黃穎元，鄔明峻，高秋明

（甘肅中醫(yī)院大學，甘肅 蘭州）

0 引言

精準醫(yī)療：其宗旨是以個體化醫(yī)療，通過對疾病類型的基因、蛋白質(zhì)進行剖析、鑒定、驗證等，達到對某種疾病的不同發(fā)病狀態(tài)和治療過程進行精確的分類，從而準確明確疾病發(fā)生的原因，以靶點式治療的方式進行治療，最終實現(xiàn)對患者進行個體化精準治療的目的，提高疾病診治與預防效果。

臨床癥狀主要以膿液滲出、炎性肉芽組織增生、死骨、死腔等為特征的骨組織感染性疾病稱為慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）。其致病茵為多種細菌的混合性感染，但已金黃色葡萄球菌為主要的病原體，其中革蘭陰性桿菌也占很大比例。結(jié)合其流行病學特征，其主要以年輕男性患者居多，多分布于發(fā)展中國家[1]。慢性骨髓炎在上個世紀60、70 年代主要以急性血源性骨髓炎演變形成，在現(xiàn)代醫(yī)療技術水平及患者就醫(yī)意識的不斷提高的基礎下，急性血源性骨髓炎多能夠在早期得到及時有效的診治，而遷延為慢性骨髓炎的可能性較前明顯下降。近年來，由交通意外、不安全生產(chǎn)、醫(yī)源性骨科植入物等引起的創(chuàng)傷性骨髓炎的發(fā)病率卻在逐年上升，據(jù)不完全統(tǒng)計約占慢性骨髓炎發(fā)病率的80%左右[2]。雖然慢性骨髓炎以我國現(xiàn)階段的醫(yī)療水平，易于明確診斷，但是其治療的難度大、康復長、花費高、易反復等問題仍是骨科醫(yī)師所要接受及面臨的挑戰(zhàn)[3]。結(jié)合我國仍將長期處于發(fā)展中國家、醫(yī)療資源分布不均的國情，有必要在精準醫(yī)療下對慢性骨髓炎患者進行個體化精準的診斷及治療。

1 慢性骨髓炎的診斷

結(jié)合慢性骨髓炎病史，其一般多包括：開放性骨折、戰(zhàn)傷、急性血源性骨髓炎等病史。臨床癥狀多表現(xiàn)為：局部的紅腫、疼痛、伴膿液及死骨流出的經(jīng)久不愈的竇道。若出現(xiàn)感染病灶的全身擴散，部分患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肌肉酸痛等炎癥的急性發(fā)作的情況?，F(xiàn)將慢性骨髓炎的診斷作以下總結(jié)。

1.1 實驗室檢查

結(jié)果包括一般常用的炎性指標包括：白細胞、C 反應蛋白、血沉、降鈣素原等。這些指標多用于慢性骨髓炎的診斷。其中Stuckcn C 等研究發(fā)現(xiàn)約20%患者呈陰性表現(xiàn)[4]，絕大部分，大約點80%的慢性骨髓炎患者白細胞、血沉、C 反應蛋白呈陽性表現(xiàn)。其中敏感性高的炎性指標CRP 在慢性骨髓炎診斷中扮演著不可缺失的角色，亦可用于監(jiān)測[5]。Saeed K 等研究，慢性骨髓炎患者中，降鈣素元為非排除指標，陽性指示感染，但陰性仍不排除感染的可能[6]。

1.2 影像學檢查

1.2.1 慢性骨髓炎X 線的典型表現(xiàn)為

骨質(zhì)增生、增厚、硬化，骨腔不規(guī)則，有大小不等的死骨。但通過張巖等研究發(fā)現(xiàn)，骨髓炎早期病灶處礦物質(zhì)丟失少，X 線片無明顯表現(xiàn)，但當?shù)V物質(zhì)丟失30%-50%后或病灶處出現(xiàn)1cm 以上炎性反應時，X 線才會有顯著變化，所以X 線對慢性骨髓炎的早期診斷陽性率低[7]。

