盧義康，劉洪洲，李永勝

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院結(jié)直腸外科，山西 長(zhǎng)治)

1 AL的定義及分級(jí)

目前國(guó)際上公認(rèn)的最為權(quán)威的是國(guó)際直腸癌研究小組 (International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)的直腸AL定義為：吻合口處腸壁的缺陷(包括新直腸儲(chǔ)器的縫合線和吻合線)，導(dǎo)致腔內(nèi)腔和腔外腔之間的連通[5]。

AL的嚴(yán)重程度應(yīng)根據(jù)對(duì)臨床管理的影響進(jìn)行分級(jí)。將AL分為3級(jí)(A級(jí)，B級(jí)和C級(jí))。A級(jí)AL不會(huì)改變患者的治療方式，而B級(jí)AL需要積極的治療干預(yù)，但無(wú)需再次開腹即可以治療，C級(jí)AL需要再次開腹手術(shù)[6]。

2 術(shù)前相關(guān)影響因素

2.1 患者因素

研究表明男性，高齡，肥胖，糖尿病，高血壓病，低蛋白血癥和合并腸梗阻等導(dǎo)致AL的發(fā)生率增加。考慮男性骨盆空間較女性的更加狹窄，增加手術(shù)難度，使得副損傷增多，并且吻合操作難度加大，也可能由于女性的雌激素水平相對(duì)較高，其合成的膠原可促進(jìn)吻合口的愈合[7]。高齡患者的生理功能及臟器功能減退，對(duì)手術(shù)的耐受力明顯減低，術(shù)后恢復(fù)緩慢，導(dǎo)致高齡患者愈合能力下降等[8]。肥胖患者的盆腔脂肪相對(duì)較厚，會(huì)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)視野暴露困難，增加手術(shù)操作的難度，術(shù)中易誤傷腸系膜血管等[9]。糖尿病和高血壓病患者易合并動(dòng)脈粥樣硬化、微循環(huán)功能障礙，血管脆性增加。糖代謝功能紊亂，自身免疫功能下降，易繼發(fā)感染。術(shù)后血糖波動(dòng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，均影響愈合[10-11]。低蛋白血癥易合并營(yíng)養(yǎng)不良，血白蛋白水平低于3.3g/dL及歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002≥3分是直腸癌后AL的危險(xiǎn)因素，其會(huì)損害免疫系統(tǒng)并降低呼吸和心臟功能，導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降。尤其當(dāng)血白蛋白較低時(shí)，水腫組織易被損傷，免疫能力下降，術(shù)后恢復(fù)欠佳，吻合口愈合延遲[12-13]。另外，由于腸梗阻致近端腸管擴(kuò)張，腸壁組織水腫，腸管脆性增加，同時(shí)患者長(zhǎng)期不能進(jìn)食，易導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良等[14]。

2.2 腫瘤因素

有研究顯示，直腸腫瘤距肛緣的距離≤5cm，腫瘤直徑＞4 cm及腫瘤病理分期(Ⅳ期)是與AL的發(fā)生率增加有關(guān)，且腫瘤距離肛緣越近，直徑越大，病理分期越晚，發(fā)生AL的概率越高。盆底解剖狹窄，腫瘤位置越低，吻合口水平越低，血液供應(yīng)越差[15]。全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)涉及在骨盆解剖學(xué)狹窄的空間中進(jìn)行手術(shù)，較大的腫瘤尺寸，導(dǎo)致骨盆內(nèi)操作變得更加受限，會(huì)影響直腸分離[16]。腫瘤病理分期越晚，腫瘤直徑越大，腫瘤向周圍浸潤(rùn)越深，易導(dǎo)致腸梗阻等[17]。

2.3 目前新輔助放化療(nCRT)加TME是局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。nCRT能有效控制局部腫瘤，使腫瘤縮小，提高括約肌保存率，改善患者預(yù)后。但nCRT導(dǎo)致組織纖維化、水腫和局部炎癥變得嚴(yán)重，加重了TME手術(shù)難度和增加手術(shù)并發(fā)癥[18]。

2.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

目前臨床上行口服抗生素腸道制劑(OABP)加機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(MBP)行腸道準(zhǔn)備。Scarborough等[19]研究顯示，與未行術(shù)前腸道準(zhǔn)備的患者相比，接受聯(lián)合準(zhǔn)備的患者術(shù)后AL明顯降低。腸道準(zhǔn)備可減少糞便，細(xì)菌定植和術(shù)中污染，降低吻合口周圍感染的機(jī)會(huì)，并有助于解剖和內(nèi)鏡評(píng)估[20-21]。但需關(guān)注可能引起的脫水、血腦屏障紊亂和電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)[22]。

2.5 藥物影響

通常認(rèn)為皮質(zhì)類固醇會(huì)損害腸道的吻合口愈合，其通過(guò)減少炎性細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞和多形性白細(xì)胞等)的活化和浸潤(rùn)來(lái)影響傷口愈合，這些炎性細(xì)胞在傷口愈合的第一階段是必不可少的；其次，其會(huì)抑制生長(zhǎng)因子和基質(zhì)蛋白的表達(dá)，例如膠原的合成，這些均會(huì)影響吻合口的愈合[23-24]。

