何禮

（山東省萊州市中醫(yī)院 骨科，山東 萊州）

0 引言

脛骨平臺骨折為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多伴有韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨的損傷，若不及時進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢斐晒钦刍斡霞瓣P(guān)節(jié)功能障礙[1]。累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折臨床上比較少見，約占全部脛骨平臺骨折的7%。由于骨折塊偏于后外側(cè)，而膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，包含腓總神經(jīng)、外側(cè)副韌帶、腘肌腱、弓狀韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，后外側(cè)入路增加醫(yī)源性損傷風(fēng)險，若采用外側(cè)手術(shù)入路則骨折部顯露困難。筆者自2014 年7 月至2018 年5 月，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療此類損傷14 例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2014 年7 月至2018 年5 月選取MFB-Ⅰd 型脛骨平臺骨折14 例，男9 例，女5 例；年齡28～70 歲，平均47.5 歲。受傷原因：高處墜落傷6 例，車禍致傷5 例，摔傷3 例。其中5例伴有半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷，伴前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折1例。骨折分型采用MFB 分型，該分型將脛骨平臺骨折分3型，每型又分3 個亞型。術(shù)前行X 線、CT、MRI 影像學(xué)檢查，本組所選病例均為MFB-Ⅰd 型，平臺外后髁塌陷約10～15 mm，外后方皮質(zhì)骨尚完整。患者傷后2～7 d 手術(shù)，住院時間5～7 d。

1.2 方法

術(shù)前處理：入院后，予抬高患肢30°，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)背伸練習(xí)，促進(jìn)患肢腫脹消退，待出現(xiàn)皮紋后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前予頭孢呋辛鈉1.5 g 加入250 mL 生理鹽水中靜滴以預(yù)防感染。

手術(shù)方法：手術(shù)采用全麻或者硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，大腿近端安放氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。首先在髕韌帶內(nèi)外側(cè)做0.5 cm 小切口，建立關(guān)節(jié)鏡觀察和操作通道，沖洗關(guān)節(jié)直至視野清晰，探查半月板、關(guān)節(jié)軟骨及前后交叉韌帶損傷情況，膝關(guān)節(jié)屈膝90°呈4 字體位，增大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，刨削刀置于外側(cè)半月板后角下方，進(jìn)一步清除骨折部淤血，觀察平臺外后髁骨折移位及塌陷情況。

骨折處理：充分顯露骨折部后，將脛骨后交叉韌帶導(dǎo)向器設(shè)為50°后置于骨折部，在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1.5 cm 左右鉆入導(dǎo)針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視見導(dǎo)針至骨折中央部鉆出約2 mm，取出導(dǎo)向器，透視監(jiān)視下將8 mm 空心鉆頭經(jīng)導(dǎo)針鉆取骨隧道至關(guān)節(jié)軟骨下1.0 cm 處，取出空心鉆頭及導(dǎo)針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用6 mm 實(shí)心圓柱棒經(jīng)骨隧道行撬撥復(fù)位，可適當(dāng)擴(kuò)大骨隧道，便于調(diào)整撬撥范圍，經(jīng)骨隧道行自體髂骨或同種異體骨打壓植骨，如骨折范圍較小，復(fù)位滿意，可不予植骨。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視見骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整。在脛骨平臺外后方軟骨下約1.0 cm 處鉆入兩根2.0 mm 克氏針，探鉤探及骨折穩(wěn)定?？耸厢樳M(jìn)針點(diǎn)均位于腓骨小頭后緣延長線前方，以避免損傷腓總神經(jīng)。透視確定克氏針位置，測深后經(jīng)克氏針擰入兩枚6.5 mm 空心螺釘支撐固定骨塊，取出導(dǎo)針。再次透視正側(cè)位見骨折復(fù)位滿意，空心螺釘固定可靠。

視半月板損傷情況：白區(qū)撕裂患者行修整成形術(shù)，紅區(qū)或紅白區(qū)撕裂患者行縫合修復(fù)。對前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折，復(fù)位后采用鋼絲或空心拉力螺釘固定，前后交叉韌帶斷裂者可行一期重建。術(shù)畢縫合切口，患肢采用彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)肢體消腫，常規(guī)使用抗生素。麻醉消退后即可行股四頭肌舒縮、踝泵鍛煉。按照“早期活動、晚期負(fù)重”的原則，鼓勵患者早期下地扶拐行走，4周內(nèi)不負(fù)重[2]，8 周內(nèi)避免屈膝負(fù)重，合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者使用支具固定6～8 周后，進(jìn)行屈伸功能鍛煉。

2 結(jié)果

隨訪6～12 個月，平均10 個月。療效根據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（HSS 評分）評定。其中優(yōu)（≥85 分）9 例，良（70～84 分）3 例，可2 例，優(yōu)良率：85.7%。術(shù)后無感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動發(fā)生。

