宋靜 楊娟梅 韓朝

1 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院（上海，200031）

2 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院（上海）

1 引言

1.1 耳鳴和睡眠障礙的一些定義

耳鳴（主觀性耳鳴）是指在身體外部或內(nèi)部沒(méi)有物理聲源的情況下主觀上在耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音感覺(jué)。與主觀性耳鳴相對(duì)應(yīng)的是客觀性耳鳴，感知來(lái)自身體內(nèi)部的物理聲源發(fā)出的聲音，例如血流搏動(dòng)聲和中耳肌肉抽搐聲，屬于“客觀性耳鳴”。耳鳴不包括錯(cuò)覺(jué)和幻聽(tīng)，例如聽(tīng)到某些實(shí)際不存在的歌聲[1]。從睡眠的階段來(lái)看，睡眠可分為睡眠的潛伏期、非快速動(dòng)眼睡眠期（NREM）、快速動(dòng)眼睡眠期（REM）和覺(jué)醒期（W）4 個(gè)階段。睡眠障礙包含許多種類，主要分為失眠、睡眠呼吸障礙（如睡眠呼吸暫停綜合征）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绮粚幫染C合征），而以上睡眠障礙的后果即為睡眠剝奪[2]。睡眠剝奪可分為急性睡眠剝奪和慢性睡眠剝奪。急性睡眠剝奪是指超過(guò)16 到18 小時(shí)的清醒期，慢性睡眠剝奪是指在多個(gè)晚上睡眠太少或質(zhì)量太差[3]。失眠的定義為入睡困難、維持睡眠困難或非恢復(fù)性睡眠，至少持續(xù)一個(gè)月，所謂非恢復(fù)性睡眠則為一種得不到休息的、淺的或是質(zhì)量差的睡眠，但睡眠持續(xù)時(shí)間正常[4]。

1.2 耳鳴和睡眠障礙可能存在的關(guān)聯(lián)

2013 年一項(xiàng)調(diào)查，在 14027 名 45～79 歲的人群中，有耳鳴且有失眠的個(gè)體百分比分別為男性28.1%和女性36.1%，而無(wú)耳鳴有失眠的個(gè)體百分比分別為男性18.8%和女性21.5%，不論男性還是女性，耳鳴的存在明顯增加了失眠的比例，提示耳鳴的存在可能是造成失眠的原因之一[5]。另外一項(xiàng)研究顯示對(duì)伴有睡眠障礙的耳鳴患者進(jìn)行耳鳴治療干預(yù)，睡眠障礙會(huì)有所緩解，而對(duì)于有睡眠問(wèn)題的耳鳴患者，睡眠障礙的增加，耳鳴嚴(yán)重程度也隨之增加[6，10]。由此推測(cè)耳鳴與睡眠障礙之間存在相關(guān)性，但是對(duì)于耳鳴和睡眠障礙的相關(guān)性具體是如何的目前還不清楚，但臨床研究可以肯定耳鳴伴有睡眠障礙的患者在耳鳴得以緩解時(shí)睡眠障礙得以改善，本文對(duì)耳鳴與睡眠障礙有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期探究耳鳴與睡眠障礙之間的關(guān)系。

2 耳鳴與睡眠障礙相互影響

2.1 耳鳴對(duì)睡眠的影響

Folmer RL 等[7]的一項(xiàng)調(diào)查研究，主要結(jié)論是患者初次就診后2 年內(nèi)出現(xiàn)耳鳴的患者比出現(xiàn)3 年或3 年以上耳鳴的患者更容易引起睡眠障礙；經(jīng)常經(jīng)歷睡眠障礙的患者認(rèn)為他們的耳鳴比從未或有時(shí)經(jīng)歷睡眠障礙的患者明顯更響亮，即在睡眠已經(jīng)受干擾的群體中，即使是低或中等響度耳鳴也與失眠顯著相關(guān)。

