馬玉靖，尹樹君，金琦智，汪 旭，董 科△，俞小炯 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

肝門膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是一種惡性程度很高的膽道黏膜上皮癌，發(fā)生在左右肝管的匯合處，占所有膽管癌的40%-60%，其預(yù)后相對(duì)較差[1]。手術(shù)仍然是提供治愈可能性的唯一治療方法，HC的中心位置及其與肝門血管結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系導(dǎo)致其手術(shù)難度大、可切除率低。HC手術(shù)切除趨向于擴(kuò)大化，為了實(shí)現(xiàn)腫瘤切除的徹底性，目前聯(lián)合肝臟切除已被視為HC根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序[2，3]。

病灶切除和膽道重建是HC根治性手術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵步驟，根治性切除的目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)顯微鏡下的陰性手術(shù)切緣(RO切除)，膽道重建的目標(biāo)在于保持膽汁向腸道的通暢流出[4]。經(jīng)典的Bismuth-Corlette分型方法目前仍被廣泛用于指導(dǎo)HC的術(shù)前手術(shù)方案，其主要的病灶切除內(nèi)容包括：肝外膽管(包括膽囊)、肝十二指腸韌帶血管骨骼化以及聯(lián)合不同范圍的肝臟切除。聯(lián)合肝臟切除增加了病灶切除的徹底性，同時(shí)也明顯加大了膽腸吻合的難度，其相應(yīng)膽道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦增大。膽道重建最常用的術(shù)式仍是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，而精準(zhǔn)的手術(shù)設(shè)計(jì)、精良的膽道吻合口制備與精確的膽腸吻合技術(shù)是減少術(shù)后膽漏、吻合口狹窄等膽道并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。外科醫(yī)生既要盡一切辦法達(dá)到病灶完整切除的目的，又要不斷探索如何減少手術(shù)可控的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本文就膽腸吻合技術(shù)在HC各分型的不同手術(shù)方案中的具體應(yīng)用進(jìn)行相關(guān)探討。

1 Bismuth-CorletteI型HC

I型HC侵及肝外膽管匯合部以下，既往認(rèn)為I型HC侵犯膽管的位置相對(duì)較低，若近端膽管長度足夠，則行單純肝外膽管切除術(shù)有較大的希望獲得R0切除[5]。有學(xué)者主張[4，6，7]僅對(duì)于病理類型為乳頭型、T2期以下且無血管侵犯的Bismuth I型HC，行單純肝外膽管切除術(shù)可實(shí)現(xiàn)長期生存的目標(biāo)且不會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。而Lim等[8]和Xiong等[9]的研究數(shù)據(jù)表明I型HC聯(lián)合肝臟切除雖然延長了手術(shù)時(shí)間，但其局部復(fù)發(fā)率明顯低于單純肝外膽管切除組，總體生存率也更高。我國2015年膽管癌診斷與治療外科專家共識(shí)明確指出[10]，在I型HC中若左、右肝管的肝外部分長度>1 cm，則行單純肝外膽管切除術(shù)，若<1 cm則聯(lián)合肝Ⅳb段及尾葉切除。近端膽管的切離位點(diǎn)影響著近端切緣肝管殘留的數(shù)目，殘留數(shù)目較多時(shí)則需借用膽管整形技術(shù)以降低膽腸吻合難度，從而減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在單純肝外膽管切除術(shù)中，若匯合部位置較高、肝總管較長，切除腫瘤后則有可能保留匯合部，若近側(cè)膽管斷端直徑在1.0 cm以上，可直接與空腸輸入袢行端側(cè)膽腸吻合；但在肝總管口徑較細(xì)的情況下，可將左肝管橫部適當(dāng)切開，將其整形成口徑>1.5 cm的“端-側(cè)”型開口，再行“端側(cè)-側(cè)”膽腸吻合，這樣可減少后期吻合口狹窄發(fā)生的概率[11]。若肝管匯合部無法保留時(shí)，切緣可能深入至肝門，故需充分解剖肝門部，將肝門板前部分肝組織切除，向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)分離，清晰顯露肝門兩側(cè)的二級(jí)膽管分支。然后根據(jù)殘留左右肝管的間距、膽管開口的數(shù)量、切緣與門靜脈分叉的關(guān)系等情況，以可吸收線縫合相鄰膽管開口處的膽管壁組織、完全覆蓋膽管分隔處的手術(shù)創(chuàng)面，縫合膽管時(shí)應(yīng)保持無張力，從而將肝門區(qū)多個(gè)膽管斷口靠攏拼縫成一個(gè)大的開口即共同的膽管“腔”再與腸袢吻合，我們一般采用單針4-0至5-0(根據(jù)開口直徑?jīng)Q定)的Prolene血管滑線完成膽腸縫合。一般不建議常規(guī)放置支撐管，首先支撐管雖可以支撐吻合口，引流膽汁，但容易引起吻合口的異物反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸瘺、膽漏。其次凡口徑適當(dāng)、吻合可靠、下端通暢引流的膽腸吻合，其近期反流性膽管炎、遠(yuǎn)期吻合口狹窄發(fā)生率也較低，因此無需安置支撐管。只有當(dāng)吻合口徑太小(<5 mm)、膽管炎性水腫導(dǎo)致吻合條件極差或肝門位置深吻合難以操作時(shí)，安置支撐管可給患者帶來裨益。一般選擇硅膠管作支撐，根據(jù)各膽管口徑大小選擇恰當(dāng)直徑的硅膠管，經(jīng)修剪后硅膠管長度一般在2～4 cm，植入各膽管開口中并經(jīng)膽腸吻合口起支撐作用，無需每一根硅膠管都用可吸收縫線固定，這樣短期引流膽汁后，硅膠管可自行脫落，比文獻(xiàn)報(bào)道中安置T管引流更為方便。

