吳桂超

（內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼）

0 引言

呼吸衰竭是臨床上常見(jiàn)的危重病癥，患者由于肺通氣和（或）肺換氣功能障礙導(dǎo)致一系列的臨床癥狀。Ⅰ型呼吸衰竭表現(xiàn)為低氧血癥，Ⅱ型呼吸衰竭表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留。氧療通過(guò)提高吸入氣體中氧氣含量，糾正低氧血癥，緩解呼吸困難，糾正體內(nèi)缺氧狀態(tài)，成為臨床上治療呼吸衰竭的最基本手段[1-2]。氧療方式的選擇成為影響呼吸衰竭治療效果的重要因素。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）于2000年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，在兒童及新生兒患者中已得到廣泛研究和應(yīng)用，具有良好的效果[3]。在成年患者治療中的研究相對(duì)較少，使用證據(jù)有限。近年來(lái)，HFNC 開(kāi)始越來(lái)越多地應(yīng)用于成年患者中，其優(yōu)越性證據(jù)也越來(lái)越多。

1 HFNC 的作用機(jī)制

1.1 降低代謝消耗

吸入氣體時(shí)，鼻腔加溫加濕氣體，使吸入氣體升至體溫（37 ℃）濕化氣體至100%相對(duì)濕度是呼吸道正常的生理功能，需要消耗相應(yīng)的能量[4]。正常呼吸時(shí)吸入500 mL 潮氣量及12 次/min 的呼吸頻率需要消耗156 cal/min 的熱量[5]。HFNC 能夠保持恒溫37 ℃，相對(duì)濕度100%，可以減少鼻腔對(duì)吸入氣體加溫加濕的能量消耗。HFNC 的加溫加濕功能能夠保證呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)功能完整，有效清除分泌物，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺不張，改善患者氧合。

1.2 提供一定的呼氣末正壓

HFNC 能夠提供0～60 L/min 流量調(diào)節(jié)。有研究表明，當(dāng)吸入氧流量在35 L/min 時(shí)，面罩壓力接近0 cmH2O，HFNC鼻腔壓力口腔閉合時(shí)為1.04～2.74 cmH2O，口腔張開(kāi)時(shí)為0.76～1.24 cmH2O[6]?；颊咴谑褂肏FNC 過(guò)程中，由于氣流量帶來(lái)的呼氣末正壓的效果，可以使呼吸道阻力和呼吸頻率降低，減少呼吸做功，利于肺復(fù)張[7]，改善肺泡通氣，緩解缺氧狀態(tài)，提高患者舒適度。

1.3 清除解剖死腔

HFNC 提供21%～100%氧濃度和0～60 L/min 氧流量，在治療中借助高流速空氧混合氣體對(duì)呼氣末保留在鼻腔和口咽部的解剖死腔內(nèi)殘留的二氧化碳進(jìn)行沖刷，使空氧混合氣體代替二氧化碳，減少二氧化碳的重吸收，改善肺換氣效果，從而改善氧合，降低呼吸頻率[8]。

1.4 增加患者舒適度

HFNC 使用的鼻導(dǎo)管較普通一次性鼻導(dǎo)管的管徑粗，鼻尖柔軟且有一定的弧度，可以有效地緩解高速氣流直接沖擊患者額竇部引起的不適，能夠提高患者接受氧療的依從性[9]。董雙虎等[10]研究證明，在急性低氧性呼吸衰竭治療中，由于HFNC 有良好的主動(dòng)加溫、加濕裝置，較文丘里呼吸面罩吸氧和采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩正壓通氣治療后2 h 患者舒適度評(píng)分升高。楊曉燕等[1]也認(rèn)為無(wú)創(chuàng)通氣由于面罩過(guò)緊、頭帶不適、氣體泄漏等原因，導(dǎo)致患者不耐受，致使無(wú)創(chuàng)通氣失敗，患者預(yù)后不良。HFNC 在治療效果與無(wú)創(chuàng)通氣相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，減少了患者的不耐受因素，增加了患者舒適度，從而提高了患者接受氧療的依從性。

