羅謹

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

0 引言

腰椎間盤突出癥屬一類臨床較常見的疾病類型。致該癥病發(fā)的原因主要是由于機體腰椎間盤發(fā)生退變，以致間盤突出或膨出，對周圍神經(jīng)組織造成壓迫，產(chǎn)生無菌性炎癥刺激反應。既往該癥治療常采用椎間盤摘除術，雖可有效減壓，但手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，患者脊柱穩(wěn)定性受影響，臨床表現(xiàn)不佳。微創(chuàng)理念的提出與內(nèi)鏡技術的不斷進步，改善了上述傳統(tǒng)手術的局限性。為實現(xiàn)針對性治療，臨床還需考慮針對各類不同形態(tài)與位置的腰椎間盤突出，采取與之契合的入路方式。當下，臨床較常采用的兩類入路方式分別為經(jīng)椎板間隙入路與經(jīng)椎間孔入路[1]。但有學者指出[2]，針對部分腰椎間盤突出類型特殊的患者，經(jīng)對側(cè)椎間孔入路或經(jīng)髂骨入路方式，同樣可為患者提供較佳的手術治療基礎。筆者現(xiàn)結(jié)合臨床相關指導文獻，將脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出的不同手術入路方式作如下綜述，請閱下文。

1 經(jīng)皮后外側(cè)入路

研究表明[3]，該入路方式針對保守治療效果不佳的椎間盤極外側(cè)突出或脫垂游離不明顯、單純性腰椎間盤突出者，經(jīng)由開放手術治療而再次病發(fā)，且合并有椎管或椎間孔狹窄者適用。臨床有文獻證實[4-5]，經(jīng)皮后外側(cè)入路方式較之傳統(tǒng)的后正中入路，對患者造成的手術損傷更輕，更符合臨床微創(chuàng)理念，利于患者術后更快恢復。同時，將穿刺點取在更偏向外側(cè)的位置，不對大椎間孔患者進行上關節(jié)突骨質(zhì)切除；針對較小椎間孔者，也僅對其少量上關節(jié)突骨質(zhì)進行切除，或采用磨鉆將患者椎間孔擴大。經(jīng)此方式改良后發(fā)現(xiàn)，臨床可取得較之傳統(tǒng)入路方式更佳的治療效果。且操作相較便捷，于術者而言學習曲線更短[6]。

2 經(jīng)椎板間隙入路

研究表明[7-8]，該入路方式針對L5/S1 節(jié)段突出的腰椎間盤患者較為適用，可作為其首選入路方式。分析原因，是因為該處節(jié)段的椎板間隙高度與寬度均為最大，且該節(jié)段覆蓋于椎板間隙表面的韌帶結(jié)構也較為簡單，僅為黃韌帶。相較其他神經(jīng)根而言，S1 神經(jīng)根走向更加垂直。與此同時，該節(jié)段多為腋下型突出。研究表明[9]，該入路方式更易使硬膜囊與神經(jīng)根S1 形成一座獨立空間，在運用內(nèi)鏡行腰椎間盤手術治療時，可充分利用此天然空間實施手術操作。臨床有學者認為[10]，對中央型椎間盤突出癥患者的手術治療，采取經(jīng)椎板間隙入路方式行內(nèi)鏡手術操作，對患者功能障礙恢復與肢體疼痛改善效果更佳。但臨床仍存復發(fā)可能。因此，推薦手術治療基礎上加以相應康復護理，以助患者鞏固手術療效，盡早實現(xiàn)相關功能復舊。

3 經(jīng)髂骨入路

臨床相關文獻已證實[11]，在腰椎間盤突出癥患者的內(nèi)鏡手術治療中采用經(jīng)髂骨入路方式可取。但該入路方式臨床相對少見。髂骨入路對建立手術通道的準確性要求較高。若手術通道的建立無法令人滿意，實際手術中或?qū)⒅禄颊叱鲅^多，進而致手術危險性提升。不過，雖然經(jīng)髂骨入路要求嚴格，但相較于經(jīng)椎間孔入路而言，髂骨入路對于橫突肥大、髂脊較高，又或是關節(jié)突增生等類型的復雜腰椎間盤突出癥患者而言，臨床應用價值顯著。同時，較之椎板間隙入路，經(jīng)髂骨入路還可有效預防神經(jīng)損傷等風險事件發(fā)生。

4 經(jīng)皮對側(cè)椎間孔入路

思考既往，針對游離型腰椎間盤突出癥患者的治療，其入路方式通常采用經(jīng)L5/S1 節(jié)段椎板間隙入路，或是就患側(cè)椎間孔擴大成形入路。近年來，隨之微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，臨床眾多學者在腰椎間盤突出疾病的手術治療領域不斷探索，深入研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮對側(cè)椎間孔入路方式可就該癥患者實現(xiàn)較佳的臨床手術療效[12]。思考該入路方式的臨床可行性之所以顯著。主要是因為經(jīng)皮對側(cè)椎間孔入路手術方式并不會受到椎間盤解剖結(jié)構影響，更無須對患側(cè)椎間孔行人工擴大處理，或?qū)ψ倒心コ幚?。該入路方式使得手術操作更加便捷。提升臨床治療可行性，同時對患者所造成創(chuàng)傷亦更小，符合微創(chuàng)理念，患者術后恢復更佳[13-14]。

5 經(jīng)椎弓根肩上入路

該入路方式較為新穎。在遠離神經(jīng)根的同時，術者可直視術野，實現(xiàn)脫出髓核組織的完全清除，對重度遠端脫垂腰椎間盤突出者尤為適用。術中予以患者經(jīng)椎弓根肩上入路方式，椎弓根表面被導棒直接抵住，有效降低磨鉆磨除時的擺動弧度。對下位關節(jié)突關節(jié)下緣可實現(xiàn)較穩(wěn)定擴張，并盡可能降低對后縱韌帶與椎間盤的干擾。手術執(zhí)行場所在椎管內(nèi)，進而保障手術具備較高可視化。對于患者正常椎間盤組織與纖維環(huán)可實現(xiàn)最大程度保留。對于初學者的椎管內(nèi)組織辨識友好。但該入路方式同樣具備較大實施難度，對施術者手術水平要求較高，同時學習曲線較長，因此治療開展有其局限性[15]。對此，要求術者不斷積極探索，努力鞏固自身手術水平，造福臨床。

6 結(jié)論

腰椎間盤突出疾病于臨床較常見。既往開放性手術存在一定局限性，患者主觀不愿接受手術治療。隨之微創(chuàng)理念的提出與內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，使得治療體驗與療效獲進一步提升?；颊咝g后恢復更快，因此逐漸為臨床患者所接受。手術需根據(jù)不同患者病情選擇不同入路方式，以實現(xiàn)更具針對性的手術治療，為患者打造更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療環(huán)境，促機體功能恢復。