楊虹波， 黃浙勇， 錢菊英， 張 峰， 馬劍英， 姚 康， 李晨光， 戴宇翔， 陸 浩， 葛 雷， 張書寧， 徐世坤， 沈 靂， 黃 東， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

冠狀動(dòng)脈(冠脈)鈣化是冠心病患者的特點(diǎn)之一，嚴(yán)重冠脈鈣化可導(dǎo)致球囊擴(kuò)張不充分、支架通過(guò)困難、支架貼壁不良，是經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)不成功的重要原因，影響冠心病患者的長(zhǎng)期預(yù)后[1]。冠脈內(nèi)高頻旋磨術(shù)利用機(jī)械方法消除鈣化斑塊，可有效修飾鈣化斑塊，便于球囊擴(kuò)張、支架通過(guò)及膨脹貼壁，顯著提高鈣化病變的PCI成功率。目前國(guó)內(nèi)外指南[2-3]均推薦冠脈內(nèi)旋磨術(shù)為鈣化病變的預(yù)處理手段。左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)是反映左心室收縮功能的重要指標(biāo)，LVEF降低時(shí)可顯著增加PCI患者臨床不良事件發(fā)生率[4]，在進(jìn)行冠脈旋磨等復(fù)雜手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并需要循環(huán)支持[5]，屬于相對(duì)禁忌，國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究介紹復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2016年至2019年心內(nèi)科完成的對(duì)左心室功能嚴(yán)重降低患者行冠脈旋磨的經(jīng)驗(yàn)，有助于提高同行開展類似手術(shù)操作的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月至2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科14例行冠脈介入治療的冠心病患者病例資料，其中女性2例(14.3%)，男性12例(85.7%)，年齡(68.5±8.6)歲，平均(52～83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲心動(dòng)圖Simpson平面法測(cè)得LVEF≤35%；(2)因合并嚴(yán)重鈣化進(jìn)行旋磨；(3)有能力簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲心動(dòng)圖Simpson平面法測(cè)得LVEF>35%；(2)未采取冠脈旋磨術(shù)的患者。所有患者冠脈造影術(shù)前均知情并簽署知情同意書。

1.2 冠脈斑塊旋磨術(shù) 根據(jù)手術(shù)需要，選擇經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑和指引導(dǎo)管直徑。導(dǎo)引鋼絲通過(guò)靶病變后，使用微導(dǎo)管換入旋磨導(dǎo)引鋼絲，采用冠脈旋磨治療儀系統(tǒng)(Boston Scientific公司，美國(guó))，體外連接好旋磨導(dǎo)管系統(tǒng)后，測(cè)試轉(zhuǎn)速確保旋磨裝置工作正常。旋磨導(dǎo)管沿鋼絲進(jìn)入靶血管后，以高轉(zhuǎn)速(150 000～200 000 r/min)旋磨鈣化病變處，根據(jù)“慢進(jìn)快退”原則操作以避免嵌頓，旋磨時(shí)使用加壓300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)鹽水進(jìn)行冷卻和潤(rùn)滑推進(jìn)器。每次旋磨持續(xù)時(shí)間不超過(guò)20 s，通過(guò)病變后再進(jìn)行2～3次旋磨進(jìn)一步處理病變，結(jié)束后以低轉(zhuǎn)速狀態(tài)退出旋磨頭。

1.3 術(shù)中并發(fā)癥情況 觀察冠脈旋磨術(shù)的有效性和并發(fā)癥，包括手術(shù)成功率、冠脈慢血流、無(wú)復(fù)流、夾層、穿孔、痙攣、旋磨導(dǎo)引鋼絲或操縱桿斷裂、旋磨頭無(wú)法撤出及由并發(fā)癥導(dǎo)致的急性心肌梗死、急診冠脈旁路移植術(shù)和死亡。

1.4 圍手術(shù)期心肌損傷 所有患者術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)檢測(cè)肌鈣蛋白T和血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：14例行冠脈旋磨術(shù)的患者中高血壓6例、糖尿病8例、高血脂1例、慢性腎功能衰竭并維持性血液透析1例、吸煙史9例。既往有3例患者行PCI術(shù)，1例患者行冠脈旁路移植術(shù)。入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死1例，非ST段抬高型心肌梗死1例，不穩(wěn)定性心絞痛7例，穩(wěn)定性心絞痛5例。患者的平均左心室射血分?jǐn)?shù)為(31.4±2.6)%，基礎(chǔ)肌酐清除率為(71.5±23.5)mL·min-1·1.73 m-2。

