曹晏維，向川

(山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位(recurrent patellar dislocation，RPD)是在第1次髕骨脫位后發(fā)生2次或2次以上脫位，或髕骨不穩(wěn)的癥狀在第1次脫位后持續(xù)超過3個(gè)月[1]。RPD病程越長引起的并發(fā)癥越多，損害越嚴(yán)重。RPD可導(dǎo)致髕骨及股骨軟骨損傷、膝關(guān)節(jié)滑膜肥厚、骨軟骨游離體及骨關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥[2]。同時(shí)，患肢的運(yùn)動(dòng)能力下降，可引起關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮[3]。內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)作為RPD最常損傷的內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，采用MPFL重建術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)逐漸被接受[4]。Hautamaa等[5]基于生物力學(xué)的試驗(yàn)證明：MPFL對髕骨外移起主要限制作用，如術(shù)中僅將MPFL切斷，髕骨向外側(cè)移位將超過50%。治療RPD的方法多種多樣，一項(xiàng)Fithian等[6]的研究表明治療RPD的手術(shù)方式已超過100種。MPFL重建術(shù)從最初的單束重建逐漸發(fā)展為與MPFL解剖結(jié)構(gòu)更接近的雙束重建。Placella等[7]的解剖學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，MPFL雙束重建對恢復(fù)MPFL的解剖學(xué)形態(tài)效果明顯優(yōu)于MPFL單束重建，MPFL單束重建時(shí)由于髕骨骨折，可出現(xiàn)高達(dá)11%的固定失敗率，這可能是由于MPFL單束重建較MPFL雙束重建而言應(yīng)力更為集中所致。Mochizuki等[8]發(fā)現(xiàn)半腱肌腱并不能完美替代MPFL，因?yàn)槠浣死w維束與股中間肌相連，遠(yuǎn)端纖維連接于髕韌帶中部，并非直接連接于髕骨。因此，MPFL術(shù)中單、雙束重建均無法達(dá)到真正意義上的解剖重建，僅為狹義的解剖重建。目前對于MPFL重建術(shù)中移植物種類(自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶等)、固定方式的選擇(骨道固定法、縫合錨釘固定法、縫合固定法、螺釘固定法及幾種方法的結(jié)合)、移植物緊張度的調(diào)節(jié)(是否在關(guān)節(jié)鏡下調(diào)節(jié)、是否需要適度“矯枉過正”)、固定位置選擇等方面仍存在較大爭議。現(xiàn)就對MPFL重建術(shù)治療RPD時(shí)不同髕骨側(cè)固定方式的優(yōu)劣、是否應(yīng)聯(lián)合外側(cè)支持帶松解、關(guān)節(jié)鏡的使用、移植物張力的調(diào)節(jié)把握以及MPFL重建術(shù)治療RPD的局限性展開綜述。

1 MPFL重建術(shù)髕骨側(cè)的固定方式

1.1 骨道固定法 骨道固定為最常見的固定方式。為追求“解剖”重建，MPFL重建術(shù)中骨道由最初的單貫通骨道發(fā)展為雙貫通骨道，而隨訪結(jié)果顯示雙貫通骨道存在較高的髕骨骨折風(fēng)險(xiǎn)[9]，可能是由于雙貫通骨道導(dǎo)致大量骨質(zhì)丟失，術(shù)后的橫行骨折與其明顯相關(guān)。為減少打道導(dǎo)致的骨質(zhì)丟失，貫通骨道逐漸改進(jìn)為雙半骨道，在保證腱骨愈合的情況下明顯減少了打道導(dǎo)致的骨質(zhì)丟失。為進(jìn)一步減少骨質(zhì)丟失，增加腱骨愈合，多篇文獻(xiàn)報(bào)道了半環(huán)形骨道技術(shù)及縱向骨道技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了單骨道解剖重建MPFL，而這種方法增加了打道難度，對術(shù)者提出了較高要求。同時(shí)，為降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，李良軍等[10]發(fā)現(xiàn)，使用半腱肌腱為移植物時(shí)部分患者肌腱較粗，宜進(jìn)行肌腱修剪，使用較細(xì)移植物或使用直徑更小的鉆頭。為降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，多篇文獻(xiàn)記錄了打骨道時(shí)的技巧，先用2.0 mm克氏針定位開槽滿意后，再逐漸用較粗鉆頭擴(kuò)大骨道，待鉆頭到達(dá)髕骨外側(cè)緣后立刻停鉆，該方法可以最大程度地避免術(shù)中髕骨骨折的發(fā)生[11]。此外在打道過程中及時(shí)清理鉆頭中的骨質(zhì)，可有效降低骨道內(nèi)壓力，也可減少術(shù)中髕骨骨折的發(fā)生[12]。Mountney等[13]研究證實(shí)，采用髕骨骨道固定法重建后的移植物生物強(qiáng)度最接近自體韌帶，其原因可能是移植物與髕骨的連接為腱骨愈合，抗拔出力明顯高于其他幾種固定方式。此外，該法使用的內(nèi)植物較少，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，使用骨道固定法時(shí)還有以下幾點(diǎn)應(yīng)當(dāng)考慮：(1)患者髕骨發(fā)育是否正常，由于骨道受到肌腱長度及粗細(xì)的限制，發(fā)育性小髕骨及偏薄的髕骨在術(shù)中骨折風(fēng)險(xiǎn)更大；(2)髕骨骨質(zhì)是否正常，骨質(zhì)疏松患者使用骨道法固定時(shí)應(yīng)力性骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，移植物松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加；(3)移植物長度是否足夠，該方法較其他方法對移植物長度要求較高；(4)患者性別，Schiphouwer等[14]指出男性更易發(fā)生術(shù)后髕骨骨折。