3 術(shù)中影響因素

3.1 微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)資料顯示，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用可降低AL發(fā)生率[25]。也有研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)之間AL的發(fā)生率沒(méi)有差異[26]。微創(chuàng)手術(shù)可以消除骨盆狹窄手術(shù)區(qū)域中的盲區(qū)，避免術(shù)中盲區(qū)的損傷，且安全可行并不增加術(shù)后AL，因此，已在臨床廣泛應(yīng)用。

3.2 吻合口的血供研究顯示，保留左結(jié)腸動(dòng)脈(LCA)加上淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全有效的，未增加手術(shù)時(shí)間，并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[27]。低位吻合口的血供較差，保留LCA可減少對(duì)吻合口血供及自主神經(jīng)的影響，不僅降低AL的發(fā)生，同時(shí)減少術(shù)后直腸前切綜合征等并發(fā)癥[28]。

3.3 吻合口加固縫合研究顯示，術(shù)中加固縫合吻合口，可有效地降低術(shù)后AL的發(fā)生率[29]。吻合器吻合并不是傳統(tǒng)意義上的粘膜對(duì)粘膜吻合，而是漿膜對(duì)漿膜吻合，漿膜的血運(yùn)是不如粘膜的。其次，當(dāng)切割閉合器釘?shù)臄?shù)目≥3個(gè)時(shí)，殘端的成角增加，可能會(huì)導(dǎo)致吻合口的小缺陷增加，導(dǎo)致AL的發(fā)生率增加[30]。加固縫合吻合口，可減少降低吻合口張力，甚至消除吻合口的小缺陷，尤其對(duì)有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者更有臨床意義[31]。具備高手術(shù)量且熟練的結(jié)直腸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，加固縫合2～4針不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間，且可有效的預(yù)防術(shù)后吻合口的出血。

3.4 盆底腹膜重建研究顯示，盆底腹膜重建可減少AL及AL繼發(fā)腹腔感染、腹內(nèi)疝等術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)保護(hù)腸道免于粘連、梗阻和術(shù)后放療的輻射等[32]。其可降低吻合口張力，并使盆底創(chuàng)面與腹腔充分隔離。若術(shù)后發(fā)生AL，盆底的污染物及沖洗液不會(huì)進(jìn)入腹腔，防止感染擴(kuò)散至腹腔，減少再次手術(shù)率[33]。

3.5 預(yù)防性造口一項(xiàng)Meta分析評(píng)估有預(yù)防性造口的患者術(shù)后AL發(fā)生率降低三分之一，因AL而再手術(shù)率降低四分之一[34]。預(yù)防性造口可減少糞便對(duì)吻合口的污染和刺激，使患者胃腸道功能早期恢復(fù)[35]。但AL的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)因?yàn)槠浯嬖诙В瑫r(shí)預(yù)防性造口有許多潛在的缺點(diǎn)，如皮炎，造口旁疝氣，狹窄，出血，脫垂，收縮和脫水等并發(fā)癥。造口還納時(shí)需要第二次手術(shù)，但許多預(yù)防性造口可能無(wú)法還納，患者的生活質(zhì)量顯著下降[36]。是否行預(yù)防性造口取決于術(shù)者對(duì)AL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

3.6 吻合口距肛門邊緣的距離在Wang等[37]研究中觀察到≤4cm的吻合水平與AL的發(fā)生顯著相關(guān)。隨著距肛門邊緣的吻合距離減小，執(zhí)行吻合技術(shù)的難度增加，同時(shí)，較低的吻合口水平導(dǎo)致血液供應(yīng)不足。

3.7 術(shù)者2014年Damen等[38]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)者是AL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。外科手術(shù)是一門具有廣泛個(gè)體差異的手藝，術(shù)后并發(fā)癥和AL的發(fā)生率與術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)及病例數(shù)量相關(guān)，導(dǎo)致術(shù)者間的手術(shù)技能差異致吻合口張力及血供有差異[39]。必須努力增強(qiáng)或使技術(shù)技能同質(zhì)化，以減少差異。

4 術(shù)后影響

因素最主要的是術(shù)后引流。研究顯示術(shù)后盆腔引流可減少AL的發(fā)生率[40]。直腸位于消化道的末端，直腸癌根治性術(shù)后感染的發(fā)生率很高[41]，且術(shù)后盆腔創(chuàng)面滲出，吻合口周圍積液過(guò)多，增加細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)[42]。盆腔引流可減少吻合口周圍積液及早期發(fā)現(xiàn)AL，并對(duì)盆腔的沖洗引流進(jìn)行保守管理AL。有研究顯示，經(jīng)肛門管引流也可減少AL的發(fā)生率[43]。引流腸道內(nèi)容物，減少其與吻合部位的接觸所引起的物理和化學(xué)刺激，并降低腸腔內(nèi)壓力來(lái)減小吻合口張力。