Izuhara K 等[5]研究調(diào)查了 14027 名 45～79 歲的關(guān)于耳鳴（耳鳴自評(píng)問(wèn)卷）和睡眠障礙（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷）的情況，得出有耳鳴患者中失眠人數(shù)多于無(wú)耳鳴失眠患者人數(shù)，且有耳鳴、有失眠患者中女性較男性多。另外此項(xiàng)調(diào)查也顯示耳鳴的發(fā)生頻率也與失眠有關(guān)，持續(xù)性耳鳴患者發(fā)生失眠的比例更高。

有研究顯示，耳鳴引起失眠主要通過(guò)抑郁、耳鳴障礙和耳鳴煩惱來(lái)中介，而不直接引起失眠[8]。Cho CG 等[9]的研究認(rèn)為中度及重度耳鳴組患者（耳鳴障礙量表（THI）評(píng)分在38 分以上）與抑郁、焦慮癥狀有顯著相關(guān)性。而當(dāng)耳鳴響度越大時(shí)，引起失眠的原因與抑郁、耳鳴煩惱和耳鳴障礙的關(guān)系越明顯[8]，所以耳鳴的響度更可能是間接引起失眠的。

另外,關(guān)于耳鳴治療（耳鳴咨詢和使用發(fā)聲器）是否改善了耳鳴患者的睡眠質(zhì)量的研究顯示：超過(guò)65%的耳鳴患者患有睡眠障礙，經(jīng)過(guò)治療耳鳴改善后，這些患者的睡眠障礙也有改善。這也間接說(shuō)明了耳鳴可能是加重或者引起睡眠障礙的因素之一[6]。

綜上所述，耳鳴的發(fā)病時(shí)間、耳鳴的響度、耳鳴患者的性別、耳鳴患者本身的睡眠障礙史、耳鳴的發(fā)生頻率（間歇性或持續(xù)性）、耳鳴患者的焦慮抑郁程度、耳鳴治療效果等均與睡眠障礙的發(fā)生有關(guān)。

2.2 睡眠障礙對(duì)耳鳴的影響

Miguel GS 等[10]調(diào)查了117 名耳鳴患者，采用耳鳴反應(yīng)問(wèn)卷（TRQ）和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）來(lái)評(píng)價(jià)耳鳴和失眠之間的相關(guān)性。比較了單純耳鳴組和耳鳴伴有失眠組的TRQ 分值，結(jié)果表明失眠加重了患者的耳鳴，其中以失眠患者中耳鳴相關(guān)的情緒困擾增加尤為顯著。睡眠紊亂可能會(huì)引發(fā)額外的心理癥狀，如焦慮癥狀的加重或者引起與睡眠障礙有關(guān)的焦慮。這種思維災(zāi)難化和焦慮反芻的傾向與入睡問(wèn)題相互作用，可能是失眠和耳鳴之間關(guān)系的一個(gè)中介因素。因此，抑郁和焦慮可能是失眠加重耳鳴的因素之一。Cronlein T 等[11]比較了原發(fā)性失眠患者和伴有耳鳴的睡眠障礙患者，發(fā)現(xiàn)組間的客觀睡眠測(cè)量值沒(méi)有差異，但伴有耳鳴的睡眠障礙患者主觀睡眠潛伏期比單獨(dú)失眠患者長(zhǎng)，從而推測(cè)慢性失眠也可能引起耳鳴。

Pan T 等[12]做了一項(xiàng)關(guān)于什么因素使患者的耳鳴惡化或好轉(zhuǎn)的問(wèn)卷調(diào)查，該研究的結(jié)果是：使耳鳴好轉(zhuǎn)的因素包括噪音（31%）和放松（15%）；使耳鳴惡化的因素包括在安靜的地方（48%）、壓力（36%）、在嘈雜的地方（32%）和缺乏睡眠（27%）。其中關(guān)于耳鳴與睡眠的相關(guān)調(diào)查結(jié)果是部分患者在睡眠不足時(shí)將會(huì)加重耳鳴；另一部分患者在睡眠不足時(shí)雖未引起耳鳴加重，但在同時(shí)合并情緒或精神壓力時(shí)耳鳴也將加重。