2 HFNC 在Ⅰ型呼吸衰竭中的應(yīng)用

對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭的患者來(lái)說(shuō)，除積極治療原發(fā)病外，給予呼吸支持是最重要的治療手段，可以改善通氣，糾正患者的缺氧狀態(tài)。有創(chuàng)機(jī)械通氣作為最有效的機(jī)械通氣手段，能夠改善患者缺氧狀態(tài)，為全身各臟器提供良好的氧供，但是有創(chuàng)機(jī)械通氣容易引起壓力性肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥且患者耐受性差，不易被患者接受[11]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣能夠提供與有創(chuàng)機(jī)械通氣相似水平的呼吸支持，可以改善患者缺氧狀態(tài)，降低呼吸功耗，對(duì)于非必要?dú)夤懿骞芑蚓芙^氣管插管的患者，能夠提供良好的呼吸支持，但無(wú)創(chuàng)正壓通氣濕化能力有限，干冷空氣吸入時(shí)患者纖毛運(yùn)動(dòng)功能受到損害，使患者氣道防御能力降低，分泌物清除能力下降。HFNC 作為近年來(lái)新興的一種氧療方式，能提供21%～100%的精準(zhǔn)氧濃度、溫度37 ℃、相對(duì)濕度100%的空氧混合氣體，作為治療Ⅰ型呼吸衰竭的另一種重要手段，能夠?yàn)榛颊呶氲目昭趸旌蠚怏w提供最佳的溫度和濕度，可以更好地改善患者的缺氧狀態(tài)，保護(hù)呼吸道粘膜纖毛功能，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺不張等效果。

王慧敏等[12]、韓曉英[13]、孫晨靚等[14]均設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比研究HFNC 與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭患者的治療效果，均提出二者均能有效地改善患者的心率、血壓、氧合情況，但HFNC 效果優(yōu)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，且在患者舒適度方面，HFNC 組患者舒適度更高。王健等[15]研究發(fā)現(xiàn)NPPV 組有更高的氧合指數(shù)，HFNC 組也能較好地改善患者呼吸困難指數(shù)且疼痛評(píng)分低于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組，證明患者對(duì)于HFNC有更好的耐受性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)HFNC 組吞咽功能評(píng)定優(yōu)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組，但兩組經(jīng)口進(jìn)食比例無(wú)明顯差異。鑒于以上各項(xiàng)研究結(jié)果證明，HFNC 作為一種新的氧療方式，因其顯著的優(yōu)越性而被推薦在Ⅰ型呼吸衰竭中廣泛應(yīng)用。

3 HFCN 在Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用

Ⅱ型呼吸衰竭主要表現(xiàn)為PaCO2＞50 mmHg，伴或不伴低氧血癥。起病急且發(fā)展迅速，易引起高碳酸血癥，成為臨床上難治性疾病。氧療是糾正低氧血癥最有效的辦法。普通低流量吸氧可改善氧分壓，但同時(shí)易造成患者PaCO2的上升，無(wú)創(chuàng)正壓通氣在治療Ⅱ型呼吸衰竭上有一定的缺陷。研究表明，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)正壓通氣不能改善患者的長(zhǎng)期生存率[16]，且氣道分泌物過(guò)多、排痰障礙、上氣道機(jī)械性梗阻等為無(wú)創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌證[17]，使無(wú)創(chuàng)正壓通氣在Ⅱ型呼吸衰竭治療上相對(duì)受限。低流量氧療方法在氧療過(guò)程中容易受到患者呼吸流速的影響，吸氧濃度不穩(wěn)定，影響患者治療效果[18]。HFNC 能夠給予充分的濕化，防止痰液干燥，21%～100%氧濃度可以精準(zhǔn)控制調(diào)節(jié)患者吸入氧濃度，加溫加濕系統(tǒng)保持呼吸道粘膜和纖毛的正常生理功能，易于排出痰液。高流量可以有效清洗鼻咽部生理死腔，防止二氧化碳潴留，形成呼氣末正壓，可以促進(jìn)肺復(fù)張，使患者氧療更加舒適，易于耐受。

研究表明，HFNC 治療Ⅱ型呼吸衰竭，患者呼吸頻率、PaO2、舒適度均較治療前有明顯改善，可緩解Ⅱ型呼吸衰竭持續(xù)低氧狀態(tài)，改善患者的臨床癥狀[19]。潘志娟[20]也通過(guò)研究證明：HFNC 通過(guò)恒定吸氧濃度的同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，減少痰痂形成，降低患者通氣阻力，明顯改善了Ⅱ型呼吸衰竭患者因各種原因降低行機(jī)械通氣時(shí)的治療效果，改善患者氧合，減少患者不耐受情況，也縮短了患者平均住院日，減少住院費(fèi)用。