1.2 縫合錨釘固定法 縫合錨釘固定均為雙束重建。該手術(shù)方式固定中對縫合錨釘?shù)陌仓梦恢媚壳耙延休^統(tǒng)一意見，即髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)和中上1/3處。縫合錨釘固定的優(yōu)勢是適合髕骨較小的亞洲人及年齡較小患者，操作相對簡便，創(chuàng)傷相對較小，對患者骨質(zhì)生長影響較?。槐苊饬诵g(shù)中髕骨骨道制備及術(shù)后發(fā)生髕骨骨折風(fēng)險(xiǎn)；所需要移植物的長度短于骨道固定法；骨質(zhì)丟失較少，即便出現(xiàn)固定失敗或微骨折后仍可通過骨道法或縫合法再固定。然而，縫合錨釘固定法治療RPD時(shí)也存在一定不足。如縫合錨釘是通過黏附作用而非腱骨愈合，縫合錨釘?shù)目拱纬隽^差，移植物在長時(shí)間的應(yīng)力作用下容易松弛，這也是其強(qiáng)度僅為自體MPFL的68%[13]的原因；任民等[15]研究發(fā)現(xiàn)對于年齡較大且RPD病程較長的患者，髕骨內(nèi)側(cè)緣易形成骨贅，術(shù)中可能將骨贅誤作為髕骨骨質(zhì)，從而導(dǎo)致縫合錨釘打入骨質(zhì)過淺，把持力不足，縫合錨釘拔出；青少年的RPD患病率較高，髕骨側(cè)置入內(nèi)植物是否引起不良反應(yīng)尚未知曉；錨釘還會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。

1.3 縫合固定法 縫合固定法包括：單純骨筋膜縫合固定、骨質(zhì)縫合固定、骨槽聯(lián)合骨筋膜縫合固定、骨槽縫合聯(lián)合縫合錨釘固定等。Aragao等[16]的研究發(fā)現(xiàn)MPFL髕骨側(cè)的附驪點(diǎn)范圍較大，止于髕骨上極至髕骨中點(diǎn)間的扇形區(qū)域，骨槽聯(lián)合骨筋膜法最大限度的模擬了MPFL的扇形止點(diǎn)，且髕骨內(nèi)側(cè)筋膜的充分覆蓋，更有利于患者的腱骨愈合，同時(shí)降低了髕骨骨折并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]；而且，該法內(nèi)植物較少，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。根據(jù)核磁檢查結(jié)果，MPFL按損傷部位可分為三型：髕骨附著處、體部、股骨附著處損傷，髕骨附著處損傷比例介于13%～76%。對于MPFL損傷合并髕骨撕脫骨折患者，骨道固定、縫合錨釘固定、螺釘固定等方法不僅無法固定骨折，還會使骨折并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)使用縫合法重建MPFL更為合適。

1.4 螺釘固定法 使用螺釘固定的報(bào)道較少，而使用該法較少的原因可能是由于螺釘直徑的大小較難滿足[18]、安置螺釘?shù)墓遣坌柰瑫r(shí)滿足移植物和螺釘?shù)拇笮?、擠壓螺釘?shù)目拱纬隽^差等。螺釘安置過程中易造成術(shù)中髕骨骨折。