上述研究結(jié)果說(shuō)明失眠癥患者通過(guò)失眠本身、引起額外的不良情緒、或二者同時(shí)并存時(shí)引起或加重耳鳴。

3 耳鳴與睡眠障礙在發(fā)病機(jī)制方面的關(guān)系

3.1 耳鳴相關(guān)的機(jī)制

耳鳴目前比較流行的機(jī)制由Eggroment 等提出的中樞增益學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為耳鳴的發(fā)生是由耳蝸的電活動(dòng)傳入減少或消失時(shí)，中樞聽(tīng)覺(jué)通路如耳蝸核、下丘等為了彌補(bǔ)這一輸入的缺失而發(fā)生了一系列變化引起的。這些變化包括中樞聽(tīng)覺(jué)通路中神經(jīng)元自發(fā)放電率和神經(jīng)元同步活動(dòng)的增加，從而使聽(tīng)覺(jué)中樞神經(jīng)元的突觸效能增加，即為“中樞增益”[1，13]。另外由噪聲性耳鳴模型可知，噪聲暴露后導(dǎo)致了耳蝸毛細(xì)胞的損傷繼而導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)傳入的減少，通過(guò)聽(tīng)覺(jué)中樞如耳蝸背側(cè)核等增加自發(fā)放電活動(dòng)和神經(jīng)元同步來(lái)過(guò)度補(bǔ)償缺乏輸入，從而使下丘自發(fā)放電率增加，谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增加，聽(tīng)皮層神經(jīng)元興奮引起耳鳴。這種可塑性的過(guò)程旨在恢復(fù)聽(tīng)力損失頻率范圍內(nèi)降低的正常的誘發(fā)神經(jīng)活動(dòng)水平。在一個(gè)健康的機(jī)體中，這種可塑性能使神經(jīng)活動(dòng)適應(yīng)于正在改變的聽(tīng)覺(jué)環(huán)境[13，14]。值得探討的是周圍性聽(tīng)力損失以后都會(huì)有這個(gè)聽(tīng)覺(jué)中樞可塑性的過(guò)程，但是為什么并非所有聽(tīng)力下降患者都伴有耳鳴？研究表明，驚跳反射驗(yàn)證耳鳴的嚙齒類動(dòng)物的耳蝸背側(cè)核和下丘呈現(xiàn)過(guò)度興奮，能夠在靜息狀態(tài)下記錄到較多的動(dòng)作電位，同時(shí)耳蝸背側(cè)核神經(jīng)元的興奮性的突觸電流增加，抑制性的突觸電流減少，而對(duì)于沒(méi)有耳鳴的動(dòng)物則沒(méi)有這些現(xiàn)象[14]。所以可推測(cè)中樞的重塑過(guò)程可能受到了其他因素如非聽(tīng)覺(jué)中樞的影響，導(dǎo)致了耳鳴的出現(xiàn)。

3.2 睡眠障礙相關(guān)的機(jī)制

睡眠障礙是喚醒系統(tǒng)和促睡眠系統(tǒng)失衡的結(jié)果，喚醒系統(tǒng)包括藍(lán)斑（LC）、中縫背側(cè)核、下丘腦結(jié)節(jié)乳頭核（TMN）、下丘腦室旁核（PVN）、腦室旁丘腦（PVT）、腹側(cè)中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（VPAG）等（圖1）。它們與促進(jìn)睡眠的下丘腦腹外側(cè)視前核（VLPO）相互作用。開(kāi)關(guān)兩側(cè)神經(jīng)元區(qū)域的活動(dòng)主要受晝夜節(jié)律起搏器即下丘腦視交叉上核（SCN）的影響。SCN通過(guò)傳入光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)揮功能，在明暗視覺(jué)對(duì)比度下，傳入光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞通過(guò)GABAA 通路傳入喚醒與睡眠神經(jīng)系統(tǒng)，控制睡眠的穩(wěn)態(tài)和晝夜驅(qū)動(dòng)[15-17]。下丘腦腹外側(cè)視前核（VLPO）和下丘腦外側(cè)的orexin 神經(jīng)元通過(guò)影響覺(jué)醒中樞從而影響睡眠[15]。