4 HFNC 在有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)序貫治療中的應(yīng)用

呼吸衰竭患者治療中，建立人工氣道實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣是ICU 最常用的治療手段。機(jī)械通氣終止拔出氣管插管后，很多患者的氧合功能并未完全恢復(fù)，部分患者由于氣道阻塞、呼吸肌疲勞等因素最終導(dǎo)致撤機(jī)失敗[21]。因此，呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管后的序貫治療十分重要。序貫治療包括常規(guī)氧療（鼻導(dǎo)管、文丘里面罩、儲(chǔ)氧面罩等），無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和HFNC 等[22]。常規(guī)氧療由于加濕效果有限，使患者吸入氣體干冷，不利于氣道濕化，難以維持呼吸道粘膜纖毛正常功能，導(dǎo)致患者耐受性差，呼吸道分泌物干燥堵塞影響患者病情恢復(fù)。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣作為序貫治療應(yīng)用于臨床，最早由王辰教授于2001 年提出，并有良好效果[23]，但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣需要患者有較好的配合能力，否則難以達(dá)到預(yù)期效果。

在排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能?chē)?yán)重不全、意識(shí)障礙、自主呼吸微弱及其他重要器官衰竭的患者外，劉景剛等[24]研究認(rèn)為HFNC 和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在序貫治療中有相近的治療效果，而劉曉等[25]研究認(rèn)為，序貫治療6 h 后。HFNC 組呼吸頻率，心率及90 d 生存率均優(yōu)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組，且口腔干燥程度、胃腸功能障礙及不耐受程度均低于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組。但兩組研究均表明患者舒適程度、降低患者住院費(fèi)用方面，HFNC 組優(yōu)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組，故均推薦HFNC 為序貫治療的首選方式。

5 HFNC 的局限性

HFNC 應(yīng)用于呼吸衰竭患者的治療，能夠有效地改善患者的氧合狀態(tài)，但也具有一定的局限性。在患者張口呼吸時(shí)會(huì)影響HFNC 氣道正壓的效果，故需要指導(dǎo)患者在治療期間配合進(jìn)行閉口呼吸，才能取得較好的治療效果。另外，HFNC也不能提供與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)水平相當(dāng)?shù)腜EEP 和壓力支持，這點(diǎn)也限制了HFNC 在危重癥患者中的臨床應(yīng)用[14]。羅琴博士等[26]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于HFNC 治療前，基礎(chǔ)理性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分越高，HFNC 治療失敗可能性越大，所以HFNC 治療前APACHE Ⅱ評(píng)分較高和呼吸頻率較快患者若HFNC 治療后氧合未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早改為機(jī)械通氣。李幼霞等[27]也提出HFNC 治療中若存在肺泡動(dòng)脈氧分壓（A-aDO2）持續(xù)升高，氧合指數(shù)及SO2持續(xù)降低，呼吸頻率明顯升高及APACHE Ⅱ評(píng)分處于高值的患者，應(yīng)盡早改為機(jī)械通氣。目前臨床上HFNC 向有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)尚未明確，但有些臨床指標(biāo)能夠幫助識(shí)別HFNC 治療失敗，主要有：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，液體復(fù)蘇并用血管活性藥物治療，平均動(dòng)脈壓仍≤65 mmHg。②意識(shí)狀態(tài)持續(xù)惡化（格拉斯哥昏迷評(píng)分≤12 分）。③呼吸功能惡化：呼吸頻率＞40 次/min，低氧未得到糾正，氣道分泌物增加，pH 低于7.3 或PaCO2進(jìn)行性上升等。出現(xiàn)上述情況應(yīng)盡早改為無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行治療[28-29]。

6 小結(jié)

HFNC 作為一種新型氧療方式，在改善氧合、治療呼吸衰竭方面有明顯的效果，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。HFNC 通過(guò)將一定濃度的空氧混合氣體加溫加濕，以一定的流速提供給患者，能夠迅速改善氧合，利于患者清除呼吸道分泌物，提高患者耐受性和舒適度，但由于適應(yīng)證和禁忌證及PEEP 穩(wěn)定性等因素，在危重患者中的應(yīng)用還應(yīng)仔細(xì)斟酌。