廖健南 區(qū)小衛(wèi) 謝 宏 程 飛 吳顯博

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山臨床學(xué)院 佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院普通外科，佛山 528000)

自發(fā)性食管破裂(spontaneous esophageal rupture, SER)是少見的外科急重癥之一，病死率高，手術(shù)是首選的治療方法，但沒有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路和手術(shù)方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)左胸入路行食管破口修補(bǔ)、左胸及縱隔清創(chuàng)引流術(shù)，但經(jīng)胸入路手術(shù)對這種危重病人創(chuàng)傷和術(shù)后心肺功能影響大，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。隨著腹腔鏡經(jīng)食管裂孔入路(transesophageal hiatus approach，THA)在食管胃結(jié)合部手術(shù)的成功應(yīng)用，該手術(shù)入路為SER的手術(shù)治療開拓了新的思路。2020年3月我科采用完全腹腔鏡THA修補(bǔ)聯(lián)合空腸營養(yǎng)造口術(shù)成功治療1例SER，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，67歲，因上腹痛2 d，加重3 h于2020年3月6日急診入院?；颊? d前出現(xiàn)上腹部隱痛，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐(嘔吐白色胃內(nèi)容物)。入院3 h前患者劇烈嘔吐后突發(fā)胸前劇烈疼痛并呼吸困難。入院后查體：體溫38.1 ℃，呼吸35次/min，脈博140次/min，血壓105/62 mm Hg。神清，呼吸急促，雙肺呼吸音減弱，上腹部膨隆，可見胃型，上腹部腹肌緊張，上腹部壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞8.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比57.9%，中性粒細(xì)胞絕對數(shù)4.6×109/L。由于患者胸痛劇烈，術(shù)前未行上消化道造影檢查，上腹部增強(qiáng)CT示：縱隔-小網(wǎng)膜囊大量包裹性積液、積氣，縱隔氣腫，考慮食管下段破裂，雙下肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液(圖1)。既往有胃病史，間斷口服藥物治療，無手術(shù)史。

根據(jù)術(shù)前上腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)(縱隔-小網(wǎng)膜囊大量包裹性積液、積氣)，高度懷疑食管下段破裂，有手術(shù)探查指征。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，入院6 h急診在全麻下腹腔鏡探查。取平臥人字形體位，臍上10 mm trocar作為觀察孔，左右上腹肋緣下鎖骨中線處分別置入12、5 mm trocar作為主操作孔，劍突下及左肋緣下腋中線處分別置入5 mm trocar作為輔助操作孔。小網(wǎng)膜囊內(nèi)見咖啡色樣積液，超聲刀切開小網(wǎng)膜囊及縱隔腹膜，顯露食管裂孔，見縱隔內(nèi)大量食物殘?jiān)翱Х壬e液(圖2)。吸凈積液，顯露食管下段，見食管下段右側(cè)壁賁門上約2 cm處有縱行裂口長約3 cm，食管壁稍水腫，未見腫物，見咖啡樣胃內(nèi)容物不斷從食管破口處溢出(圖3)。術(shù)中診斷：①SER；②縱隔積液合并感染。THA修補(bǔ)食管破裂口，縱隔清創(chuàng)引流，空腸營養(yǎng)造口術(shù)。先用大量生理鹽水沖洗縱隔和上腹部，清除食物殘?jiān)把装Y壞死組織，直視下把胃管置入裂口遠(yuǎn)端，然后用3-0倒刺線全層連續(xù)縫合修補(bǔ)食管破口(圖4)。再用3-0倒刺線行空腸營養(yǎng)造口，于左側(cè)腋前線trocar引出體外固定(圖5)?？v隔處食管兩側(cè)分別放置1根雙套管及負(fù)壓球引流。手術(shù)時(shí)間143 min，術(shù)中出血量30 ml。術(shù)后入ICU給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣、亞胺培南抗感染及縱隔雙套管沖洗負(fù)壓引流，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第3天脫離呼吸機(jī)并順利拔除氣管插管。復(fù)查胸部CT示雙側(cè)大量胸腔積液伴雙側(cè)肺壓迫性肺不張，給予雙側(cè)胸腔穿刺置細(xì)管引流。術(shù)后第5天轉(zhuǎn)普通病房。術(shù)后第6天口服碘海醇上消化道造影示：食管下段縫合口通暢，未見造影劑滲漏。術(shù)后第7天恢復(fù)流質(zhì)飲食，進(jìn)食后第3天見縱隔引流管引出泡沫樣引流液，口服美藍(lán)引流管引出藍(lán)色液體，證實(shí)食管縫合口漏，病人無明顯腹痛、氣促及發(fā)熱等不適，體查無腹膜炎，生命體征平穩(wěn)，考慮漏口小且局限，引流通暢，決定保守治療，繼續(xù)禁食、保持縱隔引流通暢及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第26天復(fù)查上消化道造影及口服美藍(lán)，證實(shí)食管漏口已閉合，逐漸恢復(fù)半流飲食后患者無不適，拔除縱隔引流管及空腸造口管，術(shù)后34 d出院(圖6)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查上消化道造影未見食管下段狹窄及造影劑滲漏，無食道裂孔疝表現(xiàn)(圖7)。隨訪至2020年8月10日(術(shù)后5個(gè)月)，無胸痛、腹痛、腹脹，無吞咽困難、惡心、嘔吐及返酸等不適。

