楊靜靜，王學紅，馬臻棋

(1.青海大學，青海 西寧；2.青海大學附屬醫(yī)院消化科，青海 西寧)

0 引言

代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)是以肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征臨床病理綜合征，是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應激性肝損傷。MAFLD被認為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)。全球MAFLD總患病率為25.24%，地理分布差異較大。中東和南美患病率最高約30%，美國和北美患病率為21-24.7%，而非洲報告的患病率低得多13%.亞洲由于其不斷增加的人口，快速的城市化社會，廣泛的地理分布，以及不同國家之間以及國家內(nèi)部在經(jīng)濟發(fā)展、飲食和生活方式方面的區(qū)域多樣性，導致亞洲地區(qū)MAFLD患病率存在很大差異性。這一比例在中國大陸為12.5-38%，日本為23-26%，韓國為27%，臺灣為12-51%，香港為28%，印度為9-32%。由于代謝綜合癥(MetS)及其各個組成部分(MetS的各個組成部分包括2型糖尿病(T2DM)，肥胖癥，動脈高血壓和血脂異常)的持續(xù)流行，成人和兒童中MAFLD的發(fā)病率均在逐年不斷增加。

MAFLD從簡單的脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，再到肝硬化和肝細胞癌(HCC)，其中均涉及廣泛的肝臟病理學改變。MAFLD與肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及多種惡性腫瘤的高發(fā)密切相關(guān)，給個人和家庭以及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重的負擔。預計由于MAFLD引起的NASH相關(guān)的肝硬化和與NASH相關(guān)的HCC可能很快成為肝移植的最常見指征之一。但是，由于有大量的MAFLD患者，只有少數(shù)患者最終會出現(xiàn)肝臟相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，所以并未引起人們的廣泛關(guān)注。在非酒精性脂肪肝早期，及時、準確地評估疾病，避免發(fā)展至非酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌及其他系統(tǒng)嚴重疾病等。因此，許多研究者提出，由于該疾病的發(fā)病機制尚不清楚，其潛在的解決方案不明確，MAFLD早篩、早查、早治對于患者的生活質(zhì)量及預后有著較大的臨床意義。臨床上對于MAFLD有必要準確地評估肝臟脂肪變性的程度并監(jiān)測其動態(tài)變化。當前的指南建議對MAFLD進行初始評估及監(jiān)測時應采用非侵入性檢測方法，受控衰減參數(shù)(CAP)可以作為肝脂肪變性的一站式檢查。本文就MAFLD與受控衰減參數(shù)之間相關(guān)性進行綜述。

1 非酒精性脂肪肝當前臨床檢測方法

隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展及居民生活水平的不斷提高，代謝相關(guān)脂肪性肝病患者在我國發(fā)病率逐年上漲，并且患病人群不再是中老年人，越來越多的年輕人成為該疾病的主流人群。現(xiàn)已構(gòu)成嚴重的健康問題，引起臨床關(guān)注。目前臨床常用的檢查方法，主要包括有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，彩超、CT、MRI、瞬時彈性成像(FibroScan)等屬于傳統(tǒng)無創(chuàng)檢查，肝穿刺活檢、血清學檢查屬于有創(chuàng)檢查。但是臨床評估MAFLD需要一種可靠的診斷方法，下面對上述各種檢查方法進行分析：

1.1 目前通過肝組織活檢獲得病理診斷是經(jīng)典的有創(chuàng)檢查，是確診脂肪肝的金標準，然而，肝穿刺活檢存在有創(chuàng)、不能反映全肝情況、費用高、取樣誤差、操作復雜、并發(fā)癥等缺點，在臨床的廣泛應用中受到限制。并且MAFLD的組織病理學參數(shù)可能會因體育活動和治療干預而發(fā)生改變，MAFLD患者的肝活檢通常會產(chǎn)生不穩(wěn)定的結(jié)果。故該方法用以早期疾病篩查和進展期監(jiān)測是不切實際的。

1.2 血清學檢查，如脂肪肝試驗、脂肪肝指數(shù)(FLI)和肝脂肪變性指數(shù)(HSI)，并結(jié)合了許多生化標記，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖(FBG)、肌酐(Cr)等，或人體身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，這些特征在過去十年中廣泛發(fā)展，用于診斷脂肪肝。M65酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測caspase裂解和未裂解的細胞角蛋白-18，也可以區(qū)分單純性脂肪變性患者和健康人。然而，這些試驗存在年齡、個體、種族差異，準確性和特異性不高，因此，尚不推薦在臨床上普遍使用。