3 討論

脛骨平臺承載著膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，骨折多伴有不同程度的關(guān)節(jié)面的塌陷和破碎，同時伴有半月板損傷、韌帶損傷等并發(fā)癥，病情復(fù)雜，處理難度大，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床較為常見[3]。脛骨平臺骨折多見于交通事故傷、高處墜落傷，軸向作用力、水平側(cè)方應(yīng)力或者兩者混合是其主要的損傷機(jī)制，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、形態(tài)、功能具有較大的影響。不妥當(dāng)?shù)奶幚韺⒃斐苫颊呦リP(guān)節(jié)的功能受損，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

本研究主要納入研究對象為后外側(cè)髁脛骨平臺骨折（MFB-Ⅰd 型）。脛骨平臺后外側(cè)髁后方有脛后血管、神經(jīng)行走于腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌之間，外下方有腓動靜脈，腓總神經(jīng)走行于股二頭肌深面，腓腸肌外側(cè)頭肌肌肉豐厚，這給傳統(tǒng)后外側(cè)手術(shù)入路顯露范圍有限，手術(shù)操作較困難[4]。因而本研究在治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的過程中引入關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，通過微創(chuàng)的方法評估關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況、關(guān)節(jié)面塌陷情況、半月板及交叉韌帶損傷情況，并在關(guān)節(jié)鏡視野的幫助下完成骨折的復(fù)位、半月板及韌帶的修復(fù)。目前臨床上常用的脛骨平臺骨折分型為Schatzker 分型，通過膝關(guān)節(jié)X 線將脛骨平臺以二維形態(tài)分型[5]，當(dāng)骨折累及后外側(cè)關(guān)節(jié)面或后柱時，該分型無法全面的對骨折進(jìn)行細(xì)致、全面的評估。本研究分型采用了于吉文MFB 型，其基于羅從風(fēng)的“三柱理論”，通過三維CT 重建，形象立體的展示脛骨平臺骨折的損傷情況，并將脛骨平臺骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3 型，每型再分為3 個亞型，更加準(zhǔn)確地判定骨折部位，評估骨折關(guān)節(jié)面壓縮及骨塊的移位情況。本組病例均為后外側(cè)髁脛骨平臺骨折（MFB-Ⅰd 型）。

3.2 關(guān)節(jié)鏡優(yōu)勢

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的日新月異，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)逐漸成為治療脛骨平臺骨折的新趨勢。自1985 年Jennings[6]首次運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)吸引了越來越多的學(xué)者的關(guān)注。相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式而言，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)精確復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)[7]：①較高的解剖復(fù)位率，有研究表明關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測下脛骨平臺骨折解剖復(fù)位率高達(dá)95%，遠(yuǎn)高于開放性手術(shù)55%解剖復(fù)位率[8]。②明確診斷關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況，在治療脛骨平臺骨折的同時，可以對半月板和交叉韌帶的損傷情況進(jìn)行評估，并可做到一期修復(fù)。③微創(chuàng)固定，小切口減少了對深層肌肉組織、關(guān)節(jié)囊的損傷，降低了術(shù)后發(fā)生感染的幾率，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少了傳統(tǒng)傳統(tǒng)手術(shù)帶來的術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小、療效肯定、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床推廣的價值。

3.3 術(shù)后康復(fù)

對患者進(jìn)行合理的術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)格外重要。術(shù)后需行6～8 周支具固定，于術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者行股四頭肌收縮鍛煉、小腿三頭肌收縮鍛煉，1 周內(nèi)主要行下肢肌肉等長收縮鍛煉，膝關(guān)節(jié)可屈膝至30°～50°，術(shù)后2 周可適度增加膝關(guān)節(jié)活動度，可屈膝至60°～90°，術(shù)后4 周，可屈膝至120°左右。在患肢不負(fù)重的情況下，術(shù)后1 周即可拄拐下地。術(shù)后定期行X 線檢查，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

3.4 局限性分析

關(guān)節(jié)鏡下對脛骨平臺骨折復(fù)位需要一定的手術(shù)技巧，對關(guān)節(jié)鏡操作要求較高；關(guān)節(jié)鏡視野存在一定的局限性，關(guān)節(jié)外損傷往往被忽略，難以發(fā)現(xiàn)；高能量及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)鏡下難以全面徹底的處理；鏡下操作可能會造成無移位的骨折塊分離；若鏡下操作時間較長，可能會造成生理鹽水滲到肌間隙，引起骨筋膜室綜合征。

4 小結(jié)

本研究通過對14 例外側(cè)髁脛骨平臺骨折（MFB-Ⅰd 型）合膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)：關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)固定操作簡單，療效確切，可在處理骨折的同時處理半月板及韌帶的損傷，術(shù)后無感染及關(guān)節(jié)畸形愈合的發(fā)生，可顯著縮短病程，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。