2 Bismuth-CorletteⅡ型HC

對(duì)于II型HC通常聯(lián)合Ⅳb、Ⅴ段(當(dāng)尾葉受侵時(shí)，聯(lián)合Ⅰ段)切除[10]，聯(lián)合Ⅳb、Ⅴ和Ⅰ段切除被稱為“小范圍肝切除術(shù)”(Minor Hepatectomy)或“中央部肝切除術(shù)[2，12]”(Central Liver Resection)，也有學(xué)者根據(jù)其標(biāo)本外觀稱之為“啞鈴型肝切除術(shù)[13]”(Dumbble-Form Resection)。由于肝門膽管分叉部與肝Ⅳb、Ⅴ和Ⅰ段相鄰近，故切除這部分肝臟內(nèi)的膽管分支足以達(dá)到陰性膽管切緣水平，與半肝切除術(shù)相比保留了更多的殘余肝實(shí)質(zhì)，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[13]。行中央部肝切除術(shù)時(shí)，由于肝臟在兩到三個(gè)平面上被切除，故在各平面上均可殘留多個(gè)肝內(nèi)膽管開口(常常在4～8個(gè))[12]，各開口直徑大小不一、相隔距離遠(yuǎn)近不一，若有可能仍采取上述方法，盡量將鄰近肝管開口拼合成一較大的膽管口再行吻合，拼合時(shí)應(yīng)注意不要遺漏右后肝管，過于細(xì)小的膽管可直接予以縫閉；但當(dāng)斷面膽管開口相距較遠(yuǎn)時(shí)，預(yù)期無法整形為一個(gè)吻合口時(shí)，只能將左、右側(cè)肝管各分支分別共干整形后行膽腸吻合，最好將吻合口數(shù)量控制在2個(gè)以內(nèi)，宜先完成左側(cè)膽腸吻合，繼而在空腸袢與右側(cè)膽管對(duì)應(yīng)處重新開口，按相同方法完成右側(cè)膽腸重建。需注意的是，在切斷空腸建立Roux-en-Y袢時(shí)，應(yīng)充分游離空腸系膜下方，以保證雙膽腸吻合口之間無張力。李科浩等[14]報(bào)道了11例Bismuth II型HC患者的臨床資料，所有患者術(shù)中均行左右膽管單獨(dú)整形后分別與空腸吻合，術(shù)后發(fā)生膽漏僅3例，未發(fā)生圍術(shù)期死亡病例，其中10例患者獲得隨訪，中位生存期為29個(gè)月。由此可見，雙膽腸吻合未必會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，在適宜的病人中同樣可以達(dá)到膽汁通暢引流的效果而不影響生存期，當(dāng)然長遠(yuǎn)的療效仍需大宗病例研究來證實(shí)。

