銀屑病社區(qū)護理的研究進展

2020-12-25 19:15:47李曉華高凡舒

實用醫(yī)院臨床雜志 2020年1期

李曉華，高凡舒

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041)

銀屑病是一種常見的以鱗屑性紅斑、丘疹為特征的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，具有難治愈性以及易反復(fù)性。銀屑病病情容易受到患者生活習(xí)慣、心理狀況的影響而加重或復(fù)發(fā)。社區(qū)護理是向個人、家庭以及人群提供集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的系統(tǒng)化整體護理，它是醫(yī)院護理的延續(xù)，能有效提高病人疾病自我管理能力，從而改善其生活質(zhì)量。研究銀屑病的社區(qū)護理，能促進銀屑病患者的康復(fù)，減少復(fù)發(fā)。

1 社區(qū)護理的概念及內(nèi)涵

社區(qū)護理亦稱社區(qū)保健護理或社區(qū)衛(wèi)生護理。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中社區(qū)護理是重要組成部分，同樣也是護理學(xué)科的重要組成分支。社區(qū)護理是向個人、家庭以及人群提供集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的系統(tǒng)化整體護理[1]。社區(qū)護理起源于公共衛(wèi)生護理，它是醫(yī)院護理的延續(xù)，社區(qū)護理不僅為患者個體提供服務(wù)，還為家庭、群體以及整個社區(qū)提供健康服務(wù)，使社區(qū)的全部居民組成了一個護理團體[2]。

2 社區(qū)護理的國內(nèi)外現(xiàn)狀

2.1 國外社區(qū)護理現(xiàn)狀

2.1.1政府支持力度大社區(qū)護理在國外的發(fā)展進度快與其政府的支持是分不開的，政府及有關(guān)部門不僅在社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)建過程中加大經(jīng)濟投入，并且積極完善社區(qū)服務(wù)行業(yè)的相關(guān)法律。英國政府看重社區(qū)服務(wù)行業(yè)的發(fā)展，其財政部門加大了對社區(qū)衛(wèi)生保健的經(jīng)濟支持力度，使得英國的社區(qū)服務(wù)行業(yè)得到快速發(fā)展[3]。日本的社區(qū)護理工作的開展時間同樣較早，在開展初期，日本政府就頒布了包括老人保健法、保健婦法在內(nèi)的多種社區(qū)護理相關(guān)法律，來保障社區(qū)服務(wù)行業(yè)穩(wěn)定迅速地發(fā)展[4]。

2.1.2完善的社區(qū)護理管理機制國外的社區(qū)服務(wù)制度與衛(wèi)生服務(wù)制度較為完善，有著完善的社區(qū)護理管理機制以及組織結(jié)構(gòu)。在日本和韓國，有著包括家庭護理機構(gòu)、社區(qū)護理管理機構(gòu)和養(yǎng)老院在內(nèi)的各式各樣社區(qū)護理機構(gòu)。發(fā)達國家的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立有專門的管理機構(gòu)，管理機構(gòu)會通過調(diào)查患者滿意度的方式來評判社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平。同時機構(gòu)對于從事社區(qū)護理專業(yè)的護理人員水平要求標準高，提高了行業(yè)的服務(wù)門檻，而高素質(zhì)人才的加入以及良好的服務(wù)素質(zhì)，使得國外的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)得到社會的廣泛認可。

2.1.3豐富的社區(qū)服務(wù)內(nèi)容國外的社區(qū)服務(wù)機構(gòu)結(jié)構(gòu)完善，社區(qū)服務(wù)內(nèi)容豐富。覆蓋了健康保健、家庭護理、臨終護理幾大方面，其中包括疾病護理、預(yù)防接種、精神保健、用藥指導(dǎo)、臨終關(guān)懷等多種護理種類。社區(qū)護理工作種類多樣、分工明確權(quán)責(zé)分明，加強了護理工作人員的專業(yè)性。使社區(qū)護理工作落實起來更為便捷和系統(tǒng)。

2.1.4社會認可度高國外政府及有關(guān)部門對于社區(qū)服務(wù)行業(yè)的支持和宣傳，加強了國民對于保健護理的重視程度。而國民健康素養(yǎng)水平的提高。使已經(jīng)趨近于系統(tǒng)化的社區(qū)護理體系得到了大多數(shù)居民的支持，社會對于社區(qū)護理工作的高度認可，更利于社區(qū)護理工作的開展以及社區(qū)服務(wù)行業(yè)的發(fā)展。

