蒲 斯，陳 克，許文博，趙建輝*，冷 冰，顧 銳

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院 骨外一科，吉林 吉林132000；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130000)

成人退行性脊柱側(cè)凸(ADS)是一種常見(jiàn)且脊柱退變嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸類(lèi)型，通常指既往無(wú)脊柱側(cè)凸病史，而在骨骼成熟以后脊柱冠狀位Cobb角大于10°的脊柱畸形[1]。ADS的發(fā)病年齡通常在40歲以上，其患病率隨著年齡增長(zhǎng)顯著增加，約為6%-68%，隨著全球人口老齡化，ADS已成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[2,3]。

多裂肌是腰背部重要的深層核心肌群，參與脊柱后伸和穩(wěn)定控制，在維持軀干直立、腰椎前凸及冠狀位平衡起到重要的作用[4]。目前，一些研究表明腰部多裂肌在腰椎退行性疾病中可出現(xiàn)明顯的生物力學(xué)和微觀結(jié)構(gòu)退變和異常，并指出腰椎多裂肌萎縮(LMA)影像學(xué)分級(jí)與慢性腰痛、椎間盤(pán)退變和神經(jīng)根病變之間存在顯著相關(guān)性[5]。然而，目前大多數(shù)成人退行性脊柱側(cè)凸(ADS)相關(guān)研究集中關(guān)注于脊柱矢狀位失衡、椎體旋轉(zhuǎn)及冠狀位改變等問(wèn)題[3]，而對(duì)于ADS 患者的腰部多裂肌退變情況及臨床意義尚無(wú)研究報(bào)道，為此，本研究旨于評(píng)價(jià)ADS頂椎區(qū)域腰椎多裂肌的萎縮情況(LMA)，進(jìn)一步探討其是否與側(cè)凸程度相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究納入2016年6月至2017年5月期間于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院就診的ADS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡>40歲，既往無(wú)脊柱側(cè)凸病史；②站立位正位X線片上冠狀位 Cobb角>10°，且頂椎位于腰椎區(qū)域；③臨床資料齊全，包括腰椎正側(cè)位X線片和核磁共振成像(MRI)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①在兒童或青少年期間有脊柱側(cè)凸病史；②既往有脊柱手術(shù)、感染和創(chuàng)傷等病史；③其它類(lèi)型脊柱側(cè)凸，如神經(jīng)肌肉源性脊柱側(cè)凸和先天性脊柱側(cè)凸等。

1.2 研究方法收集患者一般情況包括：年齡、性別和病程。影像學(xué)參數(shù)測(cè)量：①頂椎區(qū)域多裂肌的退變程度評(píng)價(jià)：采用Goutallier分級(jí)評(píng)價(jià)T2WI軸位的頂椎區(qū)域凹凸側(cè)的多裂肌萎縮LMA情況；其中，側(cè)凸頂點(diǎn)位于椎體或椎間盤(pán)水平，其相應(yīng)的測(cè)量層面分別位于椎體中心和椎間盤(pán)中央；具體的Goutallier 分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]： 0 級(jí)為肌肉基本正常(0分)；1 級(jí)為僅少量脂肪組織(1分)；2級(jí)為肌肉組織多于脂肪組織(2分)；3級(jí)為脂肪組織與肌肉組織相當(dāng)(3分)；4級(jí)為脂肪組織多于肌肉組織(4分)。②冠狀位 Cobb 角(CA)：在醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)測(cè)量站立位腰椎正位X線片上端椎上終板與下端椎下終板之間的夾角，若終板顯示不清時(shí)，采用兩側(cè)椎弓根上緣連線代替。③腰椎前凸角(LL)：站立位腰椎側(cè)位X線片上測(cè)量L1 和 S1 上終板垂線之間的夾角。④骶骨傾斜角(SS)：站立位腰椎側(cè)位X線片上測(cè)量骶骨上終板與水平線之間的夾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS 17.0 軟件(社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)比較凸凹側(cè)之間LMA 的差異，采用單因素及多因素分析評(píng)價(jià)LMA、 LL、SS、年齡及性別與冠狀位 CA 的相關(guān)性，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1本研究共納入64名ADS患者，其中男30例，女34 例，平均年齡 65.7±6.1歲(44-78 歲)。凹側(cè)分布情況：位于左側(cè)(44例)，右側(cè)(20例)。頂椎分布情況：位于L3(48例)，L2(3例)，L4(13例)。冠狀位 Cobb角(CA)平均為 15.3°±3.6°(10.1 °-21.7°)，腰椎前凸(LL)為 29.7°±12.5°( 10.2°-52.3°)，骶骨傾斜角(SS)為 27.3°±7.5°(13° -43°) ，見(jiàn)圖1和表1。

CA (A):Angle between superior end plate of the cephalad end vertebra and the inferior end plate of the caudal end vertebra;LL (B):Angle between lines e and d;SS (B):Angle between lines b and c.圖1 站立位腰椎正側(cè)位X線片影像學(xué)參數(shù)測(cè)量

表1 患者基本情況及影像學(xué)參數(shù)特征

2.2按照Goutallier 分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(圖2)，多裂肌萎縮LMA的評(píng)價(jià)結(jié)果：凹側(cè)LMA的平均分級(jí)評(píng)分為2.72±0.7(范圍2-4級(jí))，顯著高于凸側(cè)的0.83±0.5(范圍0-2級(jí))，P<0.001，見(jiàn)表2和圖3。

A:Grade 0,normal muscle tissue;Grade 1,fat streaks;Grade 2,more muscle than fat;Grade 3,equal amounts of fat and muscle tissue;Grade 4,more fat than muscle.圖2 多裂肌萎縮Goutallier 分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