3 Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型HC

目前多主張對(duì)Ⅲ、Ⅳ型HC聯(lián)合大范圍肝切除術(shù)[4，15](Major Liver Resection，MLR)，大范圍肝切除被定義為3個(gè)及以上的肝段切除術(shù)[3，9]；Van Gulik等[16]、Ercolani等[17]和Igami等[18]的回顧性研究資料結(jié)果顯示，半肝及以上的肝切除能顯著提高RO切除率，延長患者的生存時(shí)間。另一方面，半肝以上切除的肝斷面膽管情況較為簡單，即減少了斷面膽管的數(shù)量，降低了膽道連續(xù)性重建的難度。目前針對(duì)侵犯至右肝管的Ⅲa型HC需聯(lián)合右半肝及尾狀葉切除，而侵犯至左肝管的Ⅲb型HC需聯(lián)合左半肝及尾狀葉切除[4，15]。向肝內(nèi)切除肝段肝管已是近端肝管的切離極限點(diǎn)，肝段肝管切除后的殘面近端肝管是難以用于重建的[15]。行左半肝切除時(shí)，右側(cè)膽管切緣至少達(dá)到右前和右后膽管匯合部的右側(cè)，在此平面各肝內(nèi)膽管開口相對(duì)較為集中，且肝臟斷面及膽管斷口均朝向切口方向，對(duì)右前、右后葉膽管實(shí)施共干成形并不困難，將兩相鄰的膽管壁直接縫攏再與空腸行單口膽腸吻合即可；行右半肝切除術(shù)時(shí)，左側(cè)近端膽管切緣需達(dá)到左肝膽管臍部[9]，且左肝管較右肝管長，故殘余的左半肝肝斷面上的肝管多不會(huì)超過3支，且位置較淺有利膽腸吻合的操作，故同樣行左內(nèi)、左外葉膽管共干成形后與空腸行單口膽腸吻合即可；肝斷面一般自然朝向右下方，若適當(dāng)左傾手術(shù)床并將肝切面整體向左上方牽引可便于手術(shù)操作。此外，沿左肝管縱軸酌情切開左肝管壁，可有效增大膽管斷口面積，既有利于膽腸吻合操作，又可能延緩日后吻合口狹窄的發(fā)生。

Ⅳ型HC腫瘤侵犯至二級(jí)膽管根部，通常認(rèn)為若腫瘤的病理邊際超越兩側(cè)膽管切離極限點(diǎn)，即左側(cè)腫瘤邊界超過門靜脈矢狀部(U點(diǎn))，右側(cè)腫瘤邊界超過了門靜脈右前、右后交叉部(P點(diǎn))，則無法實(shí)施根治性手術(shù)切除[15]；若一側(cè)侵犯較輕，而另一側(cè)侵犯二級(jí)膽管分支較重，則可聯(lián)合右半肝/肝右三葉切除或左半肝/肝左三葉切除，若殘肝體積不足可行中央部肝切除術(shù)[4，10，15]。肝臟右三葉切除切肝量大，殘余肝臟體積很小，是人的極量肝切除范圍，是人體所能耐受的最大失肝量，肝硬化患者的極量肝切除范圍更小。對(duì)于Bismuth-Corlett Ⅳ型HC，肝三葉切除比半肝切除具有更大腫瘤學(xué)上的益處，因?yàn)楦稳~切除可切除更長的近端膽管，增加了陰性膽管切緣的機(jī)會(huì)[19]。肝右三葉切除術(shù)最早由Wangensteen于1951年率先報(bào)告，行該手術(shù)需準(zhǔn)確評(píng)估患者的手術(shù)耐受性，為保證充足的未來殘肝體積和功能[20]，可能需要術(shù)前膽道引流(Preoperative biliary drainage，PBD)或門靜脈栓塞術(shù)(Portal vein embolization，PVE)，以盡量避免發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭及手術(shù)死亡。Bismuth-Corlett Ⅳ型HC聯(lián)合肝右三葉切除后，其左側(cè)肝管的切離點(diǎn)在門靜脈矢狀部(U點(diǎn))的左側(cè)[21]，左肝外葉斷面通常會(huì)殘余2～3個(gè)二級(jí)膽管分支，其缺點(diǎn)在于管壁較薄、管徑細(xì)，吻合未必牢靠，我們?nèi)圆扇⒍?、三?jí)膽管斷端整形成為同一開口后再行左肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

4 腹腔鏡HC根治術(shù)