表1 14例行冠脈旋磨術(shù)患者的臨床特征

2.2 介入治療特征 結(jié)果(表2)顯示：14例患者的靶血管均為B2或C型嚴(yán)重鈣化病變，所有患者均穿刺橈動(dòng)脈完成冠脈造影，另有3例穿刺股動(dòng)脈完成旋磨手術(shù)，使用6F動(dòng)脈鞘(11個(gè))和7F動(dòng)脈鞘(6個(gè))完成PCI手術(shù)。冠脈造影(圖1)顯示，平均靶血管參考直徑為(3.24±0.43)mm。啟動(dòng)旋磨前，連接旋磨導(dǎo)管并使用生理鹽水500 mL+肝素5 000 U+硝酸甘油2 mg持續(xù)加壓300 mmHg沖洗旋磨導(dǎo)管，旋磨過(guò)程中保持壓力持續(xù)沖刷旋磨碎片，減少無(wú)復(fù)流和血管痙攣的發(fā)生。旋磨治療靶血管位于左主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈的1支或多支，啟動(dòng)旋磨時(shí)機(jī)包括直接啟動(dòng)、球囊和切割球囊無(wú)法充分?jǐn)U張病變、球囊無(wú)法通過(guò)病變和支架無(wú)法通過(guò)病變。其中7例(50.0%)為慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)病變開通后進(jìn)行旋磨，6例(42.9%)旋磨治療時(shí)合并其他血管CTO病變。共使用旋磨導(dǎo)管15枚，旋磨后球囊充分?jǐn)U張病變并順利植入藥物洗脫支架，支架植入后使用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張充分?jǐn)U張塑形，造影提示無(wú)顯著殘余狹窄，血流均TIMI 3級(jí)。

表2 14例行冠脈旋磨術(shù)患者的手術(shù)特征

圖1 典型病例冠脈造影影像

2.3 并發(fā)癥情況 結(jié)果(表3)顯示：術(shù)中1例慢血流，2例冠脈夾層和2例發(fā)生冠脈痙攣，均為彌漫性鈣化病變且經(jīng)多次旋磨處理，無(wú)冠脈穿孔、心包填塞、緊急外科手術(shù)、死亡發(fā)生。其中，慢血流經(jīng)微導(dǎo)管推注替羅非班及硝酸甘油200 μg后血流恢復(fù)并順利植入支架；2例夾層植入支架后完全覆蓋病變，2例冠脈痙攣經(jīng)微導(dǎo)管推注硝酸甘油200～400 μg后痙攣解除。術(shù)后2例患者發(fā)生無(wú)癥狀肌鈣蛋白升高，不伴有心電圖改變或新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常，經(jīng)藥物治療后恢復(fù)，所有患者均順利出院并繼續(xù)門診隨訪。

表3 14例行冠脈旋磨術(shù)患者并發(fā)癥情況

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，左心室收縮功能顯著減退(LVEF≤35%)患者可耐受冠脈旋磨手術(shù)，住院期間無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，安全性良好。左心室功能顯著減退在臨床實(shí)踐中很常見(jiàn)，此類患者常合并陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、腎功能不全等多種基礎(chǔ)疾病，屬于極高?；颊?，對(duì)外科旁路移植手術(shù)的耐受性差。因此，安全有效地開展冠脈旋磨術(shù)，充分處理其鈣化病變后進(jìn)行支架植入，可縮短恢復(fù)時(shí)間，有助于提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后。

既往研究[5-6]顯示，左心室功能減退是患者進(jìn)行PCI治療后發(fā)生不良事件的預(yù)測(cè)因素，此類患者行冠脈旋磨等復(fù)雜手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期并發(fā)癥比例高，甚至發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，需要循環(huán)支持。左心室功能減退影響手術(shù)安全性和預(yù)后的原因眾多[7]，主要包括以下幾個(gè)方面。(1)冠脈旋磨時(shí)發(fā)生突然血流中斷無(wú)法建立有效的代償，包括由于旋磨頭堵塞、夾層、嚴(yán)重痙攣及無(wú)復(fù)流等造成的血流中斷或斑塊碎片栓塞遠(yuǎn)段，都可進(jìn)一步加重心功能惡化。核素檢查發(fā)現(xiàn)旋磨過(guò)程中存在不同程度的心肌缺血[8]，基礎(chǔ)心功能差的患者對(duì)術(shù)中缺血的耐受性差。(2)此類患者通常具有更多的合并癥，本研究中合并高血壓和糖尿病的比例分別為42.9%和57.1%，這些合并癥本身會(huì)影響旋磨手術(shù)的安全性和預(yù)后[9]。(3)總體上，左心室功能狀態(tài)差與穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征等各類患者PCI后不良事件相關(guān)[4]。

既往研究[5]顯示，左心室功能減退患者行旋磨術(shù)時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的比例更高，需要機(jī)械循環(huán)支持，增加心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，由于患者普遍心功能較差，為避免維拉帕米負(fù)性肌力和傳導(dǎo)延遲作用加重心功能不全，維拉帕米不直接加入沖刷液中，旋磨導(dǎo)管沖洗液由肝素和硝酸甘油組成，進(jìn)行持續(xù)沖刷，避免心臟抑制和傳導(dǎo)阻滯，提高手術(shù)耐受性。旋磨過(guò)程中減少旋磨導(dǎo)管頭單次解除病變時(shí)間，只有1例患者旋磨后出現(xiàn)慢血流，經(jīng)微導(dǎo)管注入替羅非班和硝酸甘油后恢復(fù)，同樣為了避免維拉帕米負(fù)性肌力和傳導(dǎo)延遲作用，在發(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流時(shí)，首先使用微導(dǎo)管注入硝酸甘油進(jìn)行治療，若無(wú)效再考慮維拉帕米或硝普鈉治療，避免維拉帕米的負(fù)性肌力作用或硝普鈉對(duì)全身血壓的影響。本研究中沒(méi)有患者使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持，最可能的原因是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、操作規(guī)范，每次旋磨操作解除病變時(shí)間短，造成心肌缺血時(shí)間短，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

