張盈 譙鳳英 楊仕蕊 劉鼐

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科（天津，300073）

耳鳴是耳鼻喉科臨床常見癥狀之一，可見于多種疾病。目前，隨著人口老齡化，工業(yè)噪音污染的增加，工作、生活節(jié)奏的加快及壓力的增大，導(dǎo)致耳鳴的發(fā)病率逐年升高，英國的一項(xiàng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)耳鳴患病率達(dá)10.1%，其中5%為中等或嚴(yán)重令人煩惱[1]，在美國，大約10%到15%的成人發(fā)生過耳鳴[2，3]，需接受臨床干預(yù)的約有20%[4]，嚴(yán)重影響患者的身心健康、工作和生活。

譙鳳英主任在30 年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，無論實(shí)邪上擾，阻滯耳竅，亦或臟腑虛損，清竅失養(yǎng)，因虛致瘀，均會(huì)導(dǎo)致耳竅脈絡(luò)瘀阻，因此“血瘀耳竅”為耳鳴發(fā)生的主要病機(jī)，治宜“活血通絡(luò)，聰耳開竅”，創(chuàng)立“四藤龍牡湯”為主方辨證論治耳鳴，臨床收效頗豐，具體報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019 年1~12 月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的326 例耳鳴患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組165 例患者，對(duì)照組161 例患者。觀察組中男81 例，女84 例；平均年齡（44.78±14.84）歲；平均病程（7.86±2.14）月；治療前耳鳴嚴(yán)重程度積分為14.78±4.49。對(duì)照組中男 79 例，女 82 例；平均年齡（46.06±14.96）歲；平均病程（7.55±2.14）月；治療前耳鳴嚴(yán)重程度積分為14.04±4.36。兩組耳鳴患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科》第二版[5]中耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①圍繞耳鳴出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)，音調(diào)性質(zhì)、響度、嚴(yán)重性，誘發(fā)及觸發(fā)因素及相關(guān)的全身性疾病進(jìn)行病史采集；②通過臨床一般檢查、前庭性功能檢查、聽力學(xué)測(cè)試、耳鳴測(cè)試等排除耳部器質(zhì)性病變及相關(guān)疾病。

②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照“十二五”《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》教材[6]中耳鳴的中醫(yī)證型進(jìn)行辨證，包括脾胃虛弱型、腎元虧損型、肝氣郁結(jié)型、痰濕困結(jié)型、心神不寧型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡15~75 歲，病程1~3 個(gè)月；性別不限；③單側(cè)發(fā)?。虎芪唇邮芷渌委?；⑤知情同意本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因外耳、中耳、蝸后、中樞聽覺徑路病變，外傷，全身性疾病所致耳鳴者；②合并有肝、腎、心血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病患者；③過敏體質(zhì)及對(duì)本藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 觀察組以“活血通絡(luò)，聰耳通竅”為治則，予四藤龍牡湯辨證加減。藥物組成：鉤藤20g，首烏藤20g，絡(luò)石藤20g，雞血藤20g，龍骨30g，牡蠣30g。①痰濕困結(jié)者，可加茯苓、膽南星、竹茹等；②肝氣郁結(jié)者，可加丹皮、川楝子、柴胡等；③心神不寧者，可加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神等；④脾胃虛弱者，可加白術(shù)、黃芪、黨參等；⑤腎元虧損者，可加澤瀉、山萸肉、熟地等。以上中藥每日一劑，水煎服150ml，早晚各1 次。7 天為1 個(gè)療程，治療4 個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組予甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080290），0.5mg，一日 3 次；長春胺緩釋膠囊（煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20000714），30mg，一日 2 次。7 天為 1 個(gè)療程，治療4 個(gè)療程。

