吳冬 陳陸泉 劉博 榮培晶 張祎 廉海紅

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科（北京，100730）

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心（北京）

3 北京市耳鼻咽喉科研究所

4 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所（北京）

特發(fā)性耳鳴是指在沒有外界聲源的情況下卻有聲音感知，其定義中包括了兩方面含義：一是沒有外界相應(yīng)聲源或電刺激，二是一種主觀感覺，不能被他人聽到。部分耳鳴患者受到心理困擾，可能容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[1，2]。

治療方面，目前尚無治療特發(fā)性耳鳴的藥物，中醫(yī)常使用中草藥、針灸治療耳鳴[3-5]，并取得不少成果，但部分患者由于種種原因，如不能按時(shí)服藥、恐懼針刺疼痛，以致于不能規(guī)律接受治療。近年來，耳甲電針逐漸應(yīng)用到耳鳴的臨床治療，并取得一定的成果[6-8]，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，且部分研究未使用精神心理因素方面的觀察指標(biāo)[9，10]。

為此，本課題團(tuán)隊(duì)開展了耳甲電針聯(lián)合口服甲鈷胺片的方法治療特發(fā)性耳鳴，并與對(duì)照耳甲電針刺激進(jìn)行對(duì)比，探尋特發(fā)性耳鳴更有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取 2018 年 2 月～2020 年 1 月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院門診就診的特發(fā)性耳鳴患者共72 例，隨機(jī)分為耳甲電針組和對(duì)照刺激組，每組各36 例。因療效、交通等原因，每組各脫落2例，實(shí)際完成68 例受試者，耳甲電針組和對(duì)照刺激組各34 例，兩組患者在性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），根據(jù)特發(fā)性耳鳴專家共識(shí)及解讀對(duì)耳鳴的臨床分期[11]，耳甲電針組7 例屬于急性期（發(fā)病3 個(gè)月以內(nèi)）、27 例屬于亞急性期（發(fā)病3 個(gè)月至1 年）；對(duì)照刺激組6 例屬于急性期、28例屬于亞急性期，見表1。

表1 特發(fā)性耳鳴患者一般情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合特發(fā)性耳鳴的定義[11]，即在沒有外界聲源的情況下卻有聲音感知，持續(xù)時(shí)間超過5min。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18 周歲，≤65 周歲者；

②治療前1 周內(nèi)未服用治療耳鳴的相關(guān)藥物；

③恐懼針刺疼痛者；

④自愿參加，并簽署知情同意書者；

⑤經(jīng)純音測(cè)聽檢查，無聽力下降者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①客觀性耳鳴，如心臟雜音、頸動(dòng)脈雜音、血管聲引起的耳鳴；

②患聽神經(jīng)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等頭頸部腫瘤疾?。?/p>

③慢性疾病如心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等因客觀存在的身體不適影響患者情緒的疾?。?/p>

④己確診的精神疾病患者。

2 治療方法

2.1 耳甲電針組

參照耳部迷走神經(jīng)解剖特點(diǎn)，選取耳甲腔內(nèi)為刺激點(diǎn)。使用華佗牌的電子針療儀SDZ-ⅡB 型（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。其為恒壓，電流連續(xù)輸出，脈沖為疏密波，其中密波頻率為20Hz，疏波頻率是密波頻率的1/5，即4Hz，密波時(shí)間為10s，疏波時(shí)間為 5s，刺激電流強(qiáng)度為 4～10mA，每次 30min，每周于門診治療3 次，同時(shí)口服甲鈷胺片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030812，0.2mg，Tid），療程為 12 周。

2.2 對(duì)照刺激組

選取左耳外耳緣中部，即上耳舟部（無迷走神經(jīng)傳入纖維）為刺激點(diǎn)。電子針療儀、使用方法、治療時(shí)間以及藥物使用同耳甲電針組。

3 觀察指標(biāo)

3.1 耳鳴殘障量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）：該量表[12]評(píng)價(jià)患者在評(píng)測(cè)時(shí)點(diǎn)的耳鳴嚴(yán)重程度。得分值越高，說明患者耳鳴越嚴(yán)重，于治療前及治療12 周后分別評(píng)定1 次。

