀[1]。臨床表現(xiàn)包括患肢疼痛、沉重感、腫脹、痙攣、瘙癢、麻刺感等。體征包括水腫、皮脂硬化、皮膚濕疹樣改變、繼發(fā)性淺靜脈擴(kuò)張或曲張、潰瘍形成。

深靜脈血栓形成的三大因素為靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)。目前一般認(rèn)為，深靜脈血栓的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，多發(fā)生于各種制動(dòng)狀態(tài)，比如手術(shù)之后、重病臥床、骨折固定、長(zhǎng)期靜坐等等。手術(shù)和創(chuàng)傷也是深靜脈血栓形成的最常見(jiàn)原因，另外還有肥胖、惡性腫瘤、脫水、紅細(xì)胞增多、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、充血性心衰等疾病。近些年研究發(fā)現(xiàn)，還有一些先天性的因素，比如蛋白C、蛋白S缺乏癥、抗磷脂抗體綜合征等等。本組病例均為口腔頜面部大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多，且均有ICU過(guò)渡治療史，同時(shí)，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，下床活動(dòng)少，進(jìn)食困難等，對(duì)于此類患者，在臨床中有誘發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素存在，應(yīng)當(dāng)引起口腔頜面外科醫(yī)生的高度注意和警惕。

下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢靜脈血栓的三大癥狀，但輕者可能僅有局部皮膚溫度升高和局部沉重感，沉重感在站立行走時(shí)可以加重，而抬高下肢則可緩解。查體可發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、壓痛、腓腸肌牽拉陽(yáng)性以及淺靜脈充盈或怒張等。然而臨床上也有部分患者不具備典型臨床癥狀，僅僅依靠臨床表現(xiàn)可能造成漏診，致使患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。

彩色多普勒超聲檢查是下肢靜脈首選的輔助檢查手段[2]，彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)是靜脈內(nèi)徑縮小甚至閉塞，內(nèi)壁毛糙、增厚，血栓機(jī)化與靜脈壁混成一體，血栓常為中強(qiáng)回聲或強(qiáng)回聲，邊界不規(guī)則，附著于管壁，或位于瓣膜竇處，或呈帶狀位于管腔內(nèi)。彩色多普勒血流充盈隨再通程度有所不同，擠壓小腿放松后可見(jiàn)病變段靜脈瓣膜出現(xiàn)反流現(xiàn)象。

D-二聚體含量與血栓之間有著密切的關(guān)系，血栓溶解D-二聚體的含量就會(huì)隨之升高。由于正常人體內(nèi)不含有類纖維蛋白代謝的終末產(chǎn)物，因此在健康狀態(tài)下，是不可能檢查到類纖維蛋白代謝的終末產(chǎn)物的，因此D-二聚體檢測(cè)對(duì)下肢靜脈血栓具有較高的臨床價(jià)值[3]。D-二聚體不僅可以確定下肢靜脈血栓患者的血栓存在，還可以根據(jù)D-二聚體含量的不同，反映出血栓的溶栓活性。

一旦發(fā)生下肢靜脈血栓，要絕對(duì)臥床休息，防止血栓脫落引起肺栓塞，臥床休息時(shí)間一般為1～2周[4]。抬高患肢，使用彈力襪，肢體位置高于心臟水平約20～30cm，膝關(guān)節(jié)處于微屈曲狀態(tài)。若開(kāi)始起床活動(dòng)，應(yīng)穿彈力襪或使用彈力繃帶，以增加靜脈的回流，防止下肢水腫的加重。另外根據(jù)患者情況采取積極治療措施。具體治療方法包括：充分抗凝、溶栓治療、放置下腔靜脈濾器、機(jī)械粉碎、血栓抽吸、手術(shù)取栓等[5]。本組病例經(jīng)低分子肝素或法華林抗凝治療，血栓逐步溶解，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)維持治療。

口腔頜面部腫瘤的治療以手術(shù)為主，頜面部惡性腫瘤手術(shù)需要切除腫瘤并同時(shí)行淋巴結(jié)清掃，造成局部組織較大創(chuàng)傷，并有不同程度的組織缺損，游離皮瓣是口腔頜面部術(shù)后缺損修復(fù)最常用的方法，術(shù)后患者發(fā)生下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高，臨床醫(yī)生應(yīng)能早期發(fā)現(xiàn)，并從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方面的著手，減少該并發(fā)癥給患者帶來(lái)的痛苦[6]。

近年來(lái)，靜脈血栓的基礎(chǔ)與臨床研究發(fā)展迅速，隨著相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高[7]，對(duì)靜脈血栓的機(jī)理、診斷、預(yù)防及治療有了更多的認(rèn)識(shí)和掌握，但仍有許多問(wèn)題尚未解決，需要進(jìn)一步研究。