2 討論

SER是指非外傷引起的食管壁全層破裂，又稱Boerhaave綜合征，為少見的外科急重癥之一，起病急，病情重，易誤診，處理棘手，預(yù)后差，病死率高達(dá)39%[1]。食管破裂部位常發(fā)生在食管下段左側(cè)，近胃食管連接處2～3 cm的胸段食管。典型臨床癥狀為胸痛、嘔吐和皮下氣腫“三聯(lián)征”，胸部增強(qiáng)CT具有重要的診斷價(jià)值，上消化道造影可確診。目前，SER的治療方法有手術(shù)、內(nèi)鏡下治療及內(nèi)科保守治療，手術(shù)仍是目前首選及主要治療方式，有多種手術(shù)入路和方式。

目前，報(bào)道較多的手術(shù)方式為經(jīng)左胸入路(開胸或經(jīng)胸腔鏡輔助下完成)、食管破口修補(bǔ)、左胸及縱隔清創(chuàng)引流術(shù)。對于發(fā)病時(shí)間超過12 h，縱隔和胸腔污染重，食管破裂處炎癥水腫重不宜行一期修補(bǔ)的患者可行胸段食管切除，食管胃頸部吻合術(shù)或胸段食管曠置術(shù)[2，3]。但經(jīng)胸手術(shù)對這種危重患者創(chuàng)傷大，即使是胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，也對病人術(shù)后心肺功能影響較大，不利于患者渡過危險(xiǎn)期，且不便于早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路(空腸營養(yǎng)造口)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，有報(bào)道在胃鏡下行自膨式帶膜金屬食管內(nèi)支架置入術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)[4，5]，再輔予左側(cè)胸腔閉式引流治療SER，但內(nèi)鏡下治療雖能暫時(shí)堵住食管破口，但無法徹底清除縱隔及胸腹腔內(nèi)污染物，不利于炎癥的控制，且食管支架有擴(kuò)大食管破口之嫌，不利于食管破口的自然愈合[6]。近年來，國外文獻(xiàn)[7～10]報(bào)道腹腔鏡THA行食管破裂修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)后心肺功能影響更小，病人恢復(fù)更快，是一種理想的手術(shù)入路。