下丘腦外側(cè)的orexin 神經(jīng)元主要通過(guò)orexin 投射于藍(lán)斑去甲腎上腺素能神經(jīng)元、中縫背核5-羥色胺能神經(jīng)元、下丘腦結(jié)節(jié)乳頭核組胺能神經(jīng)元、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)多巴胺能神經(jīng)元、腦室旁丘腦的谷氨酸能神經(jīng)元等覺(jué)醒中樞，這些神經(jīng)元在清醒時(shí)高頻率放電，在NREM 睡眠時(shí)低頻率放電，在REM 睡眠時(shí)幾乎停止放電，orexin 神經(jīng)元在清醒期間是活躍的，并且增加了上述覺(jué)醒中樞的神經(jīng)元放電率，以維持和促進(jìn)覺(jué)醒[17，18]。下丘腦腹外側(cè)視前核（VLPO）投射主要由兩部分組成，一部分是致密的細(xì)胞簇投射到下丘腦結(jié)節(jié)乳頭核，另一部分投射到藍(lán)斑核和中縫背核。同時(shí)VLPO 可被延髓腹外側(cè)的去甲腎上腺素能、中縫背核的5-羥色胺能等傳入神經(jīng)元抑制。VLPO 和以上覺(jué)醒中樞之間的這種相互抑制、相互作用產(chǎn)生了一種電回路，類似于電氣工程師所說(shuō)的“觸發(fā)器”開(kāi)關(guān)，即當(dāng)擾動(dòng)將開(kāi)關(guān)推到接近其中點(diǎn)時(shí)，一方迅速獲得另一方的優(yōu)勢(shì)并關(guān)閉另一方，從而導(dǎo)致完全轉(zhuǎn)換，而不是逐漸通過(guò)中間狀態(tài)轉(zhuǎn)換。這種開(kāi)關(guān)為快速極端的轉(zhuǎn)變，可能不穩(wěn)定，orexin 神經(jīng)元通過(guò)激活單胺能系統(tǒng)來(lái)增強(qiáng)其功能，起到穩(wěn)定觸發(fā)器開(kāi)關(guān)和防止不需要的轉(zhuǎn)換的作用，維持睡眠與覺(jué)醒的狀態(tài)轉(zhuǎn)化[15]。

圖1 中樞通路中睡眠與耳鳴相關(guān)性的部分核團(tuán)解剖示意圖

如前文所述：圖中綠色核團(tuán)及綠色方框包括胼胝體下區(qū)、內(nèi)側(cè)膝狀體和下丘，胼胝體下區(qū)又包括腹側(cè)前額葉皮層和伏隔核，均為參與聲音傳導(dǎo)的核團(tuán)；圖中藍(lán)色核團(tuán)及藍(lán)色方框包括伏隔核、杏仁核、室旁核、中腦導(dǎo)水管腹側(cè)被蓋區(qū)、藍(lán)斑、腦室旁丘腦均參與著睡眠喚醒系統(tǒng)；圖中黃色核團(tuán)為丘腦和胼胝體下區(qū)，黃色方框內(nèi)為丘腦網(wǎng)狀核，內(nèi)側(cè)膝狀體，腦室旁丘腦，均為丘腦的一部分；圖中紅色核團(tuán)包括胼胝體下區(qū)、丘腦網(wǎng)狀核，當(dāng)胼胝體下區(qū)接受聲音信號(hào)產(chǎn)生不良情緒時(shí)通過(guò)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5 羥色胺抑制丘腦網(wǎng)狀核，丘腦網(wǎng)狀核又可使內(nèi)側(cè)膝狀體產(chǎn)生抑制性遞質(zhì)GABA 使不良情緒的聲音無(wú)法傳至聽(tīng)皮層從而消除耳鳴。圖中藍(lán)紫色核團(tuán)為海馬，參與了耳鳴痛苦情緒的記憶。圖中交叉處的核團(tuán)伏隔核、杏仁核及腦室旁丘腦可能是耳鳴與睡眠在中樞相關(guān)聯(lián)的部位。