3.2 焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale, SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression, scale, SDS）：量表[13]評(píng)價(jià)患者在評(píng)測(cè)時(shí)點(diǎn)的精神心理情況。焦慮自評(píng)量表共20 條目，評(píng)分越高，表明患者焦慮情況越嚴(yán)重。抑郁自評(píng)量表共20 條目，評(píng)分越高，表明患者抑郁情況越嚴(yán)重。上述量表于治療前及治療12周后分別評(píng)定1 次。

3.3 SF-36 生活質(zhì)量量表：量表[14]評(píng)價(jià)患者在評(píng)測(cè)時(shí)點(diǎn)的生活質(zhì)量情況，分為生理機(jī)能、一般健康等8個(gè)維度，共36 個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越高。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照耳鳴專家共識(shí)及解讀對(duì)耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、持續(xù)時(shí)間、對(duì)睡眠的影響、對(duì)工作的影響等方面進(jìn)行評(píng)分并分為5 級(jí)，治療后耳鳴消失稱為痊愈；耳鳴嚴(yán)重程度降低2 個(gè)或2 個(gè)以上級(jí)別的“完全適應(yīng)”稱為顯效；耳鳴程度降低1 個(gè)級(jí)別為有效；耳鳴程度無變化為無效。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，首先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行表達(dá)，組間使用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，組內(nèi)使用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。非正態(tài)分布采用中位數(shù)（M）以及上四分位數(shù)（QL）、下四分位數(shù)（QU）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間和組內(nèi)均采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 THI 評(píng)分比較

耳甲電針組和對(duì)照刺激組治療前THI 評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組 THI 評(píng)分較治療前均下降，其中耳甲電針組THI 評(píng)分低于對(duì)照刺激組，見表2。

2 SAS 評(píng)分比較

耳甲電針組和對(duì)照刺激組患者SAS 評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組SAS 評(píng)分較治療前均下降，耳甲電針組評(píng)分低于對(duì)照刺激組，見表2。

3 SDS 評(píng)分比較

耳甲電針組和對(duì)照刺激組患者治療前SDS 評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組SDS評(píng)分較治療前均下降, 耳甲電針組評(píng)分低于對(duì)照刺激組，見表2。

表 2 兩組 THI、SAS、SDS 比較（）

表 2 兩組 THI、SAS、SDS 比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

SAS SDS 48.89±4.28 45.34±2.72 41.96±3.07* 43.47±3.13*對(duì)照刺激組(例=34)治療前 48.56±4.20 51.20±1.81 44.91±1.81治療后 29.19±1.91*△ 45.63±2.13*△ 42.22±1.60*△

4 SF-36 生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

耳甲電針組和對(duì)照刺激組治療前SF-36 生活質(zhì)量量表生理機(jī)能、一般健康、軀體疼痛等8 個(gè)維度評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組SF-36 生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分較治療前均上升,耳甲電針組SF-36 生活質(zhì)量量表評(píng)分均高于對(duì)照刺激組，見表3。

表3 SF-36 生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

5 特發(fā)性耳鳴療效評(píng)定

耳甲電針組治療有效率是91.18%，高于對(duì)照刺激組治療有效率61.76%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 特發(fā)性耳鳴療效評(píng)定（例，%）

討論

耳鳴的患病率為 11.9%～30.3%[15，16]，隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率增加[17]。英國(guó)研究表明，男性與女性的耳鳴患病率接近 1∶1，年齡方面，50～69 歲相對(duì)高發(fā)[18]。

目前尚未明確耳鳴病理生理機(jī)制，一般認(rèn)為耳鳴是由多因素造成的，外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可參與耳鳴的發(fā)病[1，11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生分外因和內(nèi)因兩種因素。外因?yàn)轱L(fēng)邪侵襲機(jī)體等；內(nèi)因多為驚恐、惱怒等[3，10，19，20]。治療方面，中醫(yī)多采用口服中草藥和針灸的方法進(jìn)行治療，但目前部分患者由于不能按時(shí)服藥、恐懼針刺疼痛，以致于不能規(guī)律接受治療。