A:Corresponding measurement plane showed in line a;B:Grade 1 LMA on the convex side;grade 2 LMA on the concave side.圖3 T2WI軸位的頂椎區(qū)域凹凸側(cè)的多裂肌萎縮

表2 腰椎側(cè)凸頂椎區(qū)凹凸側(cè)LMA之間的差異比較

2.3 單因素相關(guān)性分析結(jié)果CA與凹側(cè)LMA及凸側(cè)LMA呈顯著正性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.284和0.578，P<0.001；CA與LL和SS呈顯著負(fù)性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.613和-0.536，P<0.001；而CA與性別及年齡無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)(表3)。

表3 腰椎側(cè)凸冠狀位Cobb角的相關(guān)因素的單因素分析

2.4 多因素相關(guān)性分析結(jié)果CA與凹側(cè)LMA呈顯著正性相關(guān)，回歸系數(shù)B為2.33，P<0.001，CA與LL呈顯著負(fù)性相關(guān)，系數(shù)為-0.05(P<0.05)。而CA與凸側(cè)LMA、SS無(wú)顯著相關(guān)性(表4)。

表4 腰椎側(cè)凸冠狀位CA的相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

本研究系統(tǒng)地評(píng)價(jià)了成人退行性脊柱側(cè)凸(ADS)中腰部多裂肌萎縮情況，并探討了其對(duì)冠狀位 Cobb 角的影響。研究結(jié)果顯示，ADS患者的頂椎區(qū)域凹凸側(cè)均可出現(xiàn)不同程度的LMA，尤以凹側(cè)的 LMA 更為顯著。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)冠狀位 Cobb 角與凹側(cè)LMA呈顯著正性相關(guān)，與腰椎前凸角存在顯著的負(fù)性相關(guān)。

多裂肌屬于腰背部深層的后伸肌群，通過(guò)弓弦效應(yīng)維持腰椎前凸及冠狀位平衡,參與腰椎椎體的旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈[7,8]。腰椎退變性疾病存在軟組織結(jié)構(gòu)的退變[9]，LMA將導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、間盤(pán)及關(guān)節(jié)突的退變，腰椎多裂肌對(duì)于椎體運(yùn)動(dòng)單元的穩(wěn)定性發(fā)揮著重要的作用，特別是L3、L4節(jié)段，這也許是腰椎退變性側(cè)凸的頂椎多位于L3、L4的原因[10,11]，我們的研究顯示頂椎48例(75%)位于L3，13(20%)位于L4，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

ADS 患者由于往往存在脊柱失穩(wěn)或矢狀位及冠狀位失衡，因此為保持適當(dāng)?shù)淖藙?shì)和平衡，多裂肌將消耗更多的能量和過(guò)度疲勞活動(dòng)[12]，然而，目前關(guān)于 ADS 腰椎不同水平上的凹側(cè)和凸側(cè)之間LMA差異及LMA與腰椎冠狀面Cobb的相關(guān)性尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)ADS患者頂椎區(qū)域凹側(cè)與凸側(cè)的LMA存在明顯差異，并指出冠狀位Cobb 角與凹側(cè)LMA存在顯著的正相關(guān)，與腰椎前凸LL存在顯著負(fù)相關(guān)相應(yīng)的回歸系數(shù)B分別為2.33和-0.05。相對(duì)于LL，凹側(cè)LMA對(duì)CA的影響更大。

脊柱退行性疾病(如腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎不穩(wěn)癥)往往出現(xiàn)不同程度的LMA的退變[13]。反之，LMA 可進(jìn)一步加重脊柱退變，加劇椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變和脊柱不穩(wěn)定[14]。目前LMA發(fā)生的確切機(jī)制尚不明確，相關(guān)假說(shuō)包括廢用性肌萎縮、去神經(jīng)支配性肌萎縮、炎癥和損傷[15-17]。ADS患者普遍存在腰部肌肉的運(yùn)動(dòng)量減小，這有可能成為L(zhǎng)MA的原因之一。當(dāng)合并間盤(pán)突出及神經(jīng)根壓迫時(shí)，可出現(xiàn)去神經(jīng)支配性肌萎縮[18]。研究表明，通過(guò)腰背肌功能鍛煉及電刺激等方法可改善腰部多裂肌的肌肉容量，逆轉(zhuǎn)多裂肌的脂肪變[19,20]。本研究結(jié)果顯示ADS患者的腰部多裂肌存在不對(duì)稱(chēng)的萎縮，有可能造成脊柱冠狀面受力不均，從而導(dǎo)致側(cè)凸加重。這意味著凹側(cè)LMA在ADS進(jìn)展中可能發(fā)揮著一定作用。這也提示以肌肉運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練可能有助于強(qiáng)化腰部多裂肌并保持腰椎的穩(wěn)定性，從而改善或阻止ADS的進(jìn)一步發(fā)展。

本研究仍存在一些不足之處。首先，本研究?jī)H探討多裂肌萎縮Goutallier 分級(jí)與腰椎影像學(xué)參數(shù)的相關(guān)性；其次，本研究為回顧性研究，需將來(lái)大宗病例前瞻性隨訪研究，進(jìn)一步明確腰椎多裂肌萎縮與脊柱側(cè)凸程度的相關(guān)性。總之，本研究表明成人退行性脊柱側(cè)凸的頂椎區(qū)域LMA以凹側(cè)為重，并與冠狀位 Cobb 角密切相關(guān)。本研究有望為全面評(píng)價(jià)ADS退變程度及理解各影像參數(shù)之間關(guān)聯(lián)提供有意義的參考。