3.3 耳鳴與睡眠障礙通過(guò)伏隔核、中縫核、腦室旁丘腦、杏仁核相關(guān)聯(lián)

耳鳴痛苦情緒的產(chǎn)生可能是非聽(tīng)覺(jué)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了改變，受影響最嚴(yán)重的腦區(qū)包括認(rèn)知功能及注意力腦區(qū)（涉及前額葉皮質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)、伏隔核等）、情緒腦區(qū)（杏仁核等）和記憶腦區(qū)（海馬和海馬旁區(qū)域等）（圖1），耳鳴痛苦情緒的感知與涉及認(rèn)知、情緒和記憶腦區(qū)的網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)均可能有關(guān)[1]。Rauschecker JP 等[19]認(rèn)為雖然耳鳴信號(hào)來(lái)源于外周聽(tīng)力損傷后誘導(dǎo)的聽(tīng)覺(jué)中樞通路重塑，但是可通過(guò)非聽(tīng)覺(jué)腦區(qū)（主要是伏隔核和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層）的反饋連接來(lái)調(diào)諧該信號(hào)，從而阻止耳鳴信號(hào)到達(dá)聽(tīng)覺(jué)皮層進(jìn)入意識(shí)，將此機(jī)制命名為“噪音消除”機(jī)制。大腦皮層的激活被認(rèn)為是有意識(shí)感知的先決條件，當(dāng)聲音誘發(fā)的神經(jīng)活動(dòng)通過(guò)腦干和丘腦從外周聽(tīng)覺(jué)中樞傳遞到聽(tīng)覺(jué)皮層時(shí)可對(duì)聲音信號(hào)有意識(shí)地感知，同樣的信號(hào)可通過(guò)杏仁核平行地被投射到胼胝體下區(qū)域包括伏隔核（NAC）、“邊緣”紋狀體和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層（vmPFC），以評(píng)估聲音的情感內(nèi)容，并在長(zhǎng)期習(xí)慣于連續(xù)不愉快聲音中起著重要作用。來(lái)自中縫背核、伏隔核（NAC）及其他邊緣旁區(qū)域等的5-羥色胺軸投射至丘腦的GABA 能神經(jīng)元，對(duì)感覺(jué)丘腦的中繼細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)大的抑制作用，起到支配丘腦網(wǎng)狀核（TRN）、丘腦背側(cè)核的作用。而當(dāng)胼胝體下中樞通過(guò)5-羥色胺能神經(jīng)元抑制TRN 時(shí)，TRN 的GABA 神經(jīng)元選擇性地抑制與不愉快的聲音頻率相對(duì)應(yīng)的丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體核（MGN）部分，從而阻止耳鳴信號(hào)到達(dá)聽(tīng)覺(jué)皮層進(jìn)入意識(shí)。故認(rèn)為NAC-TRN 系統(tǒng)能夠抵消持續(xù)不愉快噪音的感知，包括耳鳴等不愉快感知。最初的耳鳴信號(hào)是由外周去傳入（損傷、老化或噪聲暴露導(dǎo)致毛細(xì)胞丟失）及隨后繼發(fā)的聽(tīng)神經(jīng)元信號(hào)輸入減少引起的中樞聽(tīng)覺(jué)通路神經(jīng)元自發(fā)放電率和神經(jīng)元同步活動(dòng)的增加引起的。因此只要NAC-TRN 系統(tǒng)完好無(wú)損，中樞聽(tīng)覺(jué)通路神經(jīng)元增加的自發(fā)放電率信號(hào)就會(huì)被過(guò)濾掉，不會(huì)被傳遞到聽(tīng)覺(jué)皮層，即中斷耳鳴信號(hào)產(chǎn)生的過(guò)程。然而，如果NAC-TRN 系統(tǒng)受到損害，丘腦水平的耳鳴信號(hào)將不再可能被消除，聽(tīng)覺(jué)皮層的長(zhǎng)期重塑和耳鳴的意識(shí)感知將使耳鳴變?yōu)槁浴ｉg歇性耳鳴的病例可能發(fā)生在對(duì)胼胝體下區(qū)的損傷仍然是一種暫時(shí)性的階段，胼胝體下區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)水平和相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)的波動(dòng)允許暫時(shí)過(guò)濾耳鳴信號(hào)也可驗(yàn)證此學(xué)說(shuō)。