5 其他因素術(shù)中、術(shù)后出血過(guò)多(出血量≥400mL)導(dǎo)致低血容量和低氧，會(huì)損害吻合口愈合[44]。圍手術(shù)期輸血可能造成免疫系統(tǒng)抑制，增加吻合口感染和愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[45]。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)反映手術(shù)困難，特別是當(dāng)骨盆低或由于先前操作產(chǎn)生的粘連等原因[46]。某些腸道菌群，如腸球菌，假單胞菌或沙雷氏菌等會(huì)產(chǎn)生膠原蛋白有助于AL的愈合[47]。吸煙對(duì)圍手術(shù)期心血管和肺部事件的潛在不利影響[48]。吲哚菁綠色熒光血管造影(ICG-FA)可用于實(shí)時(shí)術(shù)中評(píng)估組織灌注，確保吻合口的血液供應(yīng)[49]。

6 AL的診斷和早期預(yù)測(cè)

AL的早期診斷對(duì)成功管理和減輕相關(guān)死亡率至關(guān)重要。當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜炎相關(guān)的體征或癥狀時(shí)，懷疑存在AL。包括患者突發(fā)不明原因的高熱，出現(xiàn)腹膜刺激征，白細(xì)胞、降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)增高[50]，與盆腔膿腫或通過(guò)腹腔內(nèi)引流管排出糞便有關(guān)的腹痛，對(duì)于可能發(fā)生吻合口漏的患者，應(yīng)常規(guī)檢查腹部盆腔CT或MRI，直腸指檢觸及漏口和剖腹探查確認(rèn)。

CRP和PCT被確定為術(shù)后AL的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)患者術(shù)后第3天血清CRP 值＞80.09mg/L或血清PCT＞1.26μg/L時(shí)，應(yīng)高度警惕AL的發(fā)生[51]。結(jié)合影像學(xué)共同診斷，盡早介入治療。

7 AL的治療

AL的治療取決于AL的分級(jí)。A級(jí)AL無(wú)需積極干預(yù)或手術(shù)，患者自動(dòng)從AL的癥狀和體征中恢復(fù)。B級(jí)AL轉(zhuǎn)歸包括治愈或發(fā)展為C級(jí)兩種結(jié)局，因此B級(jí)AL需積極的保守和干預(yù)治療。C級(jí)AL需再次手術(shù)治療。

7.1 保守治療

飲食調(diào)整為禁食水，保證足夠的腸外營(yíng)養(yǎng)和術(shù)后引流管的通暢。由于多種耐藥菌的耐藥率不斷提高，需要使用廣譜抗菌藥物[52]。外科醫(yī)生通過(guò)觀察的方法來(lái)期待愈合，但若泄漏本身無(wú)法關(guān)閉，則將無(wú)法對(duì)泄漏進(jìn)行準(zhǔn)確的處理。

7.2 干預(yù)治療

嚴(yán)重程度較低的滲漏和/或先前行預(yù)防性造口的患者更有可能成功接受非手術(shù)治療。介入引流與單純的藥物治療相比，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)彌漫性腹膜炎跡象的AL患者效果更佳[53]。對(duì)于吻合口缺損＞1/3口周徑的患者，可安置支架，但支架的遠(yuǎn)端必須離肛緣至少5厘米，否則支架易移位，對(duì)低吻合口水平無(wú)效[54]。內(nèi)鏡治療如內(nèi)窺鏡真空療法(EVT)，膿腫腔通過(guò)海綿負(fù)壓排出并減少，這有助于控制感染，通過(guò)增加血流量刺激愈合，并加速肉芽組織的形成和傷口收縮來(lái)閉合缺損，有望成為手術(shù)替代方案[55]。

7.3 手術(shù)治療

是不能通過(guò)非手術(shù)措施改善或患有敗血癥和腹膜炎的患者的選擇。(1)AL的傳統(tǒng)治療方法包括吻合口外翻、預(yù)防性造口或切除吻合口并造瘺，但此時(shí)吻合口周圍解剖很困難，并且有損傷周圍結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，永久性造口率增加。也可行吻合口修復(fù)或重做吻合術(shù)與環(huán)形造口共同修復(fù)大腸連續(xù)性，但可能需永久性造口[56]。(2)微創(chuàng)手術(shù)治療，如腹腔鏡和/或經(jīng)肛門(聯(lián)合)的方法，對(duì)部分患者術(shù)后早期結(jié)直腸AL的處理是可行和安全的[57-58]。

8 結(jié)論

AL是胃腸道手術(shù)的主要并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，也是腸切除術(shù)后死亡的首要原因。因此，外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)其危險(xiǎn)因素有充分的了解，注意可能發(fā)展出這種并發(fā)癥的高?；颊?，選擇合適的預(yù)防措施，盡可能地減少AL的發(fā)生率。AL可以呈現(xiàn)各種臨床癥狀，從無(wú)癥狀到危及生命的敗血性休克，增強(qiáng)CT是確定AL及其后果的最完整的檢查方法，做到早發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者的臨床狀況選擇具體治療方式，以避免敗血性休克，是避免多系統(tǒng)器官衰竭甚至AL后患者死亡的關(guān)鍵。