孫紅村 江文博 江濤 邱小雯 胡建道

1 浙江寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（寧波，315040）

隨著對(duì)突發(fā)性聾（以下簡(jiǎn)稱突聾）認(rèn)識(shí)的深入，中國(guó)2015 年發(fā)布了新的突發(fā)性聾的診斷和治療指南[1]，指南中針對(duì)高頻下降型突聾的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療均給予了詳細(xì)闡明。然而，在現(xiàn)有的利多卡因+激素的治療方案下，其預(yù)后仍相對(duì)較差。在未進(jìn)行突發(fā)性聾的分型治療前，既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)救性治療在部分突聾患者中取得了較好的療效，因此受到了國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。另外我國(guó)指南也推薦了高壓氧或鼓室內(nèi)注射激素均可作為補(bǔ)救性治療。由于每種類型的突聾發(fā)病機(jī)制不盡相同，補(bǔ)救性治療在不同類型的突聾患者的療效也可能不同。因此遵循目前精準(zhǔn)治療的理念，本課題組針對(duì)難治性高頻下降型突聾患者的補(bǔ)救性治療方案進(jìn)行研究，以便為臨床治療提供參考。

資料與方法

1 臨床資料

對(duì)我科 2015 年 10 月～2019 年 10 月收治的高頻下降型突聾患者的資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)2015 年突發(fā)性聾診斷和治療指南[1]，高頻下降型突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)為2000Hz（含）以上頻率聽(tīng)力下降，至少4000、8000Hz 處聽(tīng)力損失≥20dBHL。納入本次研究患者條件如下：①年齡18～70 歲，單耳發(fā)病；②難治性高頻下降型突聾定義為初次治療方案利多卡因（0.1g/5ml，0.2g 靜脈滴注，1 次/日，持續(xù) 10 天）+地塞米松（10mg 靜脈推注，1 次/日，持續(xù) 3 天，再減量至 5mg，靜脈推注，1 次/日，3 天后停用），復(fù)查聽(tīng)力效果不佳（2000、4000 和8000Hz 受損聽(tīng)力平均提高小于15dB），愿意接受進(jìn)一步治療；③無(wú)高壓氧治療禁忌證。根據(jù)患者意愿，接受單純鼓室內(nèi)注射激素的患者31 例（激素組），高壓氧和鼓室內(nèi)注射激素聯(lián)合治療的患者34 例（聯(lián)合組），兩組患者治療前均簽署知情同意書。

2 治療方案

2.1 激素組

鼓室內(nèi)注射激素治療每3 天1 次，共6 次。給藥前用碘伏消毒外耳道和鼓膜5 分鐘，耳內(nèi)鏡下將0.5ml 地塞米松（4mg/ml）經(jīng)鼓膜后下象限注入鼓室內(nèi)，避免損傷鼓室內(nèi)黏膜。患者頭部向健側(cè)傾斜約60 度，保持30 分鐘，同時(shí)避免說(shuō)話和吞咽。

2.2 聯(lián)合組

除了實(shí)施鼓室內(nèi)注射激素的治療，同時(shí)給予高壓氧治療（2.0Kpa）每天1 次，持續(xù)3 周。所有患者治療結(jié)束后均在1 個(gè)月內(nèi)復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗和ABR 檢查，并記錄耳鳴分級(jí)。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 聽(tīng)力療效評(píng)定

痊愈：受損頻率聽(tīng)力恢復(fù)正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此前患耳水平；顯效：受損頻率聽(tīng)力提高30 分貝以上；有效：受損頻率聽(tīng)力提高15 分貝以上；無(wú)效：受損頻率聽(tīng)力提高不足15 分貝。

3.2 耳鳴療效評(píng)定[2]

痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善2 級(jí)以上；有效：耳鳴改善l 級(jí)；無(wú)效：耳鳴不變。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總有效率包括痊愈率、顯效率和有效率，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，兩組治療前后療效的比較采用重復(fù)測(cè)量資料兩因素水平方差分析，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者一般資料見(jiàn)表1。兩組在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、耳鳴癥狀與耳鳴評(píng)分上均無(wú)顯著性差異。表2 和表3 比較兩組患者聽(tīng)力恢復(fù)及耳鳴改善情況。不論患者聽(tīng)力恢復(fù)還是耳鳴改善上聯(lián)合組雖略好于激素組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 分別為0.683 和0.321）。表4 是分析兩種治療方案對(duì)不同頻率聽(tīng)力的影響，結(jié)果在 2000Hz（P=0.278）、4000Hz（P=0.331）和 8000Hz（P=0.146）聽(tīng)力改善上兩組也均無(wú)明顯差異。

表1 兩組難治性高頻下降型突發(fā)性聾患者臨床資料比較

表2 兩組患者聽(tīng)力改善效果對(duì)比（例，%）

表3 兩組患者的耳鳴改善效果對(duì)比（例，%）

表4 不同治療方法各頻率聽(tīng)力比較（dB）

討論

突聾是耳鼻喉科一種常見(jiàn)的急診疾病[3]，為72h內(nèi)至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 分貝的突發(fā)性聽(tīng)力損失，目前尚不清楚其確切的發(fā)病機(jī)制，及早診斷并規(guī)范化治療有助于提高其療效。自德國(guó)和日本針對(duì)突聾進(jìn)行分型治療以來(lái)，我國(guó)最新的指南建議突聾可分為以下四型：高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型。其中高頻下降型突聾指2000Hz（含）以上頻率聽(tīng)力下降，至少4000、8000Hz處聽(tīng)力損失≥20dB，發(fā)病機(jī)制與外毛細(xì)胞損傷（一般不超過(guò)50dB）或者是內(nèi)毛細(xì)胞損傷（聽(tīng)力下降至少60dB）有關(guān)，同時(shí)其基底膜上離子通道的分布有差異，基底回離子通道明顯多于頂回。針對(duì)高頻下降型突聾的治療早期國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有研究報(bào)道。Choo 等[4]比較了低頻和高頻突聾患者的臨床特征和預(yù)后差異，結(jié)果表明，通過(guò)口服糖皮質(zhì)激素治療，低頻組和高頻組的聽(tīng)力恢復(fù)率分別為74.1%（40/54）和45.6%（26/57）?？梢?jiàn)，高頻聽(tīng)力損失提高要明顯難于低頻聽(tīng)力損失的改善。自2015 年以來(lái)，利多卡因和全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療被推薦為高頻下降型突聾治療的一線方案。然而通過(guò)國(guó)內(nèi)30 多家權(quán)威醫(yī)院開(kāi)展的多中心研究[5]顯示，盡管聽(tīng)力恢復(fù)的總有效率為65.96%，但是痊愈率只有29.8%，耳鳴的痊愈率則更低。因此高頻下降型突聾總體療效上仍欠佳。另外高頻下降型突聾一特點(diǎn)還在于其癥狀上以耳鳴為主，耳鳴對(duì)大部分患者的干擾有時(shí)甚至高于聽(tīng)力下降的影響，嚴(yán)重時(shí)可造成精神心理障礙，值得耳鼻喉科醫(yī)師重視。既往研究認(rèn)為補(bǔ)救性治療對(duì)于難治性突聾有一定的療效。因此針對(duì)高頻下降型突聾患者實(shí)施補(bǔ)救性治療也同樣很有必要，但目前國(guó)內(nèi)外缺乏相關(guān)研究。