耳甲電針療法屬于中醫(yī)針灸學(xué)范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外耳與全身經(jīng)脈氣血密切相關(guān)[21]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞》云：“耳者，宗脈之所聚也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為耳穴具有調(diào)理臟腑功能、通利耳竅的作用[6，21-22]，而耳甲電針可以對(duì)相應(yīng)的耳穴進(jìn)行電刺激，具有無創(chuàng)、微痛的特點(diǎn)，且脫落率較低。近年來，多篇文獻(xiàn)報(bào)道了類似的方法治療耳鳴，如Lehtimaki 等[23]使用25Hz 連續(xù)波電刺激左耳耳屏治療耳鳴；梅志剛等[6]使用20 Hz 電刺激神門、胰膽治療耳鳴；曾祥麗等[7]使用耳針結(jié)合電針儀，刺激參數(shù)為20Hz 疏密波治療耳鳴。我們?cè)谏鲜鲅芯康幕A(chǔ)上，使用20Hz 疏密波，無創(chuàng)電刺激耳甲區(qū)，同時(shí)配合治療耳鳴的常用藥物甲鈷胺片[24，25]，聯(lián)合治療特發(fā)性耳鳴。

研究結(jié)果顯示，耳甲電針聯(lián)合口服甲鈷胺片可以降低耳鳴患者THI 量表、SAS 量表以及SDS 量表評(píng)分，提高SF-36 各個(gè)維度量表評(píng)分。說明耳甲電針聯(lián)合口服甲鈷胺片可以緩解特發(fā)性耳鳴患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，改善耳鳴患者的精神心理狀態(tài)。

耳甲電針治療耳鳴的機(jī)制，可能是電刺激耳迷走神經(jīng)，通過調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌軸，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用[7]。而楊柏松等認(rèn)為耳穴電刺激的治療機(jī)制可能與調(diào)節(jié)耳鳴大鼠大腦γ-氨基丁酸（γ-GABA）、5-羥色胺（5-HT）、乙酰膽堿（Ach）水平，以及調(diào)節(jié)耳鳴大鼠聽覺皮層的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）/酪氨酸蛋白激酶受體B（TrkB）/環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）信號(hào)通路相關(guān)蛋白表達(dá)下調(diào)相關(guān)[8，26]。

本研究相對(duì)于其他研究，具有以下優(yōu)勢(shì)：①耳甲電針較之單純耳穴壓丸或耳針治療，刺激頻率、強(qiáng)度相對(duì)固定，方便臨床和科研的統(tǒng)計(jì)。②耳甲電針為無創(chuàng)治療，消除受試者對(duì)針刺疼痛的恐懼以及對(duì)艾灸煙霧不適等問題，提高了臨床試驗(yàn)的依從性。③耳甲電針的操作相對(duì)容易，方便臨床醫(yī)生操作，易于學(xué)習(xí)推廣。

但是本研究仍然存在一些問題，如耳甲電針相對(duì)較大的表面電極，會(huì)產(chǎn)生了彌漫性刺激電場(chǎng)，刺激耳緣、三角窩等區(qū)域。對(duì)照刺激組同樣產(chǎn)生的彌漫性刺激電場(chǎng)，可能會(huì)刺激到耳甲區(qū)[27，28]，這可能是對(duì)照刺激組對(duì)耳鳴患者具有一定療效的原因。而且我們使用的電子針療儀，其刺激參數(shù)相對(duì)固定，一些可能更有效刺激耳迷走神經(jīng)的波形和頻率，無法在臨床應(yīng)用。其次，本研究并未對(duì)受試者進(jìn)行耳鳴匹配檢查，沒有分析耳甲電針對(duì)不同耳鳴頻率的有效性。

在今后的研究中，我們將探索耳甲電針更優(yōu)的刺激方式，同時(shí)完善受試者聽力學(xué)檢查，開展多中心研究，并進(jìn)一步探討治療機(jī)制。