1.3 成像技術(shù)(例如，超聲檢查，計算機斷層掃描，磁共振)在內(nèi)的非侵入性診斷方法在評估MAFLD方面具有實際優(yōu)勢。在臨床實踐中，超聲由于其無創(chuàng)、無電離、價格低廉、應用廣泛等優(yōu)點，被公認為是脂肪肝的早期診斷工具。超聲是目前篩查MAFLD患者的一線評估方法，但其的主要缺點包括對操作者和機器的高度依賴性，以及只能檢測脂肪變性超過30%的患者，有效性受到隨訪期間不精確性的限制。計算機斷層掃描(CT)雖然可以定性診斷脂肪肝，能準確可靠地顯示整個肝臟，不僅能診斷彌漫性脂肪沉積，還能診斷局灶性脂肪沉積；但是CT與輻射暴露有關(guān)，這限制了它在縱向研究和兒童中的應用，及對輕度脂肪肝檢出不甚敏感，存在較高的漏診率。此外，鐵沉積在MAFLD期脂肪性肝炎中起著重要作用，肝臟鐵沉積對CT有很大影響，導致誤診。計算機斷層掃描(CT)也顯示出在MAFLD患者的診斷和隨訪中獲益有限。磁共振成像(MRI)的技術(shù)是由于其對甘油三酸酯的特定信號強度而成為檢測脂肪變性的一種快速、安全、無創(chuàng)的方法，但由于成本較高、可用性和重復性有限、缺乏標準化，因此不適合常規(guī)篩查使用。

1.4 近年來，一種基于超聲衰減的新型非侵入性檢測肝脂肪變性的評估工具被開發(fā)出來，即受控衰減參數(shù)(CAP)。受控衰減參數(shù)(CAP)是一種新型、快速、簡易、經(jīng)濟、無創(chuàng)、穩(wěn)定性高、可重復性好的肝臟脂肪變檢測儀器，該設(shè)備常用在歐洲和亞洲肝病學科。在現(xiàn)有文獻中，CAP對非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎和多種病因引起的肝臟相關(guān)疾病等慢性肝病具有良好的診斷價值。研究認為CAP可檢測5%以上的脂肪變性，準確性較高，且相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)CAP與脂肪變性程度顯著相關(guān)，不受炎癥、纖維化或病因的影響。盡管在鑒別中重度脂肪變性方面效果較差，且受體重指數(shù)的限制，但是瞬時彈性成像的最新模型具有不同的探頭(S，M和XL)，以適應不同體型的患者。該設(shè)備臨床應用的使用價值及普遍性較高。

2 CAP在MAFLD患者早期篩查中的應用情況

在過去，單純性脂肪變性被認為是良性和可逆的。然而，其他病因的存在可能與脂肪變性協(xié)同作用，加重肝損傷，增強氧化應激，產(chǎn)生炎癥，增加細胞凋亡的易感性，甚至促進纖維化的進展。因此，及時、可靠地評估這些疾病的早期，在脂肪變性占優(yōu)勢或脂肪肝相關(guān)的肝臟疾病不進展時是很重要的。受控衰減參數(shù)(CAP)是一種方便的檢查方法，可將振動控制的瞬態(tài)彈性成像(VCTE)數(shù)據(jù)與潛在的組織學脂肪變性等級相關(guān)聯(lián)。有研究表明，CAP與代謝綜合征，體重指數(shù)(BMI)，慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎等相關(guān)聯(lián)，因此CAP可用于在一般人群或高危人群篩查脂肪肝的重要非侵入性方法；如例2型糖尿病，肥胖和慢性肝病的等。并且已經(jīng)在不同的患者人群中研究了CAP評估MAFLD患者肝脂肪變性程度的準確性。德國科學家Thomas Karlas收集并分析2735名患者，研究確定了包含組織學驗證的CAP數(shù)據(jù)(M探針，使用FibroScan進行振動控制的瞬時彈性成像)以鑒定脂肪變性(S0-S3)的研究。主要研究結(jié)果是確定CAP臨界值用以區(qū)分脂肪變性等級。結(jié)果明確顯示CAP是標準化的肝脂肪變性的非侵入性方法。在分析CAP數(shù)值時，應考慮患病率，病因，糖尿病和BMI等因素。需要縱向數(shù)據(jù)來證明CAP與臨床結(jié)果之間的關(guān)系。另有相關(guān)研究表明，瞬時彈性成像在預測方面具有潛在價值，可預測慢性肝臟疾病的并發(fā)癥(如：胃食管靜脈曲張，肝細胞癌和肝臟相關(guān)死亡性疾病等)，但目前臨床研究較少，相關(guān)數(shù)據(jù)、文獻等不充足，故臨床應用較少。