2.2 國內(nèi)社區(qū)護理現(xiàn)狀我國于1996年在全國相繼開設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以來，相較于國外成熟的社區(qū)護理模式，我國的社區(qū)護理行業(yè)還在起步的階段。社區(qū)組織結(jié)構(gòu)以及服務(wù)內(nèi)容尚不成熟和健全，在社區(qū)護理的實施過程中也存在各種問題。首先，政府對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的重視程度不夠，社區(qū)護理工作不能保證充足的資金，從根本上限制了社區(qū)護理工作的進展。我國各地的發(fā)展水平不同也在一定程度上限制了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的進一步發(fā)展，導(dǎo)致大城市與小城鎮(zhèn)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展水平不統(tǒng)一，甚至差距較大。其次，社區(qū)護理人員的專業(yè)水平參差不齊，多數(shù)護理人員的學(xué)歷層次偏低，素質(zhì)不高，不能滿足較高的護理要求以及服務(wù)質(zhì)量。護理人員的數(shù)量無法統(tǒng)一標準，護理人員結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。使社區(qū)護理服務(wù)工作內(nèi)容分配不均。最后，我國沒有完善的管理機制以及組織結(jié)構(gòu)，我國的社區(qū)服務(wù)機構(gòu)歸屬于社區(qū)負責(zé)，其管理規(guī)章制度的不完善，導(dǎo)致工作落實不到位，專業(yè)水平及服務(wù)水平不高，導(dǎo)致無法普及社區(qū)服務(wù)工作。

3 銀屑病社區(qū)護理實施的必要性

3.1 銀屑病患者自我管理不良全球各地的銀屑病治療指南均強調(diào)銀屑病患者自我管理的重要性，但銀屑病患者自我管理現(xiàn)狀依舊堪憂。銀屑病患者自我管理不良主要表現(xiàn)在藥物依從性低以及非藥物因素管理不良兩個方面。①在藥物依從性方面，銀屑病最佳治療方案是使用局部外用藥物進行治療。對于輕度及中度病情的銀屑病患者，僅用外用藥物治療可得到滿意的治療效果[5]，而在一份關(guān)于銀屑病局部用藥依從性的評價中顯示，患者外用藥物的治療依從性不佳，并且隨著治療時長的增加，依從性隨之降低[6]。②在非藥物因素管理方面。患者的不良生活習(xí)慣、心理負擔(dān)等問題也會加重病情或?qū)е录膊?fù)發(fā)。而病情的加重或復(fù)發(fā)會進而影響患者的心理狀況，影響患者的日常生活及工作，循環(huán)往復(fù)，使疾病預(yù)后效果差。在國內(nèi)，患者對心理問題的重視程度不夠，而文化背景的影響，我國大多患者不重視抑郁、焦慮以及恐懼等心理問題，或是發(fā)現(xiàn)問題后也難以啟齒向醫(yī)生尋求幫助。

3.2 銀屑病患者自我管理不良的原因

3.2.1醫(yī)護工作人員宣傳不夠銀屑病是一種常見且難治愈的慢性炎性反應(yīng)性皮膚疾病，需要長時間的治療，而患者出院后需要注意改變不良的生活習(xí)慣以及積極疏導(dǎo)可能產(chǎn)生的心理問題。但大多數(shù)醫(yī)護人員對銀屑病相關(guān)知識的宣教重視程度不夠，在住院期間未對銀屑病患者進行充分的健康宣教，患者出院后也無處接受后續(xù)疾病護理知識的指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?，因為不清楚導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的因素，所以未改變不良的生活習(xí)慣，也不會進行科學(xué)的心理疏導(dǎo)，導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)。

3.2.2患者缺乏疾病認知患者因為本身學(xué)歷層次較低或年齡較大等原因，對疾病本身的認知缺乏，認為銀屑病只是單純的皮膚問題，缺乏對自身身體狀況的了解、對心理問題的疏導(dǎo)以及進行自我管理的信念和動力[7]。目前欠缺的治療現(xiàn)狀和不完善的醫(yī)療管理體系無法滿足銀屑病患者對于銀屑病疾病治療的認識需求，使得患者出院后對疾病的自我管理程度不高。