國內(nèi)外均有報(bào)道描述了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療HC的可行性和安全性，但該微創(chuàng)技術(shù)對(duì)患者有高度的選擇性，而且由于在腹腔鏡下實(shí)施肝門腫瘤及肝葉切除和復(fù)雜的膽腸重建具有極大難度和挑戰(zhàn)性[22]，所以目前尚未被普遍接受為HC開放手術(shù)的替代方法[23～25]。Lin等[26]報(bào)道了4例接受完全腹腔鏡HC根治術(shù)患者的臨床資料，其中3例聯(lián)合腹腔鏡下右半肝聯(lián)合尾狀葉切除，1例行腹腔鏡下左半肝切除聯(lián)合尾狀葉切除，4例患者均實(shí)現(xiàn)了RO切除，且術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。Lee等[27]于2015年報(bào)道了5例腹腔鏡下HC根治術(shù)，2例行腹腔鏡下單純肝外膽管切除、膽道重建，3例聯(lián)合半肝及尾狀葉切除，平均手術(shù)時(shí)間約610分鐘，平均手術(shù)出血量610 ml，無中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡HC根治性手術(shù)主要兩個(gè)難點(diǎn)步驟在于腹腔鏡下實(shí)施肝臟切除和膽腸吻合術(shù)[27]。完全腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的開展時(shí)間較早，但既往多局限于治療膽總管囊性擴(kuò)張癥、膽道損傷、膽石癥或用于膽道惡性腫瘤的姑息治療等。在進(jìn)行膽管離斷時(shí)若使用電鉤，可能因燒灼后瘢痕攣縮而造成吻合口狹窄，故盡量使用剪刀離斷膽管或進(jìn)行膽管修剪；膽管整形方法與前述類似，遇斷端位于匯合部時(shí)，可剪開膽管中隔或沿長軸剪開左、右肝管以擴(kuò)大吻合口直徑，遇多支膽管開口情況仍采用上述盆式整形方法，建立的共同膽管口徑越大越有利于吻合。建立空腸Roux-en-Y結(jié)構(gòu)時(shí)，首先在橫結(jié)腸系膜根部確認(rèn)Treitz韌帶，于Treitz韌帶下方15～20 cm處以切割吻合器橫斷空腸，遠(yuǎn)端膽汁引流腸袢經(jīng)結(jié)腸后上提至肝門區(qū)以備吻合，繼續(xù)以吻合器完成近端空腸袢與遠(yuǎn)端膽汁引流腸袢間的側(cè)側(cè)吻合，結(jié)束后需注意觀察膽汁引流腸袢的血運(yùn)情況，避免因膽腸吻合處的輸入袢空腸血供差而發(fā)生吻合口愈合不良。雖然可以采用吻合器完成膽腸吻合，但遠(yuǎn)期吻合口狹窄率較高，故仍以手工縫合為主。行腹腔鏡下膽腸吻合時(shí)，一般由腸管進(jìn)針向膽道縫合較為方便，且主要以單層連續(xù)縫合為主，為保證后壁吻合的空間，一般先從左至右完成后壁外翻縫合，行前壁外翻縫合可由右向左進(jìn)行，直至肝門左側(cè)與線位尾打結(jié)。吻合時(shí)針距及緣距注意保持在2～3 mm，太大可能造成術(shù)后膽漏，過小可能導(dǎo)致膽管組織壞死或吻合口狹窄，結(jié)束時(shí)可置放一塊紗布在吻合口下方，看有無黃色膽汁染色紗布以判斷有無膽漏，若有必要可再間斷縫合一針加強(qiáng)。

5 其他

膽腸縫合技術(shù)本身直接影響著手術(shù)效果，其縫合細(xì)節(jié)如縫合方式、縫線選擇、縫合層數(shù)、黏膜層的對(duì)合情況、吻合組織的健康程度都很重要[28]。膽腸的縫合方式眾多，既往以單純間斷縫合多見，其缺點(diǎn)有后壁縫合時(shí)線結(jié)不容易打在管腔外，肝門位置較深時(shí)不容易操作，吻合時(shí)間較長，張力不均勻易切割，因此發(fā)生術(shù)后吻合口漏、吻合口組織瘢痕攣縮、繼發(fā)性吻合口結(jié)石的概率較高。且以往使用絲線較多，非可吸收縫線異物反應(yīng)較重，于線結(jié)處易繼發(fā)結(jié)石，會(huì)損傷膽管黏膜導(dǎo)致炎癥、瘢痕形成。連續(xù)縫合減少打結(jié)次數(shù)，操作更為流暢，較為方便省時(shí)，對(duì)于肝門位置深導(dǎo)致操作困難的情況，也具有一定優(yōu)勢(shì)；其優(yōu)點(diǎn)還有管腔內(nèi)不留線結(jié)，異物反應(yīng)較少；縫合過程中可以自由調(diào)節(jié)縫線的松緊度保證吻合口膽管均勻受力，避免撕裂膽管組織，且收緊后抗?jié)B漏性好，避免術(shù)后早期發(fā)生膽漏；同樣可以保證黏膜對(duì)黏膜的精確對(duì)合。文獻(xiàn)中關(guān)于后壁連續(xù)而前壁間斷的縫合技術(shù)報(bào)道較多，但關(guān)于單針完成膽腸前后壁連續(xù)縫合的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