3 觀察方法

3.1 分別在治療前和治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行“耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估量表及嚴(yán)重程度分級(jí)[7]”評(píng)估，以了解患者耳鳴嚴(yán)重程度及恢復(fù)情況。根據(jù)耳鳴嚴(yán)重程度總評(píng)分進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：1~6 分；Ⅱ級(jí)：7~10 分；Ⅲ級(jí)：11~14 分；Ⅳ級(jí)：15~18 分；Ⅴ級(jí)：19~21 分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：耳鳴及伴隨癥狀消失且隨訪1 個(gè)月無復(fù)發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2 個(gè)級(jí)別以上（含2 個(gè)級(jí)別）；有效：耳鳴程度降低1 個(gè)級(jí)別；無效：耳鳴程度無改變。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)（文中t 檢驗(yàn)主要用在兩組年齡、病程的可比性分析上）、計(jì)數(shù)資料采用χ2、秩和檢驗(yàn)。

結(jié)果

1 兩組臨床療效比較

觀察組的總有效率為72.73%，對(duì)照組總有效率為63.97%，兩組對(duì)比發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較（例，%）

2 兩組耳鳴嚴(yán)重程度積分比較

治療前比較兩組耳鳴嚴(yán)重程度積分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與同組治療前相比，治療后兩組耳鳴嚴(yán)重程度較治療前都有明顯改善，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后耳鳴嚴(yán)重程度改善情況，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組耳鳴嚴(yán)重程度積分比較

討論

中醫(yī)對(duì)于耳鳴的認(rèn)識(shí)，可以追溯到春秋戰(zhàn)國時(shí)期，《楚辭·九嘆·遠(yuǎn)逝》中記載有“耳聊啾而慌”，稱耳鳴為“聊啾”。醫(yī)書中對(duì)耳鳴的論述最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·脈解篇》、《靈樞·邪氣臟腑病形》等，多從耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系闡述耳鳴的病因病機(jī)。到隋代《諸病源候論·卷二十九》專立“耳鳴候”，把耳鳴的病因分為風(fēng)邪侵襲、血?dú)獠蛔愕?，還提出“耳鳴不止，則變成聾”，認(rèn)識(shí)到耳鳴可以成為耳聾的先兆，這些都說明當(dāng)時(shí)對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了較大的進(jìn)步。明清時(shí)期，對(duì)于耳鳴有了新的見解，《醫(yī)學(xué)正傳·卷五》提出了“瀉南補(bǔ)北”，即瀉心火，補(bǔ)腎陰的治法?！稄埵厢t(yī)通·卷八》則在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)，將耳鳴分為年高腎虛、血虛有火、中氣虛弱、肝膽氣實(shí)、陽氣實(shí)熱、腎虛火動(dòng)、陰血不足、腎陽虧虛等，分別采用不同治法。綜上可知，中醫(yī)對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)，從病因病機(jī)、內(nèi)外治法上，經(jīng)過歷朝歷代醫(yī)家的不斷探尋，逐步完善成熟。

其中在《素問·邪氣臟腑病形篇》最早提及血脈滯澀致耳鳴的病機(jī)，“心脈……澀甚為喑；微澀為血溢，維厥，耳鳴，顛疾。”心主血脈，這里的心脈微澀包括了心血不足和血脈滯澀兩方面。

在此基礎(chǔ)上認(rèn)為耳竅喜氣血充足、舒暢調(diào)達(dá)而忌壅塞瘀阻，頭面為諸陽之所聚，耳位于頭之兩側(cè)，屬陽的部位，為清陽之氣上出之處，乃腎之開竅與心之寄竅，有喜溫而惡寒，喜通而厭滯，喜清而惡濁之生理特性，且竅道易暢通而不宜塞滯，總以通為用。耳竅有賴于氣血之濡養(yǎng)，氣主煦之，血主濡之，氣血充盈則耳聞而聰。氣血之間的關(guān)系，如宋代楊仁齋在《直指附遺方論·血營氣衛(wèi)論》中指出：“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！碧茦s川論及：“載氣者血也，而運(yùn)血者氣也?！闭f明血有賴于氣以運(yùn)行，沒有氣的鼓舞和推動(dòng)，血液就會(huì)停滯或瘀阻脈道，而生他病。然耳鳴的病因多為情志不遂，或暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝火上擾清竅；飲食不節(jié)，過食肥甘厚味之品，釀成痰濕，或思慮勞倦，損傷脾胃，運(yùn)化失健，痰濕內(nèi)生；勞役過度，思慮大甚，脾失健運(yùn)，水谷精微不能上升以榮養(yǎng)耳竅；先天稟賦不足，或年事已高，致腎精虧損，髓?？仗?，耳竅失其濡養(yǎng)；大病、久病后，耗傷心血，心血不足，耳失濡養(yǎng)等。耳鳴日久，氣機(jī)閉阻日深，使血液瘀滯不行，壅滯耳竅，亦或是臟腑氣血益虛，血液生化乏源，無以鼓動(dòng)血液之運(yùn)行，血液停滯脈道，凝而不流，均致瘀阻耳竅，滯澀脈絡(luò)，形成一種血瘀閉阻耳竅的發(fā)病機(jī)制。故認(rèn)為治療耳鳴的關(guān)鍵是活血通竅，以“四藤龍牡湯”為主方，不同證型辨證施治加減用藥。