超聲檢查是最常見的技術(shù)，被認為是代謝相關(guān)脂肪性肝病的初步診斷工具。然而，超聲檢查存在著明顯缺點，臨床中對于脂肪變性程度較低的患者準確性不高。因此，他們認為CAP可能是脂肪肝流行病學調(diào)查中超聲檢查的替代方法。并且當前研究已明確CAP對檢測低級別脂肪變性非常有效。瞬時彈性成像目前廣泛應用于與肝纖維化有關(guān)的肝臟疾病，并在慢性肝病肝硬化的診斷中顯示出良好的效果，但評估脂肪變性在臨床研究中仍較少。2010年，Sasso等人首次報道了一種新的衰減參數(shù)CAP，這種新的參數(shù)具有非電離、相對便宜、無痛、與操作者和機器無關(guān)的優(yōu)點。CAP值似乎不受炎癥、纖維化或病因的影響。結(jié)果提示該方法對代謝相關(guān)脂肪性肝病的早期檢測具有較高的準確性。使用CAP檢測技術(shù)可以實現(xiàn)一種簡單、快速、無創(chuàng)的大規(guī)模篩查。這就是為什么在MAFLD患者的初步評估中，CAP可能最終取代肝臟超聲在MAFLD患者的早期篩查。

3 CAP在MAFLD患者隨訪中的研究情況

MAFLD的發(fā)病機制至今仍然是一個尚未解決的問題，由于MAFLD目前的唯一治療方案包括生活方式改變和個體MetS成分(MetS的各個組成部分包括2型糖尿病(T2DM)，肥胖癥，動脈高血壓和血脂異常)治療，因此產(chǎn)生的問題是，是否可以利用監(jiān)測CAP的變化(即隨訪)來評估個體MetS成分治療和治療對MAFLD的影響。如果使用CAP作為監(jiān)測隨訪的方法，那么在相當多的患者中可以避免肝活檢。這種方法也可能有助于早期診斷相關(guān)的代謝異常，并可能使MetS得到適當?shù)闹委?，這一點突出表現(xiàn)在它是迄今為止MAFLD患者唯一可用的治療選擇。Victor DeLédinghen等研究了包括來自兩個種族的261名患者，結(jié)果顯示CAP與脂肪變性的相關(guān)性，特別是對于代謝相關(guān)脂肪性肝病和BMI升高的患者，可能對MAFLD患者的診斷和隨訪有用。但是，仍然需要對大樣本進行進一步的研究以確認臨床應用。

由于MAFLD和肥胖、T2DM和MetS的發(fā)病率密切相關(guān)，大多數(shù)的MAFLD的體重指數(shù)≥30kg/m2，而CAP最初適用于M探針，該探針在肥胖患者中的適用性有限。瞬時彈性成像檢查的最大挑戰(zhàn)之一是肥胖患者的成功率較低。這與MAFLD特別相關(guān)，因為MAFLD與肥胖密切相關(guān)，而肥胖者的MAFLD是需要長期密切隨訪，避免造成嚴重的相關(guān)并發(fā)癥及經(jīng)濟損失。為了解決該限制，瞬態(tài)彈性成像的制造商已經(jīng)生產(chǎn)了不同的探頭，以迎合不同體型的患者。S探針適用于兒童和青少年，而M探針適用于普通成年人，XL探針適用于肥胖患者。當我們在體重指數(shù)＜30kg/m2的成年患者中應用M探針，而在體重指數(shù)≥30kg/m2的患者中應用XL探針，即在肥胖人群中。XL探針也可以在大多數(shù)情況下成功進行測量，彌補M探針不足之處。綜上所述，CAP在MAFLD患者的長期隨訪中也有重要的臨床意義。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著肥胖癥、2型糖尿病、代謝紊亂性疾病的增加及時間的推移，MAFLD患病率也不斷增加。雖然關(guān)于MAFLD患病率的早篩、監(jiān)測、隨訪研究之間存在分歧，國際上目前無明確的檢測標準，但由于MAFLD的高流行，它對公共衛(wèi)生的影響是真實的。所以必須早發(fā)現(xiàn)、早治療，以便更好地了解MAFLD疾病的發(fā)展演變，促進改善這種新興肝病的管理方式，提高患者的生活質(zhì)量及減少經(jīng)濟負擔。CAP為非侵入性方法，具有簡便、無創(chuàng)、價廉、無痛、操作與機器無關(guān)等優(yōu)點，顯示出良好的應用前景。CAP在MAFLD患者的早期篩查、監(jiān)測和隨訪中準確性、特異性、普遍性均較高，臨床使用意義較大，有望成為檢測MAFLD脂肪變性的一個有前途的工具。雖然超聲檢查是目前被公認為MAFLD的早期診斷工具，但是我們認為在未來CAP可能是MAFLD流行病學調(diào)查中超聲檢查的一種替代方法。