伏隔核（NAC）的多巴胺能系統(tǒng)以參與獎(jiǎng)賞行為和回避學(xué)習(xí)而聞名，但實(shí)驗(yàn)觀察到多巴胺能神經(jīng)元在喚醒、REM 期和正獎(jiǎng)賞性清醒狀態(tài)時(shí)會(huì)爆發(fā)一陣陣尖峰，耗竭多巴胺可導(dǎo)致清醒和輕度嗜睡的減少。同時(shí)NAC 的5-羥色胺能神經(jīng)元在各種情緒相關(guān)系統(tǒng)中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用也參與著睡眠的調(diào)節(jié)[19]。而當(dāng)NAC 接收來(lái)自杏仁核的谷氨酸能神經(jīng)元、腦室旁丘腦（PVT）谷氨酸能神經(jīng)元以及中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元等的投射時(shí)，NAC 可能參與了它們對(duì)覺(jué)醒的維持過(guò)程和覺(jué)醒與睡眠轉(zhuǎn)換之間迅速轉(zhuǎn)化的過(guò)程。Ren S 等[20]實(shí)驗(yàn)證明抑制腦室旁丘腦（PVT）神經(jīng)元的活動(dòng)導(dǎo)致清醒度降低，而激活PVT 神經(jīng)元?jiǎng)t導(dǎo)致從睡眠狀態(tài)向清醒狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，加速全麻的蘇醒。PVT 與NAC 之間形成興奮性的單突觸功能聯(lián)系，激活PVT→NAC 通路能誘發(fā)睡眠向覺(jué)醒的轉(zhuǎn)換，反之，抑制這一通路則可降低覺(jué)醒水平。此外，下丘腦外側(cè)的orexin 神經(jīng)元也可在上游激活PVT影響該通路而控制覺(jué)醒。Huang 等[22]認(rèn)為腦室旁丘腦（PVT）谷氨酸能神經(jīng)元可投射至前額葉皮層（VmPFC），而 orexin 可激活PVT，從而驗(yàn)證 orexin-PVT-VmPFC 通路與認(rèn)知喚醒有關(guān)[18-20]。作為覺(jué)醒中樞之一的中縫背核釋放5-羥色胺可投射至NAC，而胼胝體下區(qū)通過(guò)5-羥色胺能神經(jīng)元長(zhǎng)期抑制著丘腦網(wǎng)狀核（TRN）起到消除耳鳴信號(hào)的作用。最后杏仁核投射至胼胝體下區(qū)影響著耳鳴的感知及感受后引起的情緒，而杏仁核通過(guò)對(duì)覺(jué)醒中樞的投射影響著睡眠[19，21，22]。上述研究結(jié)果提示中縫背核、伏隔核、腦室旁丘腦、杏仁核可能為耳鳴與睡眠相互影響的中樞部位（圖2）。

