馬銘涓

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

HELLP 綜合征（hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome),以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及母兒生命[1]?？赡嫘阅X后部白質(zhì)病變綜合征（reversible posteriorl eukoencephalopathy syndrome，RPLS）的概念最早于1996年由Judy Hinchey 提出，癥狀包括頭痛、精神行為異常、癲癇、皮質(zhì)盲或其他視覺改變、小腦性共濟(jì)失調(diào)等[2]。2000 年Casey 等提出新的命名，即可逆性后部腦病綜合征[3]。是一系列臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的總稱。本院收治1 例妊娠合并HELLP 致RPLS 患者，本文將護(hù)理體會(huì)進(jìn)行了總結(jié)。

1 臨床資料

患者女，36 歲，G3P2L1A0 停經(jīng)31 周，發(fā)現(xiàn)血壓升高3+月，死胎2+h 于2019 年9 月12 日收入院，7+h 前無明顯誘因不規(guī)律下腹痛，3+h 前出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，聽診胎心未及，行超聲檢查提示死胎，不排除胎盤早剝，遂轉(zhuǎn)入本院，入院時(shí)惡心、嘔吐、劇烈頭痛、神志模糊，既往有妊娠期高血壓病史，2006 年剖宮產(chǎn)史，2013 年因“死胎、胎盤早剝”行剖宮取胎術(shù)查體：體溫36℃，P：78 次/min，R：19 次/min，BP194/140mmHg，雙下肢及顏面水腫3+。產(chǎn)科檢查：子宮強(qiáng)直性宮縮。床邊超聲提示：晚期妊娠單死胎、胎盤增厚、羊水偏少、腹腔積液。肝功： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶81.0U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 111.0 U/L, 白蛋白26.0G/L,血細(xì)胞分析： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.89 ×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.823 ,血紅蛋白113.0 g/L,血小板計(jì)數(shù) 94×109/L。凝血常規(guī)：PT：13.3s,血漿纖維蛋白原測定0.76 g/L,APTT：35.00s,血漿D 二聚體測定 59.22mg/L。B 型鈉尿肽：153.0pg/ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后2d 病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回產(chǎn)科。術(shù)后 4 d 夜間煩躁，譫妄、出現(xiàn)幻覺，給予靜推地西泮注射液、丙泊酚泵入。顱腦MRI：胼胝體壓部、雙側(cè)額頂枕葉見多發(fā)斑片狀異常信號(hào)，診斷為可逆性腦白質(zhì)后部綜合征。治療上積極降壓、減輕腦水腫、改善微循環(huán)等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

安置單間病房，保持病房安靜，光線宜暗，絕對(duì)臥床休息，加床檔預(yù)防墜床，孕婦臥床期間應(yīng)左側(cè)臥位，促進(jìn)回心血量增加，同時(shí)可減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，從而改善胎盤的供血功能，有利于胎兒生長發(fā)育。

2.2 病情觀察

嚴(yán)密檢測患者的生命體征，密切監(jiān)測血壓動(dòng)態(tài)變化，積極控制血壓，降低患者顱內(nèi)壓，首選靜脈降壓藥物微量泵入并予相關(guān)藥物健康宣教，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用藥劑量，但在第1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%，否則過快降壓將導(dǎo)致腦灌注不足而加重腦損傷[4-6]。用藥過程中需加強(qiáng)巡視, 嚴(yán)密觀察血壓變化及時(shí)通知醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整用藥劑量。然而血壓升高并非RPLS 的必要條件[7]。同時(shí)觀察患者精神狀態(tài)。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 HEllP 綜合征護(hù)理

積極對(duì)癥治療，監(jiān)測血小板、LDH、肝功能、HGB 的變化。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、輸注血小板，靜脈穿刺時(shí)密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚情況，有無出血傾向，盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，做到一針見血，穿刺完畢后按壓5-10min，避免出血傾向和繼發(fā)感染，做好口腔黏膜的護(hù)理，觀察有無口腔黏膜出血，注意排便情況，囑病人勿用力排便。盡早終止妊娠。

2.3.2 頭痛護(hù)理

因頭痛是RPLS 最常見的并發(fā)癥，與顱內(nèi)壓增高和高血壓密切相關(guān)，首先評(píng)估頭疼的部位、性質(zhì)、規(guī)律和持續(xù)時(shí)間。鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，采用數(shù)字評(píng)分法對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分。針對(duì)顱內(nèi)壓升高急性發(fā)作期給予抬高床頭30°，既能達(dá)到降低顱壓的效果，又能保證良好的灌注壓，利于顱內(nèi)靜脈回流，保證腦組織的供氧。同時(shí)積極對(duì)癥治療，遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇快速靜滴。如經(jīng)積極處理頭痛仍不減輕應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)一步檢查，防止顱內(nèi)出血的發(fā)生和對(duì)腦白質(zhì)的損傷[8]。