四藤龍牡湯是譙鳳英主任多年臨床治療耳鳴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，該方由雞血藤、絡(luò)石藤、鉤藤、首烏藤、龍骨、牡蠣組成，方中雞血藤、絡(luò)石藤，入肝、腎經(jīng)，二藥合用以活血、補(bǔ)血通絡(luò)；鉤藤、首烏藤，以鎮(zhèn)靜養(yǎng)血安神，佐龍骨、牡蠣鎮(zhèn)納浮陽安神、聰耳通竅。綜觀全方，用藥精簡(jiǎn)，切中病機(jī)，共奏活血通絡(luò)，重鎮(zhèn)潛陽安神之功，從而使耳竅之氣行血活，通竅開閉，達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的。

雞血藤，性味苦甘、溫，歸肝、腎兩經(jīng)，功善補(bǔ)血、活血、通絡(luò)。本品苦而不燥，溫而不烈，行血散瘀，性質(zhì)和緩，又兼補(bǔ)血作用，行血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)，為治療經(jīng)脈不暢，絡(luò)脈不和病證的常用藥。古代本草論著中對(duì)其有“去瘀血，生新血”功效記載，并稱之為“血分之圣藥”。絡(luò)石藤，性味苦、微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，功善祛風(fēng)通絡(luò)、涼血清熱?！侗静菡x》中云：“此物善走經(jīng)脈，通達(dá)肢節(jié)”。雞血藤補(bǔ)血活血，通絡(luò)，絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)涼血，二藥合用，相得益彰，瘀去絡(luò)通，補(bǔ)血生新，耳竅得以濡養(yǎng)。

首烏藤，又名夜交藤，性味甘、平，歸心、肝經(jīng)，功善養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)。鉤藤，性味甘、涼，歸肝、心包經(jīng)。功善清熱平肝、息風(fēng)定驚?！侗静菥V目》載有“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，驚癇眩運(yùn)，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火熄，則諸癥自除?！倍幒嫌?，心血得養(yǎng)，神志得安。

龍骨，性味甘、澀，微寒，歸心、肝經(jīng)，功善平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神、收斂固澀?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中有云：“龍骨，質(zhì)最粘澀，具有翕收之力，故能收斂元?dú)?，?zhèn)安精神，固澀滑脫……龍骨既能入氣海以固元?dú)?，更能入肝?jīng)以防其疏泄元?dú)狻薄Ｄ迪?，性味咸、微寒，入肝、膽、腎經(jīng)，善潛陽補(bǔ)陰、重鎮(zhèn)安神。用于眩暈耳鳴、驚悸失眠、瘰疬痰核等?！侗静萁?jīng)疏》曰：“牡蠣……其主傷寒寒熱、溫瘧灑灑、驚恚怒氣、留熱在關(guān)節(jié)去來不定、煩滿、氣結(jié)心痛、心脅下痞熱等。”二藥共湊重鎮(zhèn)潛降安神之功。

現(xiàn)代藥理研究表明本活血通竅法之組方中藥，所含藥物具有擴(kuò)張外周血管、抗血小板凝集、抗血栓、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)靜安神以及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用，可有效改善耳周灌注、減輕和防止耳蝸組織過氧化損傷，從而能夠減輕或消除耳鳴以及其負(fù)面效應(yīng)。綜上所述，四藤龍牡湯辨證治療耳鳴具有很好的臨床療效，值得臨床推廣。