近年來，我科開展腹腔鏡食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡胃上部癌根治術(shù)及腹腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌(Serwert Ⅱ型)根治術(shù)等，對食管胃結(jié)合部區(qū)域手術(shù)積累一定的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡THA行食管破裂修補(bǔ)術(shù)國內(nèi)未見報(bào)道，國外文獻(xiàn)雖有此手術(shù)方式的病例報(bào)道，但所報(bào)道的病例均未行一期空腸營養(yǎng)造口術(shù)建立早期腸內(nèi)營養(yǎng)通路[7～10]。鑒于本例術(shù)前增強(qiáng)CT提示病灶位于食管下段，且炎癥壞死組織波及下縱隔及小網(wǎng)膜囊，THA更有利于病變部位的顯露及炎癥壞死組織的清除引流。因此，我們利用腹腔鏡在深部狹小空間視野良好的優(yōu)勢，THA顯露縱隔及食管下段，清除縱隔食物殘?jiān)?、炎癥壞死組織，3-0倒刺線行食管破裂口一期縫合，縱隔大量生理鹽水沖洗直至干凈，術(shù)后于縱隔放置雙套管引流，術(shù)后持續(xù)沖洗引流，同期用3-0倒刺線行空腸營養(yǎng)造瘺術(shù)建立早期腸內(nèi)營養(yǎng)通路，術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)治療，減少腸道細(xì)菌移位。由于SER手術(shù)后禁食時(shí)間長，且因食管壁水腫，局部污染嚴(yán)重，術(shù)后縫合口漏的概率高，因此，我們特別強(qiáng)調(diào)空腸營養(yǎng)造口以建立術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)通路的重要性，即使術(shù)后出現(xiàn)食管漏也能經(jīng)保守治療治愈。

完全腹腔鏡THA修補(bǔ)食管破裂口聯(lián)合空腸營養(yǎng)造口術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：①腹腔鏡能良好顯露破裂的食管下段和下縱隔，既能做到徹底清除縱隔污染物，又能直視下確切修補(bǔ)食管破裂口。②經(jīng)腹腔鏡手術(shù)便于一期行空腸營養(yǎng)造口術(shù)，建立早期腸內(nèi)營養(yǎng)通路，利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施，加促患者康復(fù)。③腹腔鏡THA對術(shù)后患者肺功能影響小、微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快。因此，我們認(rèn)為完全腹腔鏡THA修補(bǔ)食管破裂聯(lián)合空腸營養(yǎng)造口術(shù)是治療SER較理想的手術(shù)方式，可供臨床治療選擇，特別適用于食管下段破裂且炎癥波及下縱隔及小網(wǎng)膜囊的病例。由于本手術(shù)入路難予顯露中段食管及中縱隔，不適用于中段食管破裂手術(shù)，宜選用經(jīng)胸入路。

腹腔鏡THA手術(shù)需切開食管裂孔進(jìn)入縱隔進(jìn)行操作，勢必會(huì)破壞食管裂孔的解剖結(jié)構(gòu)，理論上會(huì)增高術(shù)后食管裂孔疝的發(fā)生率。術(shù)中可通過重建食管裂孔預(yù)防疝的發(fā)生，且SER局部炎癥重，術(shù)后食管裂孔周圍形成致密粘連，使食管裂孔疝不易形成。本例術(shù)后3個(gè)月行上消化道造影未見食管裂孔疝，文獻(xiàn)[7，9，10]也未有該手術(shù)入路導(dǎo)致食管裂孔疝發(fā)生的報(bào)道,但需要更多的病例積累及長期的隨訪資料證實(shí)。

圖1 術(shù)前胸腹部CT A.縱隔擴(kuò)張明顯，食管下段周圍積液積氣; B.小網(wǎng)膜囊包裹性積液積氣 圖2 術(shù)中探查小網(wǎng)膜囊及食管裂孔 A.小網(wǎng)膜囊及下縱隔咖啡色樣積液積氣；B.切開小網(wǎng)膜，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液；C.切開食管裂孔腹膜，見下縱隔咖啡色樣積液、積氣和食物殘?jiān)?圖3 術(shù)中探查見食管下段破裂 A.食管右側(cè)壁全層裂開約3 cm，黏膜外翻；B.直視下把胃管置入破口遠(yuǎn)端 圖4 術(shù)中經(jīng)食管裂孔修補(bǔ)食管破口 A，B.用3-0倒刺線全層連續(xù)縫合修補(bǔ)破口；C.食管破口縫合修補(bǔ)后情況 圖5 倒刺線1針法空腸營養(yǎng)造口 A.上段空腸切開置入營養(yǎng)管；B.用3-0倒刺線圍繞營養(yǎng)管做荷包縫合；C.營養(yǎng)管漿肌層包埋；D.營養(yǎng)管腹壁固定 圖6 A.術(shù)后引流管及營養(yǎng)管留置情況；B.腹壁切口 圖7 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查上消化道造影未見食管下段狹窄及造影劑滲漏