3.2.3藥物不良反應(yīng)或使用不當銀屑病患者的外用治療藥物，多為激素類藥物，長期使用激素類藥物可能導(dǎo)致皮膚感染、毛細血管擴張等不良反應(yīng)，患者因擔(dān)憂此類情況的發(fā)生，而自行減量或停藥。在治療用藥中，銀屑病的用藥品種繁多且程序復(fù)雜，需要多種不同的外用藥聯(lián)合使用。因為治療方案復(fù)雜，所以患者不易執(zhí)行醫(yī)囑。而用藥不合理會影響藥物的治療效果以及引起藥物不良反應(yīng)[8]。上述情況都會在一定程度上影響患者的用藥依從性，不利于患者出院后的自我管理。

3.3 社區(qū)護理對銀屑病患者的重要性

3.3.1社區(qū)護理有助于改善銀屑病患者的服藥依從性銀屑病患者在住院期間度過疾病急性期后，出院后通常需要繼續(xù)使用外用藥物治療，可能需要使用多種外用藥物，藥物的治療方式不同等原因使患者對于藥物的認知程度不高。通過完善的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)，對患者進行定期隨訪和用藥知識宣教，提高患者對銀屑病的疾病認知，注重外用藥物的治療效果，從而提高銀屑病患者的服藥依從性。通過定期的電話隨訪或家庭訪問有助于改變，隨著患者治療時長增加，患者用藥依從性變差的這類情況。

3.3.2社區(qū)護理有助于提高銀屑病患者自我管理能力國內(nèi)銀屑病患者缺乏長期的，規(guī)范的全程管理，對于患者的治療集中在疾病的急性發(fā)作期。而出院后患者幾乎得不到疾病相關(guān)知識的護理指導(dǎo)。張之慧等[9]通過探究社區(qū)護理干預(yù)對銀屑病患者自我管理的影響的探究中，得出結(jié)論，通過社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)定期的健康宣教，專業(yè)護理人員對于疾病康復(fù)以及正確進行心理疏導(dǎo)的指導(dǎo)，對提高患者自我管理能力有巨大幫助，可以促進患者對疾病相關(guān)知識的了解，根據(jù)疾病的特征，針對性地改善自身的情況，盡量避免疾病復(fù)發(fā)。

3.3.3社區(qū)護理有助于改善銀屑病患者生活質(zhì)量

銀屑病患者在急性期治療過后，病情基本會得到一定的控制。但疾病病情容易反復(fù)，根據(jù)目前的治療手段很難根治銀屑病，反復(fù)的病情以及復(fù)雜的臨床癥狀嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)研究[10]顯示，社區(qū)護理能夠有效干預(yù)患者出院后的用藥護理以及提高慢性病患者的生活品質(zhì)。通過社區(qū)護理對患者進行疾病相關(guān)知識的指導(dǎo)以及長期陪伴患者進行良好的自我管理和心理疏導(dǎo)，盡力降低疾病的復(fù)發(fā)率。使患者不會因為疾病的復(fù)發(fā)，而影響睡眠、飲食及社交等生活質(zhì)量。

4 銀屑病社區(qū)護理干預(yù)內(nèi)容及效果

4.1 認知行為干預(yù)薛琳等[11]在認知行為干預(yù)對尋常型銀屑病治療效果影響的研究中，對銀屑病癥患者實施認知行為干預(yù)，使患者全面了解疾病的相關(guān)知識，改正了錯誤的生活行為習(xí)慣，提高了疾病護理質(zhì)量和治療的效果。研究結(jié)果顯示，采用認知行為干預(yù)后患者的預(yù)后效果理想，有效提高患者的自我管理水平，對疾病的治療起到積極的影響，值得廣泛應(yīng)用。在患者出院后，通過社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)干預(yù)患者的自我管理，加強對患者的健康教育，運用多重干預(yù)形式向患者及患者家屬講解銀屑病的發(fā)病機制、風(fēng)險因素等知識；針對記憶力不佳的老年患者，積極向其家屬進行宣教并且定期隨訪，能使患者更全面的了解疾病知識，糾正錯誤的疾病認知，提高疾病的預(yù)后效果。通過社區(qū)護理工作人員對患者飲食以及生活習(xí)慣上的指導(dǎo)，使患者學(xué)會合理科學(xué)安排飲食。在氣候變化時注意保暖，預(yù)防感冒，扁桃體炎等上呼吸道各種感染，有效提高患者的自我管理能力。