2.3.3 癲癇的護(hù)理

因癲癇發(fā)作常伴有意識(shí)障礙，立即將病人頭低側(cè)臥或平臥頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)和衣扣，及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。用壓舌板從臼齒處置入口腔，應(yīng)用舌鉗牽拉舌頭，以防止舌咬傷、舌后墜引起窒息。備好床旁吸引器，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生氣管插管或使用口咽通氣道、鼻咽通氣道，持續(xù)面罩氧氣吸入（4-6L/min）、心電監(jiān)護(hù)，密切檢測生命體征、神志、呼吸頻率、節(jié)律、深度變化。進(jìn)行血液生化、動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測。使用鎮(zhèn)靜藥物、抗癲癇藥物，并觀察藥物不良反應(yīng)。

2.3.4 視覺障礙的護(hù)理

因RPLS 累及的區(qū)域?yàn)閷?duì)稱雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)所以會(huì)導(dǎo)致視覺障礙，應(yīng)及時(shí)消除患者緊張情緒，做好心理疏導(dǎo)，告知患者積極配合治療，做好眼部的相關(guān)護(hù)理，多數(shù)患者都可以恢復(fù)，使視力盡快恢復(fù)[9]。

2.3.5 精神神志異常的護(hù)理

早期多有頭痛并出現(xiàn)精神狀態(tài)改變和行為異常，如注意力障礙、嗜睡或昏睡、煩躁等，一般保持對(duì)刺激的反應(yīng)。當(dāng)患者發(fā)生精神異常時(shí)，應(yīng)設(shè)專人24h 護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測并記錄精神異常的程度、持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)使用保護(hù)用具，預(yù)防壓瘡、肺部感染。應(yīng)用地西泮、丙泊酚治療。

2.4 產(chǎn)科護(hù)理

2.4.1 產(chǎn)前護(hù)理

對(duì)于未分娩的孕婦，應(yīng)給予低流量氧氣吸入（2-4L/min），密切檢測胎心、胎動(dòng)及宮縮及陰道流血的情況。每一小時(shí)聽胎心一次，必要時(shí)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，如胎心≤110 次/min 或≥160 次/min，應(yīng)立即通知醫(yī)生做出相應(yīng)處理，終止妊娠，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.4.2 產(chǎn)后護(hù)理

術(shù)后給予平臥位或者頭低位6-8h，觀察宮縮、陰道流血情況，各種管路是否通暢，如有腹腔引流，妥善固定，應(yīng)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。腹部應(yīng)用腹帶刀口沙袋加壓24h，可以促進(jìn)子宮收縮同時(shí)減輕刀口張力。應(yīng)用縮宮素治療，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。進(jìn)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓。

2.5 飲食護(hù)理

術(shù)后先給予清淡宜消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸給予高蛋白、高鈣、低鈉飲食，嚴(yán)格控制鹽的攝入，適當(dāng)攝入魚類、禽類、大豆類可以控制血壓，同時(shí)搭配水果和蔬菜，保持大便通暢，避免便秘引起顱內(nèi)壓升高引起頭疼加重。

2.6 健康宣教

首先建立相互信任的護(hù)患溝通關(guān)系，有目的地與患者溝通，明確患者目前所處的心理狀態(tài)，滿足患者合理要求，詳細(xì)講解該疾病的預(yù)后情況，消除患者緊張、恐懼情緒。術(shù)后保證充足的休息與睡眠，應(yīng)給予心理支持，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)接受治療，同時(shí)做好家屬心理疏導(dǎo)及健康教育，建立安全活動(dòng)模式加強(qiáng)安全防護(hù)。出院時(shí)告知患者繼續(xù)服用降壓藥、動(dòng)態(tài)檢測血壓、定期復(fù)查，同時(shí)注意下次妊娠注意加強(qiáng)孕期檢查和圍產(chǎn)期保健的重要性，以便早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理[10]。

3 討論

護(hù)理工作是醫(yī)療體系中不可忽視的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理工作質(zhì)量對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦的救治及預(yù)后有著舉足輕重的影響。這例患者給我們積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)以后護(hù)理妊娠HELLP合并可逆性后部腦病綜合征的孕產(chǎn)婦有著重要的臨床指導(dǎo)意義。尤其做好子癇前期、癲癇、血小板減少病人的?？谱o(hù)理，在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式下實(shí)施護(hù)理查房，能夠在分析評(píng)估患者病情病癥的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)巡查，有助于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的防控[11，12]。每日2 次由護(hù)士長帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士查房，制定?？谱o(hù)理方案，根據(jù)每日的病情變化，提出主要的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)護(hù)理措施，為病人提供全程、全面、連續(xù)化整體護(hù)理模式，以促進(jìn)疾病的早日康復(fù)[13，14]。