李 虹， 高 翔， 張 虹， 倉(cāng) 靜， 錢(qián)韻佳， 李瑋珊， 喬珊珊

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032

預(yù)防和減輕術(shù)后疼痛對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。雖然各種多模式鎮(zhèn)痛方法和藥物層出不窮，但兼顧安全、有效和舒適三大要素仍然是術(shù)后鎮(zhèn)痛面臨的挑戰(zhàn)[1]?；颊咦钥劓?zhèn)痛(patient control analgesia，PCA)目前被廣泛應(yīng)用于急性鎮(zhèn)痛[2]。

PCA具有較高的患者滿意度，且阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良事件，如惡心、嘔吐、呼吸抑制[3]等，發(fā)生率與其他鎮(zhèn)痛方式相似。PCA有單純PCA及“PCA+背景劑量”2種模式，由于后者在相似療效的基礎(chǔ)上不良事件的發(fā)生率高，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)不建議設(shè)置背景劑量[4]。然而，2016年的一項(xiàng)meta分析[5]顯示，在兒童術(shù)后急性疼痛治療中，設(shè)置背景劑量并不影響術(shù)后12～24 h的鎮(zhèn)痛效果，藥物使用總量及鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)也并無(wú)改變。由于該項(xiàng)分析來(lái)自?xún)和?，且研究中患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)采用多種藥物。本研究探討本中心采用不同背景劑量舒芬太尼PCIA的222例成人患者術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院自2016年起組建急性疼痛管理(APS)團(tuán)隊(duì)，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛隨訪記錄，并建立電子化數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究選取其中2018年1月至2019年12月210例25～80歲患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛資料。所有患者均在單純?nèi)橄陆邮苁中g(shù)治療，術(shù)后采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled postoperative analgesia，PCIA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)使用局部區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛；PCIA使用時(shí)間短于24 h；數(shù)據(jù)記錄不完整；術(shù)后使用或服用其他鎮(zhèn)痛藥物；伴有手術(shù)或麻醉并發(fā)癥因嚴(yán)重不良反應(yīng)停泵者。

低背景劑量(0.5 μg/h)組(LB組)入組108例，高背景劑量(2 μg/h)組(HB組)入組102例。本研究經(jīng)中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(B2020-205R)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法及評(píng)價(jià) 所有患者均行單純?nèi)砺樽?，待手術(shù)結(jié)束麻醉拔管后入術(shù)后蘇醒室(PACU)并開(kāi)始按需使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：舒芬太尼1 μg/mL、雷莫司瓊0.6 mg溶于0.9%氯化鈉液，鎖定8～10 min，單次注射2～4 mL；背景劑量為0.5或2 μg/h。術(shù)后24 h內(nèi)，我院APS麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)按時(shí)隨訪患者，評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，采用數(shù)字評(píng)分量表(NRS，0～10分)評(píng)價(jià)患者靜息、活動(dòng)狀態(tài)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，評(píng)估不良反應(yīng)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)及方法 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)評(píng)分和手術(shù)方式等資料。分析NRS評(píng)分；記錄未滿足需求的頻率，計(jì)算PCA有效數(shù)與總數(shù)的比例；記錄與阿片類(lèi)藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、低血壓和呼吸抑制。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、身高和BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)科室類(lèi)型相似。

表1 兩組患者的人口學(xué)特征和手術(shù)科室分類(lèi)

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo) 結(jié)果(表2)顯示：與LB組相比，術(shù)后24 h內(nèi)HB組患者PCA使用次數(shù)更少、舒芬太尼總量更少，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組間術(shù)后PCA情況、舒芬太尼使用總量和NRS評(píng)分比較

2.3 術(shù)后不良反應(yīng) 結(jié)果(表3)顯示：兩組患者阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的比較

3 討 論

舒芬太尼是芬太尼的噻吩基衍生物，選擇性地作用于μ-阿片受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]，起效時(shí)間為1～3 min，峰效時(shí)間5～6 min，血漿分布半衰期為0.72～1.2 min,再分布半衰期約15 min，清除半衰期約150 min，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，是嗎啡的300～800倍。與其他強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物相比, 舒芬太尼具有起效更快、鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)、安全范圍更廣、鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、呼吸抑制更輕等特點(diǎn)，更適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。

為避免使用過(guò)程中患者外周靜脈通路阻塞，本中心采用低背景劑量替代無(wú)背景劑量PCA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，較高背景劑量PCA模式的鎮(zhèn)痛效果更好，舒芬太尼的用量更小，同時(shí)沒(méi)有增加不良反應(yīng)(瘙癢與手術(shù)敷貼及患者皮膚疾病有關(guān))。也有研究[8]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)鎮(zhèn)痛泵中同時(shí)加入舒芬太尼和地佐辛?xí)r，設(shè)置高背景劑量并不能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，反而增加不良反應(yīng)。單獨(dú)使用地佐辛一般不引起呼吸抑制，但與其他鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物合用時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜等[9]。因此，此研究[8]與本研究結(jié)論不相矛盾。

在行開(kāi)腹子宮切除手術(shù)的患者中，使用嗎啡進(jìn)行術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，加用持續(xù)劑量的嗎啡并不能提高鎮(zhèn)痛效果，但提高了不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。有meta分析[11]顯示，加用持續(xù)背景劑量輸注阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行PCIA存在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。與舒芬太尼不同，嗎啡的主要代謝產(chǎn)物包括M3G和M6G 2種，雖然后者僅占10%，但其是一種強(qiáng)于嗎啡的υ受體激動(dòng)劑，可增加呼吸抑制等不良反應(yīng)[12]。此外，靜脈使用嗎啡的作用時(shí)間為3～4 h，遠(yuǎn)高于舒芬太尼的0.5～1 h。因此，ASA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛指南中以嗎啡作為靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，而不設(shè)置背景劑量，但這并不適用于舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。這也可以解釋本研究中設(shè)置背景劑量不增加舒芬太尼鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果更佳的結(jié)論。

綜上所述，本研究表明，術(shù)后24 h內(nèi)使用舒芬太尼PCIA時(shí)，設(shè)置較高背景劑量(2 μg/h)可改善鎮(zhèn)痛效果，減少舒芬太尼用量，同時(shí)不增加不良反應(yīng)。關(guān)于術(shù)后PCA的參數(shù)，根據(jù)不同藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)模型，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置是精準(zhǔn)治療的方向。此外，現(xiàn)代化智能技術(shù)的發(fā)展[18-19]和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，可進(jìn)一步提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。