冠脈鈣化可導(dǎo)致器械通過(guò)困難、貼壁不良、支架脫載、支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥，預(yù)處理不充分可導(dǎo)致PCI手術(shù)失敗和嚴(yán)重不良事件[10]。冠脈旋磨是目前指南推薦的能有效處理冠脈鈣化的手段[2-3]，根據(jù)差異性切割或選擇性切割的原理選擇性地去除纖維化或鈣化的斑塊，具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過(guò)時(shí)會(huì)自然彈開，通過(guò)機(jī)械方法消除內(nèi)膜鈣化和硬化斑塊，同時(shí)不損傷有彈性的組織和正常冠脈，可顯著提高手術(shù)成功率[11]。旋磨啟動(dòng)的時(shí)機(jī)由術(shù)者根據(jù)X線下血管鈣化情況判斷，但總體上由于患者基礎(chǔ)心功能較差，一半以上(57.1%)病例傾向于盡量避免直接啟動(dòng)冠脈旋磨術(shù)，嘗試球囊擴(kuò)張等操作結(jié)果不滿意才啟動(dòng)旋磨術(shù)。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論啟動(dòng)時(shí)機(jī)如何，規(guī)范的旋磨操作在心功能不全患者中均安全性均良好。在一些鈣化非常嚴(yán)重的患者中，直接啟動(dòng)旋磨手術(shù)可避免病變處理不充分造成的支架毀損或膨脹不全等并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。臨床上嚴(yán)重鈣化病變患者合并陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病及左心室功能減退等比例高，基礎(chǔ)合并癥多的患者行旋磨手術(shù)時(shí)耐受性和安全性差，尤其嚴(yán)重左心室收縮功能障礙患者旋磨時(shí)手術(shù)失敗率和并發(fā)癥比例高，安全性需要引起重視[5,7,12-15]。既往關(guān)于嚴(yán)重左心室功能減退患者的旋磨研究[7]結(jié)果顯示，發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死和死亡的事件比例較左心室功能正?；颊吒啵?0例左心室功能顯著降低患者中行旋磨術(shù)的報(bào)道，其中手術(shù)失敗1例，術(shù)后反復(fù)發(fā)作心衰1例，發(fā)生院內(nèi)死亡，提示此類患者術(shù)前改善心功能、術(shù)中規(guī)范操作和術(shù)后精細(xì)管理都非常重要，綜合管理才能進(jìn)一步提高冠脈旋磨術(shù)在此類患者中的安全性。

本研究中14例患者均成功進(jìn)行旋磨處理并植入支架，無(wú)冠脈穿孔、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，主要與操作規(guī)范有關(guān)，始終保持“慢進(jìn)快退”的操作要領(lǐng)，旋磨間歇長(zhǎng)且每次旋磨解除病變時(shí)間短以避免長(zhǎng)時(shí)間阻斷血流，保證心肌有效血液灌注，避免引起心肌損傷加劇心功能惡化，提示在規(guī)范操作的基礎(chǔ)上、左心室收縮功能顯著下降患者中，必要時(shí)行冠脈旋磨手術(shù)是安全可行的。

本研究的局限性：(1)單中心小樣本回顧性觀察研究，樣本選擇及研究結(jié)果難免存在偏倚，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證，但國(guó)內(nèi)缺乏針對(duì)左心室收縮功能減退患者進(jìn)行旋磨的研究結(jié)果，本中心高危疑難病例多，開展該研究并及時(shí)報(bào)告相應(yīng)結(jié)果，有助于提高此類患者的手術(shù)安全性，研究人員也將在后續(xù)的臨床工作中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并及時(shí)匯報(bào)，以進(jìn)一步提高此類高危人群的手術(shù)安全性和成功率；(2)僅根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)作為判斷收縮功能存在一定局限性，此類患者通常心腔擴(kuò)大，每搏輸出量和心排量并不一定嚴(yán)重低下，可能需要其他判斷心功能的指標(biāo)或結(jié)合臨床癥狀來(lái)分析；(3)未采用血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像等影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)旋磨介入手術(shù)；(4)缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)局和左心室收縮功能恢復(fù)情況，本研究著重于介紹左心室收縮功能減退患者進(jìn)行旋磨的安全性和可行性，將在以后報(bào)告患者的恢復(fù)情況和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

綜上所述，左心室收縮功能顯著減退患者行冠脈旋磨手術(shù)安全性良好，住院期間無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。但由于本研究樣本量偏小，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。