1.2.2 彩色多普勒超聲診斷儀

在對慢性骨髓炎的診斷中具有方便、廉價、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點。超聲有助于急、慢性骨髓炎、腫瘤、非感染性疾病的鑒別，同時可以評估感染的部位、范圍、竇道、相鄰軟組織、是否是異物引起等，為診斷提供參考或協(xié)助組織活檢[8]。

1.2.3 電子計算機X 射線斷層掃描技術簡稱（CT）

慢性骨髓炎CT 下主要表現(xiàn)為以下：骨質(zhì)破壞，髓腔內(nèi)死骨形成，局部的骨膜反應、病灶范圍內(nèi)軟組織腫脹、膿腫呈低密度影，骨質(zhì)疏松等[9]。CT 可以較普通X 線更早發(fā)現(xiàn)上述改變。但費用高、輻射大，且易受金屬干擾。

1.2.4 磁共振成像（MRI）

MRI 比X 線能更好的顯示骨膜異常、骨髓水腫、膿腔、竇道的形成。其相比CT 輻射少，對肌肉、筋膜、脂肪等軟組織分辨率高，能更好的顯示病灶周圍軟組織肉芽腫的改變。但對骨質(zhì)增生硬化及死骨的表現(xiàn)不明顯[10]，且操作時間較長，對體位耐受差的患者難以耐受，費用較高，不建議作為首選檢查。

1.2.5 其它

竇道造影可以明確竇道的深度、徑路、范圍及死腔的關系。核醫(yī)學成像可以較早發(fā)現(xiàn)慢性骨髓炎病灶，其靈敏性高，但特異性差[11]。PET-CT 顯像結(jié)合了CT 檢查的優(yōu)點，能對病灶做出準確定性和精確定位，使診斷者更好了解患者的全身整體狀況。其即可以運用于體內(nèi)含有金屬植入物感染的患者，且輻射量較常規(guī)CT低，靈敏性及特異性均較高，但費用也高，仍不建議首先及大規(guī)模使用[12]。

2 慢性骨髓炎的治療

骨髓炎的治療方式較多，其中的基本原則是： 徹底清除病灶、摘除死骨、消滅竇道、 消滅殘存細菌、消除增生的瘢痕及肉芽組織、局部及全身應用抗生素，改善局部血液循環(huán)。

2.1 慢性骨髓炎的中醫(yī)治療

其治療以整體觀念和辨證論治為基礎，主要是內(nèi)治與外治相結(jié)合提高臨床療效。其中內(nèi)治以清熱解毒、化濕和營、健脾益氣，外治以祛腐、排膿、生肌為法[13]。雖然中醫(yī)藥對慢性骨髓炎的治療方法多，但是其真實性、準確性、客觀性、全面性仍待進一步研究。例如其治療方法絕大多數(shù)為個人經(jīng)驗、具體療效的評判標準不同、藥理機制的缺失等等。

2.2 手術清創(chuàng)治療

一般情況，慢性骨髓炎常常伴有死骨、竇道、周圍組織壞死等等。故有學者[14]研究認為治療慢性骨髓炎的重點是清除壞死物質(zhì)，而Esterhai 等[15]認為確定病灶清除的范圍大小亦是關鍵，也是難點。綜上所述，術前可以結(jié)合X 線、CT、MRI、竇道造影等相關影像學檢查結(jié)果，初步明確清創(chuàng)的部位、范圍、竇道深淺、周圍組織等。但最終仍需通過術中具體情況來明確徹底清創(chuàng)的范圍，但基本原則是盡可能切除壞死組織、瘢痕、肉芽組織、竇道膿液及硬化骨[16]。而慢性骨髓炎術后復發(fā)的主要因素為病灶的殘余，但受限于現(xiàn)有的臨床技術水平，術中如何判斷已徹底清創(chuàng)、無病灶殘留仍是骨科醫(yī)生所面臨的難題。但徹底清創(chuàng)后，不可避免的會面臨著如何處理骨質(zhì)的缺損（而造成空腔如不填充仍會導致感染的復發(fā)）、骨骼的重建等問題?，F(xiàn)將常用手術一一闡述：