圖2 耳鳴消除通路與睡眠相關(guān)核團(tuán)的聯(lián)系圖

根據(jù)上文所述的理論，聲音誘發(fā)的神經(jīng)活動(dòng)從耳蝸核和丘腦傳遞到內(nèi)側(cè)膝狀體再到聽(tīng)覺(jué)皮層時(shí)，聽(tīng)皮層可對(duì)聲音信號(hào)有意識(shí)地感知，同樣的信號(hào)也可通過(guò)杏仁核平行地被投射到胼胝體下區(qū)域包括伏隔核和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層，以評(píng)估聲音的情感內(nèi)容（圖上黃色區(qū)域及黃色箭頭）。當(dāng)引起不良情緒聲音發(fā)生時(shí)，胼胝體下區(qū)可通過(guò)抑制性遞質(zhì)（5 羥色胺）使丘腦網(wǎng)狀核的GABA 神經(jīng)元激活，從而抑制內(nèi)側(cè)膝狀體，以消除不良聲音信號(hào)（圖上紅色區(qū)域及紅色虛線箭頭均表示抑制信號(hào)）。而伏隔核接收來(lái)自杏仁核、腦室旁丘腦的谷氨酸能神經(jīng)元及中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元投射時(shí)，可能參與了它們對(duì)覺(jué)醒的維持過(guò)程和覺(jué)醒與睡眠轉(zhuǎn)換之間迅速轉(zhuǎn)化的過(guò)程。中縫核、伏隔核、丘腦室旁核、杏仁核均參與了睡眠喚醒過(guò)程（圖上藍(lán)色區(qū)域），故推測(cè)以上區(qū)域可能為睡眠與耳鳴在中樞聯(lián)系的部位。

3.4 耳鳴與睡眠障礙通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)

耳鳴引起的負(fù)性反應(yīng)依賴于邊緣神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活，延長(zhǎng)這些系統(tǒng)的激活可增強(qiáng)其負(fù)性反應(yīng)，當(dāng)耳鳴被視為一種新的信號(hào)時(shí)，它會(huì)被評(píng)價(jià)，并與記憶中儲(chǔ)存的信息進(jìn)行比較，引起人們的注意，一旦建立了反射，那么不需要強(qiáng)化的感覺(jué)刺激就足以引起負(fù)面反應(yīng)[23]。臨床上影響患者的耳鳴（痛苦）通常是連續(xù)的，由自主神經(jīng)系統(tǒng)激活引起的反應(yīng)起到負(fù)性強(qiáng)化作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感腎上腺素能神經(jīng)纖維可終止于耳蝸的毛細(xì)胞上，提高毛細(xì)胞的敏感性，使得在沒(méi)有任何聲音刺激的情況下激活聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)纖維時(shí)導(dǎo)致耳鳴[24]。生理睡眠時(shí)在非快速動(dòng)眼睡眠期間觀察到主要為迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，在快速動(dòng)眼睡眠期間觀察到主要為交感神經(jīng)控制，其水平甚至高于清醒狀態(tài)[2]。有研究表明交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的增加與失眠癥患者的高覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān)，當(dāng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加時(shí)，使得邊緣區(qū)特別是杏仁核中央核對(duì)喚醒系統(tǒng)的影響超越正常的穩(wěn)態(tài)和晝夜節(jié)律電路而產(chǎn)生失眠[25]。故而認(rèn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)可能是失眠與耳鳴的聯(lián)系之一。

4 結(jié)論

一方面，耳鳴的發(fā)病時(shí)間、耳鳴的響度、耳鳴患者的性別、耳鳴患者本身的睡眠障礙史、耳鳴的發(fā)生頻率（間歇性或持續(xù)性）、耳鳴患者的焦慮抑郁程度等均與睡眠障礙的發(fā)生有關(guān)。睡眠障礙本身及其引起額外的不良情緒、或二者同時(shí)并存時(shí)可引起或加重耳鳴。另一方面伏隔核、中縫核、腦室旁丘腦、杏仁核可能是耳鳴與睡眠障礙之間聯(lián)系的中樞結(jié)構(gòu)，而自主神經(jīng)系統(tǒng)尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮引起的睡眠障礙與耳鳴有聯(lián)系?？傊Q與睡眠障礙有密切關(guān)系。文中涉及到的臨床研究也提示我們耳鳴患者伴有睡眠障礙時(shí)，對(duì)耳鳴進(jìn)行治療后睡眠障礙能得到改善，但如果患者睡眠障礙嚴(yán)重，在耳鳴治療之初，就應(yīng)該考慮聯(lián)合處置。