我院董科教授率先采用新型的“單針式連續(xù)膽腸吻合法”于數(shù)例肝門膽管癌患者的根治術(shù)中行膽道重建，吻合過程均在頭戴式手術(shù)放大鏡下進(jìn)行，放大倍數(shù)2～3倍。該吻合方法采用單針4-0至5-0 (根據(jù)吻合口直徑選擇)的Prolene血管滑線行單層黏膜對(duì)黏膜的膽腸吻合，僅在縫合終點(diǎn)有一次打結(jié)操作，吻合速度明顯加快。且Prolene縫線是單股雙針的不可吸收縫線，較為光滑、與組織摩擦力小、縫線穿過組織流暢，無組織切割或磨損、柔韌性強(qiáng)、松緊度易控制，不易被酶類降解、持久耐用、張力穩(wěn)定、組織反應(yīng)較少[29]，是比較理想的縫線。

“單針式連續(xù)膽腸吻合法”具體操作步驟是，完成膽管殘端整形后，首先于膽管殘端兩側(cè)(3點(diǎn)、9點(diǎn)位置)各縫合1針可吸收線作為牽引線，線結(jié)在外，吻合完成后再剪斷；根據(jù)膽管殘端口徑于空腸引流袢對(duì)系膜緣開一個(gè)大小一致或稍小的橢圓形口(距空腸遠(yuǎn)端殘端約5 cm)，與膽管對(duì)齊；Prolene滑線為單股雙頭針，將其中一根針夾持留在左側(cè)備用，另一根針從左側(cè)牽引線處(3點(diǎn)位置)由膽管腔外向腔內(nèi)穿入，再由空腸黏膜層向漿肌層穿出，以肝門橫溝左側(cè)為起點(diǎn)，從左至右完成后壁的單層連續(xù)外翻縫合直至過右側(cè)牽引線(9點(diǎn)位置)，此過程中一般隨縫隨拉緊縫線，且保持針距約2 mm，邊距約2 mm，如遇肝門位置較深時(shí)，可先不收緊縫線，使空腸與膽管之間保持一定距離，于后壁縫合結(jié)束時(shí)再緩慢均勻拉近膽管與空腸，收緊縫線并保持張力適度；隨后再用Prolene雙針線的另一根針，同樣從左至右連續(xù)外翻縫合前壁，過程中隨縫隨收緊，直至于右側(cè)牽引線處(9點(diǎn)位置)與右側(cè)縫線會(huì)師，讓助手以生理鹽水濕潤主刀的右手食拇指，再打結(jié)完成整個(gè)重建。在我院接受該膽道重建術(shù)式的患者中，術(shù)后膽漏、反流性膽管炎、吻合口出血等膽道并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，我院董科教授遂將該術(shù)式逐步廣泛應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)或良性膽道疾病切除術(shù)中，收效確切?！皢吾樖竭B續(xù)膽腸吻合法”簡化了膽腸吻合過程的手術(shù)操作，更為簡便、省時(shí)，且效果良好，已有相關(guān)研究數(shù)據(jù)證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值[30～33]，值得在臨床上推廣、應(yīng)用。

綜上所述，膽腸吻合是HC根治性手術(shù)的“收官技術(shù)”，HC術(shù)式多樣給膽腸吻合帶來了極大困難，如果吻合質(zhì)量差將給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至于更嚴(yán)重的后果。所以對(duì)于每個(gè)外科醫(yī)生而言，應(yīng)靈活應(yīng)對(duì)術(shù)中不同情況并完成高難度、高質(zhì)量的膽道重建，始終秉承精益求精的精神去完成每一步操作。