2.2.1 蝶形手術

主要針對死腔較小，切除壞死骨較少的慢性骨髓炎患者，主要以切除竇道，清除死骨及壞死組織，切除骨腔邊緣形成蝶狀。但骨缺損明顯，不適用于關節(jié)附近或下肢主要負重骨骼的死腔，以免損傷關節(jié)腔、感染的擴散和影響骨骼的堅固性。且愈合時間長，復發(fā)率高。

2.2.2 Orr 法

在蝶形手術的基礎，清創(chuàng)后的缺損使用凡士林或碘伏紗條，石膏外固定，定期換藥，待新生肉芽組織填平創(chuàng)面，達到二期愈合。此法缺點仍是治療療程長，復發(fā)率高。

2.2.3 Papineau 技術[17]

對慢性骨髓炎一期行徹底清創(chuàng)后，置外固定，維持骨缺損處穩(wěn)定性，空置創(chuàng)面，持續(xù)負壓引流，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織后，二期植骨治療（包括自體顆粒松質(zhì)骨、異體骨移植）。此法雖然能達到清創(chuàng)徹底，復發(fā)率低，但采用此法大多數(shù)慢性骨髓炎的患者將不得不接受多次手術或忍受長時間牽引成骨所帶來的不適。國內(nèi)學者樊建新、黃雷[18-20]于開放自體顆粒松質(zhì)骨和帶血供的骨移植對骨缺損治療療效的報告中指出：在慢性骨髓炎在病灶徹底清創(chuàng)的基礎上應用顯微外科技術行一期松質(zhì)骨的移植已逐漸成為消滅死腔的一種較好的手術方法。相關研究表明自體顆粒松質(zhì)骨更易于血管生長，一般松質(zhì)骨直徑較小，小于5mm，與附近組織的相容性較好，能更好的獲取營養(yǎng)，所以直徑小的松質(zhì)骨成活率更高[21]。Rhinelander[22]的研究顯示將自體松質(zhì)骨移植到動物體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)移植后第7 天可以全部再血管化，同時還有免疫預防，治療感染的功效。采用清創(chuàng)后一期植骨相比較二期植骨可以明顯縮短治療療程，減輕痛苦，降低費用。結(jié)合趙新娟[23]對低頻脈沖電磁促進骨愈合的Meta 分析中得出結(jié)論，低頻脈沖電磁場能縮短骨折的愈合時間，并在骨傷的治療上已取得了較好的療效。故慢性骨髓炎在清創(chuàng)后一期植骨后使用低頻脈沖電磁場對癥治療其最佳低頻脈沖電磁場的頻率、強度仍需進一步研究及大樣本的數(shù)據(jù)分析。

2.2.4 軟組織填塞

采用正常帶蒂肌肉皮瓣對慢性骨髓炎清創(chuàng)后骨缺損進行填充，并覆蓋清創(chuàng)病灶處周圍組織造成組織缺損，同時顯微外科下行無張力吻合清創(chuàng)區(qū)域血管與帶蒂肌肉皮瓣血管，結(jié)合血管超聲明確吻合區(qū)域血管通暢，以達到治療目的。常采用背闊肌和腹直肌游離肌皮瓣[24]雖然填塞的帶蒂肌肉組織可塑形強、血管豐富，能很好的彌補缺損處血供缺失的缺點，但是顯微外科手術難度大，且術后吻合血管閉塞可能，均影響手術效果。

2.2.5 Llizarov 技術[25]

前蘇聯(lián)骨科醫(yī)生Llizarov 通過對動物實驗的研究發(fā)現(xiàn)并提出張力-應力法則。并根據(jù)此法則提出的骨搬運術，即通過肢體外固定裝置將搬移的骨塊固定于骨缺損處活性高的一端，愈合一周時間后，通過肢體外固定裝置每天緩慢而持續(xù)的牽拉，通過骨組織的再生能力，促進缺損處的愈合。近年來，以此項技術為基礎不斷衍生出膜誘導技術與Ilizarov 技術相結(jié)合，用于治療下肢慢性骨髓炎患者。雖然此項技術可用于治療因慢性骨髓炎清創(chuàng)后大塊骨缺損的治療，并避免多次手術，使治療周期減少，痛苦減輕，但是在牽拉過程中斷端的周圍組織容易嵌入，從而影響愈合。