4.2 用藥干預(yù)周潔等[12]在對79例銀屑病患者實施認知、心理與行為干預(yù)的探究中，通過指導(dǎo)患者改正不好的生活習(xí)慣以及不正確的從醫(yī)行為，來控制患者的疾病發(fā)展。在研究結(jié)果中，有71例患者的從醫(yī)行為達到良好，增加了37.97%，有效的改善了患者的治療依從性，促進了臨床治愈率的提高。社區(qū)護理工作人員通過電話訪問，家庭隨訪，定期舉辦健康知識宣教的手段，指導(dǎo)患者嚴格遵醫(yī)囑用藥。使患者做到不隨意停藥，不擅自加大藥物劑量或者選擇毒性較強的內(nèi)服和外用藥。指導(dǎo)患者不隨意使用偏方等無科學(xué)依據(jù)的藥方。監(jiān)督患者定期查血常規(guī)。引導(dǎo)患者正確選擇用藥，去正規(guī)醫(yī)院尋求醫(yī)生幫助。鼓勵患者進行合適的體育鍛煉，提高身體對氣候的適應(yīng)能力，對疾病病情的穩(wěn)定提高幫助。

4.3 心理干預(yù)銀屑病對患者的外表造成損害，影響患者的外在形象，對患者的心理造成傷害。而觀感不良的皮膚損傷，使家屬以及身邊的人擔(dān)憂疾病是否有傳染性，故而漸漸疏遠患者，甚至產(chǎn)生厭惡感，患者因此易產(chǎn)生心理問題。銀屑病病程長，且不能在短期內(nèi)治愈，患者經(jīng)過持續(xù)長期的治療，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨等情緒。社區(qū)護理工作人員在后續(xù)的隨訪過程中，注意患者的情緒變化，向患者詳細講解疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)患者如何及時化解不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時也要對患者家屬進行心理疏導(dǎo)，消除對患者的歧視。教導(dǎo)家屬尊重患者，并提供舒適的家庭氛圍。在社會活動方面，護理工作人員應(yīng)鼓勵患者積極參與集體活動，多與人交往。

5 屑病患者社區(qū)護理存在的問題及措施

5.1 缺乏專業(yè)護理人員的培訓(xùn)社區(qū)的護理工作人員整體學(xué)歷層次偏低，專業(yè)水平不高，對銀屑病疾病相關(guān)知識的認知程度不夠，不了解疾病病因以及影響疾病預(yù)后的相關(guān)因素，在對患者進行護理行為時不能進行適當?shù)闹R指導(dǎo)，護理質(zhì)量難以得到保證，并且缺乏專業(yè)的醫(yī)療技能訓(xùn)練場所以及能夠提供疾病延續(xù)性護理的專業(yè)人士?？梢猿闪ｉT的技能培訓(xùn)機構(gòu)對社區(qū)的護理工作人員進行相關(guān)疾病知識的培訓(xùn)，由專業(yè)人員制定患者出院后延續(xù)性護理計劃，嚴格落實以取得滿意結(jié)果。

5.2 社區(qū)護理對患者家庭干預(yù)缺失目前社區(qū)護理對于銀屑病患者的管理體系尚未健全，更缺乏對于患者家庭教育的干預(yù)。事實上，對于銀屑病患者，家庭照顧者的重要性不可忽略。秦玉霞等[13]通過延續(xù)護理調(diào)查慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量結(jié)果表明，有家庭支持和家人理解的病人治療依從性好，并且自我護理能力也得到增強，減輕了家庭照顧人員的負擔(dān)。故在護理工作中，社區(qū)護理工作人員應(yīng)努力調(diào)動家庭成員的積極性，給予患者心理安慰和感情支持。

5.3 缺乏社會支持對于銀屑病的延續(xù)性護理，國內(nèi)少有醫(yī)院將已出院處于疾病穩(wěn)定期的患者資料轉(zhuǎn)交由社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)的隨訪工作。而人民對于此類疾病的認知程度不足，以至于會對病人的容貌產(chǎn)生議論甚至歧視，嚴重影響患者的心理狀況，使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，從而影響患者的治療依從性和治療效果。因此，對于銀屑病患者的治療，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系，使專業(yè)護理人員能對患者進行相關(guān)治療和健康知識的普及，便于增強患者自我管理能力。