大量證據(jù)顯示，鼓室內(nèi)注射激素作為一種補(bǔ)救性治療，可以應(yīng)用在一些常規(guī)治療無(wú)效的患者。一項(xiàng)包括五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析[6]研究表明，補(bǔ)救性治療能夠改善突聾患者的聽(tīng)力水平，這些患者對(duì)首次全身激素治療反應(yīng)較差。另外一項(xiàng)研究[7]也表明，補(bǔ)救性鼓室內(nèi)注射激素治療可顯著降低聽(tīng)力閾值。而且從目前臨床藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)來(lái)看，這種療法并沒(méi)有嚴(yán)重的副作用。因此，鼓室內(nèi)注射激素作為補(bǔ)救性治療具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。自20 世紀(jì)60 年代末高壓氧首次應(yīng)用于突聾治療以來(lái)，已有較多研究顯示高壓氧治療突聾的療效。Bennett等[8]回顧了6 個(gè)發(fā)表的關(guān)于高壓氧治療突聾患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，得出高壓氧治療可以促進(jìn)聽(tīng)力恢復(fù)的結(jié)論。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為高壓氧對(duì)于全聾型突發(fā)性聾可作為常規(guī)治療[9]。然而，直到現(xiàn)在尚沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明高壓氧是治療突聾的首選方法。相比之下，大量的研究[10，11]認(rèn)為高壓氧治療不應(yīng)過(guò)早使用，但可用于治療常規(guī)方案失敗的突聾患者。我國(guó)指南也推薦高壓氧可作為突聾的補(bǔ)救性治療。盡管我們課題組研究發(fā)現(xiàn)單純的高壓氧治療并不能明顯提高難治性高頻下降型突聾的總體療效[12]。然而，臨床中還是常發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)注射激素聯(lián)合高壓氧治療難治性突聾。因此，本研究的目的是比較鼓室內(nèi)注射激素和鼓室內(nèi)注射激素聯(lián)合高壓氧治療難治性高頻下降型突聾患者的效果，以期為臨床治療提供參考。

鼓室內(nèi)注射激素可經(jīng)蝸窗吸收后到內(nèi)耳發(fā)揮抗水腫、減輕炎性反應(yīng)及減少血管滲出作用。然而，對(duì)于使用頻率及應(yīng)用時(shí)間尚存一定爭(zhēng)議。Ho 等[13]發(fā)現(xiàn)對(duì)于常規(guī)治療失敗的突聾患者，通過(guò)每周一次鼓室內(nèi)注射地塞米松，連續(xù)3 周，聽(tīng)力水平從81.04±13.23dB 降至52.65±27.74dB。治療組聽(tīng)力閾值整體下降28.39±23.14dB，而對(duì)照組下降13.21±12.54 dB。本次研究中，我們選擇的方式是鼓室內(nèi)注射地塞米松治療每3 天進(jìn)行一次，共6 次。結(jié)果表明不論是單純的鼓室內(nèi)注射地塞米松還是聯(lián)合高壓氧治療在聽(tīng)閾改善上和耳鳴上均有一定的療效，而且針對(duì)耳鳴癥狀的改善要顯著好于平均聽(tīng)力的恢復(fù)，然而遺憾的是，耳鳴癥狀或平均聽(tīng)閾痊愈患者均未發(fā)現(xiàn)，而且兩種方案療效間的比較卻未見(jiàn)明顯差別。從單一頻率聽(tīng)力改善的結(jié)果來(lái)看，兩種治療方案使其都能獲得不同程度的改善。然而同樣的，在2000、4000 和8000Hz 的治療前后的聽(tīng)力增益上的差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為盡管單純的鼓室內(nèi)注射激素和鼓室內(nèi)注射激素聯(lián)合高壓氧治療在難治性高頻下降型突聾的治療上均有一定的療效，可予以臨床上應(yīng)用，然而聯(lián)合治療并不比單純的鼓室內(nèi)注射激素治療有明顯優(yōu)勢(shì)，因此建議如果實(shí)施補(bǔ)救性治療，單純的鼓室內(nèi)注射激素治療即可。此外我們也發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)注射激素治療總體安全性較高，本次研究中，兩組患者鼓室內(nèi)注射激素治療后尚未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，只有4 例患者出現(xiàn)短暫的頭暈，分析可能與藥物溫度偏低刺激內(nèi)耳感受器有關(guān)。由于鼓室內(nèi)注射激素是一種有創(chuàng)治療，治療前需要向患者詳細(xì)交代，降低患者的抵觸情緒。總之，鼓室內(nèi)注射激素治療對(duì)難治性高頻下降型突聾患者具有較大的應(yīng)用價(jià)值。