2 MPFL重建術(shù)注意事項(xiàng)

2.1 外側(cè)支持帶松解 髕骨外側(cè)支持帶攣縮可使Q角增大，髕骨外移的分力增加，是RPD的原因之一[19]。因此，外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療RPD的術(shù)式之一，但對其療效仍存在爭議[20]。外側(cè)支持帶是一個(gè)靜力結(jié)構(gòu)，在有明顯攣縮的情況下才需要松解以矯正髕骨傾斜。有研究報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)68%[13]。另外，任民等[15]認(rèn)為對髕骨內(nèi)移Ⅰ～Ⅱ度患者行外側(cè)支持帶松解會造成髕骨內(nèi)移過度，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力過大導(dǎo)致的髕骨活動(dòng)度降低及術(shù)后疼痛，甚至導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕骨半脫位及內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎。因此，外側(cè)支持帶松解術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)其攣縮情況、髕骨向外側(cè)移位程度和是否聯(lián)合其他術(shù)式等諸多因素慎重選擇，準(zhǔn)確把握外側(cè)支持帶松解術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證對RPD的治療十分重要。

2.2 關(guān)節(jié)鏡的使用 多項(xiàng)研究認(rèn)為MPFL重建術(shù)時(shí)使用關(guān)節(jié)鏡十分必要，其中陳輝等[21]的研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組患者手術(shù)時(shí)間、臨床愈合時(shí)間均高于傳統(tǒng)手術(shù)組。作者認(rèn)為MPFL重建術(shù)時(shí)使用關(guān)節(jié)鏡有如下優(yōu)勢：(1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及患者易接受等優(yōu)點(diǎn)；(2)可對增生滑膜進(jìn)行及時(shí)清理，對損傷的半月板、前后交叉韌帶及軟骨進(jìn)行探查和處理；(3)可評估、調(diào)節(jié)重建韌帶張力；(4)觀察MPFL重建后的髕骨活動(dòng)軌跡和調(diào)節(jié)髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙等。

2.3 移植物張力的調(diào)節(jié) 移植物張力對術(shù)后并發(fā)癥及患者主觀感覺的影響至關(guān)重要。有研究顯示，MPFL移植物的位置改變5 mm，就會使內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙壓力增加50%以上[2]?；矢π虻萚22]認(rèn)為固定移植物時(shí)應(yīng)適度“矯枉過正”，可有效防止移植物在康復(fù)鍛煉中出現(xiàn)的“橡皮筋”效應(yīng)。而Suganuma等[23]則認(rèn)為MPFL重建術(shù)時(shí)髕骨的最佳位置為滑車中心稍外側(cè)，并非滑車中心，但二者的膝關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于MPFL重建術(shù)中移植物張力調(diào)節(jié)方式的研究不足，目前尚缺乏對移植物張力的客觀研究。

然而，MPFL重建術(shù)只能恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)限制髕股外移的軟組織結(jié)構(gòu)，無法糾正骨性畸形。有研究認(rèn)為，較嚴(yán)重的滑車發(fā)育不良(Dejour’s分型C/D型)在MPFL重建術(shù)后的不良預(yù)后中起主要作用[24-25]。TT-TG間隙大于20mm是MPFL重建術(shù)失敗的遠(yuǎn)期危險(xiǎn)因素之一[26]。Machado等[27]的研究證實(shí)，股骨滑車Dejour’s分型B～D型患者應(yīng)在二期行滑車成形術(shù)。對于合并髕骨高位、膝關(guān)節(jié)外翻或反曲畸形、股內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、嚴(yán)重的股骨滑車發(fā)育不良等骨性結(jié)構(gòu)異常時(shí)，常常需要截骨矯形術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移矯形術(shù)、股骨滑車成形術(shù)等[28]。在同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素情況下，MPFL重建術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式消除這些危險(xiǎn)因素可以達(dá)到更好的臨床效果。

綜上所述，MPFL重建術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位時(shí)采用的髕骨側(cè)固定方法有很多，且術(shù)式的創(chuàng)新也大都集中于此。而手術(shù)適應(yīng)證的把握以及髕骨側(cè)固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的性別、髕骨大小、依從性、運(yùn)動(dòng)量大小、經(jīng)濟(jì)情況以及本身的病變等諸多方面做出臨床決策。不推薦對Ⅰ～Ⅱ度外側(cè)支持帶攣縮的患者行常規(guī)松解。在MPFL重建術(shù)中推薦使用關(guān)節(jié)鏡，有利于患者康復(fù)、術(shù)中髕股關(guān)節(jié)間隙把握、膝關(guān)節(jié)附帶損傷修復(fù)等方面具有明顯的優(yōu)勢。而MPFL重建術(shù)的局限性及移植物張力調(diào)節(jié)方面的不足仍值得繼續(xù)研究。