2.2.6 膜誘導技術（Masquelet 技術）[25]

該技術是將抗生素與骨水泥混合物填充至骨缺損處，待缺損處形成誘導膜結(jié)構后，植入自體松質(zhì)骨或自體異體骨，從而達到治療骨缺損的目的。但該項技術仍缺乏大量臨床數(shù)據(jù)分析，仍需進一步研究。

2.2.7 截肢術

現(xiàn)應運極少。因其創(chuàng)傷較大，影響患者生活質(zhì)量，而現(xiàn)大醫(yī)療水平的進步，很少有能達到適用于截肢手術適應征的病例。

2.3 抗生素治療

2.3.1 全身抗生素的應用

不論是選擇中醫(yī)藥或手術治療慢性骨髓炎，全身敏感抗生素的應用都是上述治療的基礎。在應用抗生素之前，應取病灶處分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏分析，選用敏感抗生素。由于藥物在骨內(nèi)的濃度低于血液中的濃度，因此必須在藥物濃度的安全范圍內(nèi)增加藥物劑量，目前比較普遍的抗生素應用時間為6-12 周左右[26]。

2.3.2 局部抗生素應用

2.3.2.1 直接在病灶處使用抗生素治療

結(jié)合病灶處細菌培養(yǎng)結(jié)果，選用浸有敏感抗生素的紗布于病灶清創(chuàng)處直接放入，粉劑抗生素覆蓋表面。此法操作簡單，可以在病灶迅速達到藥物的高峰濃度，但缺點是不能長時間有效的維持藥物濃度，且需多次放置，有增加病灶處細菌耐藥性的可能。

2.3.2.2 灌洗引流

慢性骨髓炎病灶清創(chuàng)治療后，空腔處放置引流管，采取高灌低出。優(yōu)點操作簡單，既能快速達到治療的藥物濃度并維持，還能不斷引流病灶處滲液。缺點是引流管易堵塞，需定期更換，部分空腔無法達到治療的藥物濃度。

2.3.2.3 介入治療

隨著介入技術的不斷發(fā)展，在C 型臂的引導下，由血管介入科醫(yī)師協(xié)作，將導管置入病灶處的血供血管，抗生素經(jīng)微量泵持續(xù)給藥。最早由李喜東[27]等提出：應用介入的方法治療慢性骨髓炎43 例，取得了良好的效果，為介入進行治療慢性骨髓炎奠定了基礎。但仍缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，有待進一步研究。

2.3.2.4 抗生素緩釋系統(tǒng)載體的應用

慢性骨髓炎清創(chuàng)后，在空腔內(nèi)植入含有抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）串珠，通過緩慢的釋放高濃度的抗生素，來有效的殺死病灶處細菌。優(yōu)點，操作簡單，能持續(xù)達到藥物濃度，在清創(chuàng)后空腔內(nèi)置入，既能維持骨的應力，又能起到誘導膜的作用。但缺點是抗生素PMMA 串珠在機體內(nèi)無法降解，必須經(jīng)二次手術取出[26]。隨著生物科技的不斷發(fā)展，越來越的可降解的緩釋載體的出現(xiàn)，如生物陶瓷類（硫酸鈣緩釋系統(tǒng)）、明膠海綿、骨基質(zhì)明膠等。

3 展望

綜上所述，慢性骨髓炎的治療是一個漫長的過程，并有多種方法可供選擇，結(jié)合我國醫(yī)療資源分布不均的國情，以精準化醫(yī)療為指引，如何為患者定制個性化的診斷及治療方案及更有效的治療方法仍需我們進一步探索和研發(fā)。